TJRN - 0812769-38.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0812769-38.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo FRANCISCO MADISON GOMES Advogado(s): GUSTAVO ADOLFO MAIA DANTAS CALDAS EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ESSENCIAL.

ABUSIVIDADE.

ROL DA ANS TAXATIVO COM POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO, SEGUNDO O STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura do procedimento de hemodiafiltração online (HDF-OL) para paciente portador de insuficiência renal crônica.

A negativa de cobertura baseou-se na ausência de previsão contratual e no rol de procedimentos da ANS.

II.

Questão em discussão 2.

Consiste em definir se a negativa de cobertura do procedimento prescrito ao beneficiário configura prática abusiva.

III.

Razões de decidir 3.

O entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativo, porém mitigado, não podendo ser utilizado como fundamento exclusivo para a negativa de cobertura de tratamentos necessários. 4.

A recusa da operadora, sem a indicação de tratamento substitutivo de eficácia equivalente, afronta o direito fundamental à saúde e caracteriza abusividade. 5.

A interferência indevida da operadora na prescrição médica configura violação aos direitos do consumidor, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “1.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter taxativo, porém, podendo ser mitigado, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário quando não houver alternativa terapêutica eficaz indicada pela operadora. 2.

A operadora de plano de saúde não pode interferir na prescrição médica para negar tratamento essencial à saúde do beneficiário.” _________ Dispositivos relevantes citados: arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor e 1.026 § 2º do CPC.

Jurisprudência relevante citada: STF: Tema 123.

STJ: AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.

TJRN: Apelação Cível, 0802489-84.2022.8.20.5300, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amílcar Maia, Terceira Câmara Cível, julgado em 29/07/2023, publicado em 31/07/2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso.

RELATÓRIO Agravo de instrumento n° 0812769-38.2024.8.20.0000 interposto pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão (Id. 129202529 dos autos originários) do Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN nos autos da ação nº 0856479-43.2024.8.20.5001, proposta por Francisco Madison Gomes, que assim dispôs: “Isto posto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar à ré que, no prazo de 48 horas, autorize/custeie, de imediato, o procedimento de “hemodiafiltração online (HDF- OL)”, na forma prescrita ao autor, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do procedimento, o que faço com arrimo no art. 139, IV, do CPC.” Em suas razões recursais (Id. 26954644), a agravante assim requereu: “

Ante ao exposto, requer-se de Vossa Excelência que receba o presente Agravo de Instrumento, porquanto atendidos todos os seus requisitos legais, para: a) Conceder, liminarmente, a suspensão dos efeitos da r.

Decisão Agravada; b) Intimar a Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao presente recurso no prazo legal; c) Ao final, seja dado PROVIMENTO ao recurso para REFORMAR a Decisão guerreada de modo a INDEFERIR a LIMINAR, no sentido de não determinar que a Agravante autorize e custeie o tratamento medicamentoso pleiteado.” Preparo recolhido.

Foi proferida decisão (Id. 26986456) recebendo o recurso sem efeito suspensivo em razão da ausência de probabilidade recursal, e da imprescindibilidade do procedimento deferido da decisão recorrida para o resguardo da saúde e vida da paciente.

Nas contrarrazões (Id. 27389119), o agravado refutou os argumentos recursais e pugnou pelo não acolhimento do Agravo.

O Ministério Público proferiu parecer (Id. 28987930) pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento.

O cerne recursal consiste na análise acerca da decisão que determinou à UNIMED NATAL o custeio imediato do procedimento de "hemodiafiltração online (HDF-OL)" ao autor, sendo questionada pela agravante a urgência e necessidade do procedimento.

Inicialmente, convém registrar que a relação material existente entre as partes em contratos privados de plano de saúde é de consumo, na esteira da Súmula 608 do STJ:“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47 do referido Diploma Consumerista, e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Compulsando os autos, observo que o caso se refere à solicitação de tratamento ambulatorial de hemodiafiltração para o autor, portador de insuficiência renal crônica, devido à falha na função renal identificada durante sua internação.

Os médicos do Hospital do Coração solicitaram à Unimed Natal a autorização para o tratamento ambulatorial com o objetivo de permitir a alta do paciente.

No entanto, a operadora negou essa solicitação (Id. 26954645) sob o argumento de ausência de previsão contratual (Id. 26954648).

Nesse cenário vislumbro presente a urgência do procedimento pela necessidade de estabilização e continuidade do tratamento de insuficiência renal crônica, com a finalidade de evitar complicações graves e irreversíveis, como a progressão do quadro e os riscos associados ao não tratamento adequado.

No caso em questão, observa-se que a recusa da operadora foi baseada na alegada ausência da terapia no Rol de Procedimentos da ANS, além do argumento de que o contrato de adesão ao plano foi firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/1998. É importante destacar que, em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado de que, apesar de as disposições da Lei nº 9.656/98 não se aplicarem aos contratos firmados antes de sua vigência e que não foram adaptados, a análise da abusividade contratual deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

VIABILIDADE.

TEMA REPETITIVO N. 952 DO STJ.

NÃO PROVIDO. 1.

Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.923.113/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)” Em razão do exposto, mesmo que não se considere a aplicação retroativa da norma atual que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei nº 9.656/1998), é nítido que a cláusula excludente do procedimento médico essencial para o tratamento de saúde do paciente configura uma prática abusiva, conforme os princípios estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Importante, ainda, esclarecer que o direito à vida e à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88), e devem se sobrepor às restrições legais e contratuais.

Nesse sentido, há o Tema 123 do STF que dispõe: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados” Dessa forma, a negativa de cobertura do procedimento prescrito ao agravado configura restrição indevida do direito à saúde, contrariando a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a abusividade da negativa de tratamentos essenciais não expressamente excluídos do contrato, especialmente quando há expressa indicação médica.

