TJRN - 0862235-04.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0862235-04.2022.8.20.5001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACÓ RECORRIDA: DAYANE NAYARA DE SOUZA SILVA MEDEIROS ADVOGADA: ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 31499340), interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 30656121): EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando à operadora de plano de saúde a autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos, com execução dentro da rede conveniada ou mediante reembolso nos limites da tabela do plano, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

II.

Questão em discussão 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde deve custear as cirurgias plásticas reparadoras indicadas ao paciente após a realização de cirurgia bariátrica; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III.

Razões de decidir 3.

A operadora do plano de saúde deve cobrir as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, conforme tese firmada pelo STJ no Tema 1069. 4.

A perícia judicial, realizada por profissional qualificado e equidistante das partes, confirmou quais dos procedimentos requeridos possuem caráter reparador, e não meramente estético. 5.

A negativa indevida de cobertura, sem justificativa técnica idônea e em desconformidade com entendimento consolidado do STJ, caracteriza dano moral indenizável, pois gera angústia e sofrimento ao beneficiário. 6.

A indenização por dano moral deve ser fixada em valor razoável e proporcional, considerando a gravidade da conduta da operadora e sua função pedagógica.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso da parte autora parcialmente provido para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

Recurso da parte ré desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora do plano de saúde deve custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente para pacientes pós-cirurgia bariátrica, nos termos do Tema 1069 do STJ. 2.

A negativa indevida de cobertura de procedimento médico necessário caracteriza dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, §§ 1º e 2º; CPC, arts. 85, § 11, 371 e 479.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1870834/SP, Tema 1069; TJRN, Apelação Cível nº 0845224-59.2022.8.20.5001; TJRN, Apelação Cível nº 0804215-83.2023.8.20.5001.

A priori, verifico que uma das matérias suscitadas no recurso extremo diz respeito à definição acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, que é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos – Tema 1365/STJ.

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ.

Ademais, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado IGOR MACEDO FACÓ, inscrito na OAB/CE sob o nº 16.470.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 2/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0862235-04.2022.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 31499340) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 2 de junho de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0862235-04.2022.8.20.5001 Polo ativo DAYANE NAYARA DE SOUZA SILVA MEDEIROS e outros Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS, IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando à operadora de plano de saúde a autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos, com execução dentro da rede conveniada ou mediante reembolso nos limites da tabela do plano, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

II.

Questão em discussão 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde deve custear as cirurgias plásticas reparadoras indicadas ao paciente após a realização de cirurgia bariátrica; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III.

Razões de decidir 3.

A operadora do plano de saúde deve cobrir as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, conforme tese firmada pelo STJ no Tema 1069. 4.

A perícia judicial, realizada por profissional qualificado e equidistante das partes, confirmou quais dos procedimentos requeridos possuem caráter reparador, e não meramente estético. 5.

A negativa indevida de cobertura, sem justificativa técnica idônea e em desconformidade com entendimento consolidado do STJ, caracteriza dano moral indenizável, pois gera angústia e sofrimento ao beneficiário. 6.

A indenização por dano moral deve ser fixada em valor razoável e proporcional, considerando a gravidade da conduta da operadora e sua função pedagógica.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso da parte autora parcialmente provido para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

Recurso da parte ré desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora do plano de saúde deve custear cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente para pacientes pós-cirurgia bariátrica, nos termos do Tema 1069 do STJ. 2.

A negativa indevida de cobertura de procedimento médico necessário caracteriza dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, §§ 1º e 2º; CPC, arts. 85, § 11, 371 e 479.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1870834/SP, Tema 1069; TJRN, Apelação Cível nº 0845224-59.2022.8.20.5001; TJRN, Apelação Cível nº 0804215-83.2023.8.20.5001.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer dos Apelos, negar provimento ao da parte ré e dar provimento parcial ao da parte autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas, respectivamente, por DAYANE NAYARA DE SOUZA SILVA MEDEIROS e pela HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. em face de sentença prolatada pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos deste processo de nº 0862235-04.2022.8.20.5001, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos: “Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, autorizar e custear a realização das cirurgias reparadoras, quais sejam, Dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental; Correção de lipodistrofia crural direita; Correção de lipodistrofia crural esquerda; Correção de lipodistrofia braquial direita; Correção de lipodistrofia braquial esquerda, devendo os procedimentos serem realizado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde.

Julgo improcedente o pedido de danos morais.

Em razão de a negativa da parte ré ter sido a causa de pedir da ação, e ter restado demonstrado que a parte autora tinha direito ao custeio da maioria dos procedimentos requeridos, condeno exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (valor das cirurgias), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86, § único, do CPC/15.” Nas razões recursais, a parte autora Apelante, DAYANE NAYARA, aduz, em síntese, que: a) “a cobertura de tratamentos sem previsão no Rol da ANS se tornou não apenas uma possibilidade, como um dever dos planos de saúde”; b) “acaso se faça necessária, para restabelecer a saúde do consumidor, intervenção cirúrgica e a utilização de próteses/órteses e seus acessórios, o acesso a tais providências deverá ser garantido pela seguradora”; c) “a prova pericial produzida foi por profissional não especialista em cirurgia plástica”; d) ao ser tolhido o seu direito de fornecimento ao tratamento receitado pelo médico que lhe assiste, evidentemente, passou por medos, angústias e sentimentos que não são cotidianos, que não podem ser interpretados como meros aborrecimentos”.

Requereu, por fim, a condenação da parte ré a fim de “autorizar o restante das cirurgias: 30212189 OU 301011 90 – Correção de Lipomatose ou Lipodistrofia de dorso com enxerto glúteo (2x), 30602262 – Plástica/reconstrução da mama com próteses a direita; 30602262 – Plástica/reconstrução da mama com próteses a esquerda; 30602246 – Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais a direita; 30602246 – Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais a esquerda” e pelos danos extrapatrimoniais sofridos.

A parte demandada Apelante, HAP VIDA, em suas razões, aduz, em síntese, que “as cirurgias em questão foram indicadas por conta da cirurgia bariátrica anteriormente realizada.

Acontece que, deve a hipótese de os autos ser tratada de maneira específica pelos julgadores.

Esse viés de insurgência deriva do caráter puramente ESTÉTICO dos procedimentos exigidos”.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para que, reformando a sentença, seja a ação julgada improcedente.

Contrarrazões não apresentadas.

Desnecessidade de intervenção do Órgão Ministerial, nos termos do art. 127 da CF/88, dos arts. 176 e 178 do CPC. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, conheço dos apelos.

Cinge-se o mérito recursal em aferir o acerto da sentença que determinou ao réu “autorizar e custear a realização das cirurgias reparadoras, quais sejam, Dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental; Correção de lipodistrofia crural direita; Correção de lipodistrofia crural esquerda; Correção de lipodistrofia braquial direita; Correção de lipodistrofia braquial esquerda, devendo os procedimentos serem realizado dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de inexistência de profissionais conveniados, por profissionais capacitados, mediante pagamento direto ou reembolso nos limites da tabela do plano de saúde”, mas julgou improcedente o pleito de indenização por dano moral.

Com efeito, a matéria posta à apreciação não incita maior debate, isso porque o STJ, ao julgar o Recurso Especial nº 1870834/SP, sob o regime dos recursos repetitivos (Tema 1069), definiu a seguinte tese jurídica: "(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador".

Resta claro, ainda, que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde, revelando-se incabível legitimar a negativa da operadora de saúde no pertinente ao tratamento pleiteado e confirmado no laudo pericial.

Ressalte-se que ficou demonstrado que os procedimentos deferidos da sentença não são de cunho estético, vez que, consoante o laudo pericial (Id 28928773), são reparadores/funcionais.

Ademais, em que pese as alegações trazidas nas razões recursais, a perícia judicial foi realizada por profissional qualificado e equidistante das partes, o qual fundamentou suas conclusões de maneira criteriosa, detalhada e técnica.

Dessa forma, apesar de a prova pericial não ser absoluta (arts. 479 e 371 do CPC), o laudo pericial goza, em princípio, de presunção de veracidade e para desconstituí-lo, a impugnação oferecida pela parte interessada deve trazer elementos técnicos capazes de demonstrar circunstâncias técnicas desqualificadoras do resultado apresentado, hipótese não verificada nos autos.

Acresça-se, também, que, com a sentença, houve homologação do laudo pericial.

Destaque-se, ainda, que, quando se manifestaram sobre o referido documento, as partes apenas lançaram impugnações genéricas, desprovidas de qualquer elemento probatório ou científico, hábil a infirmar a higidez do laudo pericial produzido, demonstrando, somente, o inconformismo com a conclusão obtida.

Dessarte, correta a conclusão, exarada na sentença, transcrita abaixo (grifos no original): “Assim, tendo em vista que a obrigatoriedade de custeio de procedimentos “pós-bariátricos” apenas incide quando tiverem caráter reparador, conforme o precedente originado no tema 1.069 do STJ, os procedimentos reparadores funcionais devem ser julgados procedentes (Dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental; Correção de lipodistrofia crural direita; Correção de lipodistrofia crural esquerda; Correção de lipodistrofia braquial direita; Correção de lipodistrofia braquial esquerda) (…)” Contudo, em relação aos danos morais, conforme entendimento desta Corte de Justiça, esses se encontram configurados, pois decorrem do próprio ato ilegal, qual seja, a negativa de assistência.

Nesse sentido: EMENTA: CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL.

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

REJEIÇÃO DA PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA, POR CERCEAMENTO DE DEFESA, SUSCITADA PELA PARTE APELANTE.

MÉRITO: PLANO DE SAÚDE.

PLEITO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA, PÓS BARIÁTRICA.

NEGATIVA DA COOPERATIVA RÉ.

ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO QUE NÃO DETÉM COBERTURA OBRIGATÓRIA.

INCIDÊNCIA DO ENTENDIMENTO ESPOSADO PELO STJ NO RESP 1870834/SP, JULGADO SOB O REGIME DOS RECURSOS REPETITIVOS (TEMA 1069).

CIRURGIA DE CUNHO REPARADOR E NÃO ESTÉTICO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO.

NÃO ACOLHIMENTO.

MONTANTE ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

PRETENSÃO DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA COM PARÂMETRO NO VALOR DA CAUSA.

DESCABIMENTO.

CONTEÚDO ECONÔMICO PLENAMENTE AFERÍVEL.

VERBA HONORÁRIA QUE DEVE TOMAR POR BASE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0845224-59.2022.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 01/02/2025, PUBLICADO em 03/02/2025) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR PÓS-BARIÁTRICA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÕES MÉDICA E PSICOLÓGICA ESPECÍFICAS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO FIRMADO NO TEMA 1069/STJ.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804215-83.2023.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/11/2024, PUBLICADO em 02/12/2024) Configurado, pois, o dano extrapatrimonial, passo a analisar o quantum indenizatório.

Embora não exista no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca da estipulação de indenização por dano moral, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, a dizer, a compensação e a inibição.

O montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Ressalte-se que o valor da indenização não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Assim, observado os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, fixo indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação extrapatrimonial, em harmonia com outros precedentes desta Corte em casos semelhantes.

Considerando a relação contratual entre as partes e o início dos efeitos da Lei 14.905/2024 (28/08/2024), os juros ficam na forma do art. 406, §§ 1º e 2º, e a correção monetária nos termos do art. 389, parágrafo único, ambos do Código Civil.

Ante o exposto, conheço dos recursos e dou parcial provimento, apenas, ao recurso da parte autora para condenar a operadora ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, nos consectários acima fixados, mantendo os demais termos da sentença.

Nego provimento ao apelo da HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Em virtude do resultado acima, determino que o ônus sucumbencial seja suportado integralmente pela HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e majoro para 15% (quinze por cento) os honorários advocatícios arbitrados pelo Juízo singular, a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC. É como voto.

Natal (RN), data de registro no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 14 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0862235-04.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 14-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de abril de 2025.