Destarte, evidencio o precedente desta Corte de Justiça em caso análogo: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE ARCAR COM OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO.

ANGIOPLASTIA COM STENT E DISPOSITIVO DE ASSISTÊNCIA VENTRICULAR ESQUERDO CHAMADO IMPELLA.

ALEGAÇÃO DE NÃO ESTAR PREVISTO NO ROL DA ANS.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA O TRATAMENTO MÉDICO.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

NECESSIDADE URGENTE DO PROCEDIMENTO.

RISCO DE MORTE.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO.

COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

INOCORRÊNCIA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, mantendo a sentença a quo, consoante o voto da Relatora.(APELAÇÃO CÍVEL, 0802489-84.2022.8.20.5300, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/07/2023, PUBLICADO em 31/07/2023).” Diante do exposto, verifica-se que a decisão agravada se encontra de acordo com a jurisprudência, garantindo a efetividade do direito à saúde e impedindo a imposição de óbices indevidas ao tratamento do agravado.

Por essas razões e em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir a decisão. (art. 1.026, § 2º do CPC) É como voto.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 7 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0812769-38.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-04-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível Agravo de Instrumento n.º 0812769-38.2024.8.20.0000 Agravante: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Agravado: FRANCISCO MADISON GOMES DECISÃO Agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da decisão (Id. 129202529 dos autos originários) do Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da ação nº 0856479-43.2024.8.20.5001, proposta por FRANCISCO MADISON GOMES, que assim dispôs: “Isto posto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar à ré que, no prazo de 48 horas, autorize/custeie, de imediato, o procedimento de “hemodiafiltração online (HDF- OL)”, na forma prescrita ao autor, sob pena de bloqueio do valor necessário para custeio do procedimento, o que faço com arrimo no art. 139, IV, do CPC.” Em suas razões recursais (Id. 26954644), a agravante assim, requereu: “

Ante ao exposto, requer-se de Vossa Excelência que receba o presente Agravo de Instrumento, porquanto atendidos todos os seus requisitos legais, para: a) Conceder, liminarmente, a suspensão dos efeitos da r.

Decisão Agravada; b) Intimar a Agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao presente recurso no prazo legal; c) Ao final, seja dado PROVIMENTO ao recurso para REFORMAR a Decisão guerreada de modo a INDEFERIR a LIMINAR, no sentido de não determinar que a Agravante autorize e custeie o tratamento medicamentoso pleiteado.” É o relatório.

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

Neste momento de cognição inicial, presente o pedido de suspensividade, vislumbro que a parte agravante não logrou êxito em demonstrar a existência dos requisitos necessários a alcançar o seu pleito.

A pretensão recursal da agravante consiste na atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, argumentando que a decisão impugnada causará grave lesão à sua economia e que há risco de irreversibilidade da medida.

Primeiramente, a recorrente alegou que o procedimento buscado pelo agravado não estaria no rol da ANS e previsto dentre as exclusões contratuais.

Todavia, entendo se trata de relação de consumo e, assim, deve ser aplicada as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 STJ), de tal forma que o contrato firmado entre as partes deve ser interpretado do modo mais favorável ao beneficiário, conforme preceitua o art. 47 de referido Diploma Legal.

Nesse cenário, restando demonstrado, através de prova documental a imprescindibilidade do procedimento deferido da decisão recorrida para o resguardo da saúde e vida da paciente (Id. 129176308 dos autos originários), revela-se abusiva a negativa do procedimento, eis restringir o direito do consumidor ao tratamento adequado à enfermidade diagnosticada, impondo-lhe desvantagem exagerada.

Bem assim, não tem o plano de saúde legitimidade para prescrever o procedimento mais indicado ao paciente, cabendo esta prerrogativa ao médico que o assiste.

Somado a isso, em consonância com o entendimento ora esposado, têm-se precedentes do STJ e desta Corte de Justiça, a saber: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO.

NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO.

ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS.

PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Na hipótese, o Tribunal de Justiça concluiu pela ausência de cerceamento do direito de defesa, consignando que "o conjunto probatório carreado nos autos era suficiente para a formação do convencimento da Magistrada sentenciante, que dispunha de elementos suficientes a formar sua convicção, sendo desnecessária a realização de prova técnica".

A pretensão de modificar o entendimento firmado, quanto ao cerceamento do direito de defesa, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO ANTECIPATÓRIO DO MÉRITO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA EM AMBIENTE HOSPITALAR, CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE.

RISCO DE DEMORA DA CIRURGIA ATESTADO.

POSTERGAÇÃO QUE PODE LEVAR A COMPLICAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS.

PRECEDENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812141-20.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2023) EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO A COBERTURA DO PROCEDIMENTO DENOMINADO ABLAÇÃO PARA RETIRADA DE LESÕES NO RIM.

PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

PREVISÃO NO ROL DA ANS DE ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO.

LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO NA FORMA INDICADA EM RAZÃO DE PECULIARIDADES DA SAÚDE DO AUTOR.

DEVER DE ATENDIMENTO.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA REQUERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807360-52.2022.8.20.0000, Dr.

Eduardo Pinheiro substituindo Desª.

Judite Nunes, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 20/10/2022).

Deste modo, não há plausibilidade nas alegações recursais que amparem o pedido de suspensividade em exame, o que torna desnecessário o exame do periculum in mora por se tratarem de requisitos concorrentes.

Portanto, entendo ausentes os requisitos para a concessão da liminar requerida pela agravante.

Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo ao recurso.

Intime-se a parte agravada, por seu advogado, para que responda ao agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC).

Publique-se.

Data da assinatura eletrônica.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora