TJRN - 0801301-80.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801301-80.2022.8.20.5001 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADOS: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, LETÍCIA CAMPOS MARQUES AGRAVADO: JOSÉ ROMEIRO MARINHO ADVOGADAS: CYNTHIA RACHEL DE SOUZA GOMES PENA, KARINNA COELI DANTAS DE OLIVEIRA MARTINS DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pelo agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, §4º, do Código de Processo Civil.

A Secretaria Judiciária observe a intimação exclusiva em nome dos advogados EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, OAB/DF 24.923, e LETÍCIA CAMPOS MARQUES, OAB/DF 73.239.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E20/10

A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada, para contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 28 de fevereiro de 2025 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801301-80.2022.8.20.5001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADO: EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE RECORRIDO: JOSÉ ROMEIRO MARINHO ADVOGADAS: CYNTHIA RACHEL DE SOUZA GOMES PENA, KARINNA COELI DANTAS DE OLIVEIRA MARTINS DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 28157098), com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 27732460) restou assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ.

PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 113 DO CC.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO APALUTAMIDA.

USUÁRIO ACOMETIDO POR NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA METASTÁTICA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT).

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

DESIMPORTÂNCIA ACERCA DA NATUREZA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTE STJ – RESP 1.733.013/PR.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Alega a recorrente violação aos arts. 1º, §1º, 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998; ao art. 4º, III e VII, da Lei nº 9.961/2000; e aos arts. 188, 421 e 422 do Código Civil (CC), além de apontar divergência jurisprudencial sobre a matéria.

Contrarrazões apresentadas (Id. 29058429). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

Isso porque, no pertinente à apontada afronta aos arts. 1º, §1º, e 12 da Lei nº 9.656/1998; ao art. 4º, III e VII, da Lei nº 9.961/2000; e aos arts. 421 e 422 do CC, verifico haver flagrante ausência de prequestionamento, já que as alegadas infringências ao texto legal sequer foram apreciadas no acórdão recorrido, nem este Tribunal de Justiça foi instado a fazê-lo por via de embargos declaratórios.

Portanto, incidem, por analogia, as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada" e "O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento".

Nesse sentido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

RENÚNCIA.

PATRONO.

NULIDADE.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

IMPUGNAÇÃO ACOLHIDA EM PARTE.

FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A simples indicação de dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 2.

Prevalece no STJ o entendimento de que "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/2015), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, para que se possibilite ao órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp n. 1.639.314/MG, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe 10/4/2017), o que não ocorreu. 3.

A Corte de origem constatou que os cálculos do exequente excederam a obrigação reconhecida no título judicial, reduzindo o valor da execução.

Havendo êxito na impugnação ao cumprimento de sentença, devem ser fixados honorários advocatícios em favor do patrono da executada. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.113.820/GO, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) (Grifos acrescidos) No que diz respeito à violação ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, embora a recorrente afirme se tratar de medicamento não incluído no rol da ANS, verifico, no entanto, que o acórdão recorrido (Id. 27732460) assentou: [...] A controvérsia cinge-se em aferir se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde GEAP a fornecer o medicamento APALUTAMIDA, assim como a indenizar o autor ante a sua negativa, deve ser reformada.

De início, para análise do caso, mister registrar que o autor, JOSE ROMEIRO MARINHO, buscara o seu direito com fundamento na relação de contrato firmado com a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, que é plano de saúde administrado por entidade de autogestão, de modo que não existe relação de consumo a autorizar a aplicação das normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observando a tese gerada com a referida súmula, colaciono os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NATUREZA ABUSIVA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.' Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

DESCUMPRIMENTO.

DANOS MORAIS.

SÚMULA 83/STJ. 2.

QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes.

Precedentes.

Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. 2.

A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018) Vale destacar, assim, que a demanda deve ser observada à luz das regras do Código Civil, dentre as quais estabelece no seu artigo 113 que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme o princípio da boa-fé objetiva, o qual estabelece um padrão ético para a conduta das partes nas relações obrigacionais.

Feita tal consideração, passo a analisar a pretensão recursal.

Quanto ao primeiro ponto, cabe destacar que, embora as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS sejam parâmetros importantes para a padronização da cobertura dos planos de saúde, a sua aplicação não pode prevalecer sobre a indicação médica específica do profissional que acompanha o paciente.

No caso dos autos, a necessidade da utilização do medicamento APALUTAMIDA foi expressamente indicada pelo médico assistente do autor, que detém o melhor conhecimento sobre o quadro clínico do paciente e as intervenções necessárias.

O relatório médico de Id. 26671506, assinado pelo oncologista Wendel Ferreira Costa (CRM/RN 6476), certifica que o apelado, com 80 anos no ajuizamento da ação, é portador de câncer de próstata metastático, necessitando de tratamento com o medicamento "Apalutamida", em conjunto com o bloqueio hormonal "Degarelix", devido ao risco cardiovascular associado.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado no sentido de que, em casos de negativa de cobertura, deve prevalecer a prescrição do médico assistente, especialmente quando se trata de procedimento essencial à saúde e à qualidade de vida do paciente.

Dessa forma, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na DUT, sem a devida consideração da avaliação médica, não pode ser mantida.

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Como observado, entre as condicionantes fixadas no julgamento supracitado estão as situações de não haver substituto terapêutico para o tratamento indicado, bem como que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Deste modo, sendo ressalvados tais requisitos, neste caso, torna-se obrigatória a cobertura pelos planos de saúde do tratamento solicitado pelo médico assistente.

Acresça-se, ainda, que anteriormente ao entendimento da Segunda Seção acima relatado, o STJ já possuía posicionamento firmado de que a natureza exemplificativa ou taxativa do rol na ANS não é relevante ao exame da obrigação de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO.

RADIOTERAPIA.

PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2.

No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.072.459/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.) Não tendo indicado, comprovadamente, a existência de outro medicamento semelhante com a mesma efetividade, eficiência e segurança, o plano de saúde não pode decidir qual o tratamento, previsto no rol de procedimentos da ANS que poderá ser utilizado no tratamento do paciente, assim a sua negativa põe em risco a saúde e a vida do enfermo. À vista disso, constato que o acórdão vergastado está em consonância com a jurisprudência firmada pelo STJ, no sentido de que é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento do câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.

A propósito: AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE RETO ALTO.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.

Precedentes. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.) (Grifos acrescidos) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

CÂNCER.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

PRECEDENTES.

DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS.

REEXAME DE PROVAS.

DESCABIMENTO.

SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg.

Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4.

No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária.

Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1.

Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.

Precedentes. 1.1.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.016.867/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) (Grifos acrescidos) Portanto, diante da sintonia da decisão combatida com a jurisprudência da Corte Superior, incide a Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida", igualmente aplicável aos recursos interpostos pela alínea "a" do permissivo constitucional (STJ, AgRg no AREsp: 1875369 SP, Rel.

Ministro Olindo Menezes (Desembargador convocado do TRF-1), julgado em: 28/09/2021, Sexta Turma, DJe 04/10/2021).

Ademais, no atinente à alegada afronta ao art. 188 do CC, pautada na inexistência de responsabilidade civil e configuração de danos morais, o acórdão vergastado (Id. 27732460) também concluiu: [...] Registre-se, ainda, que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Vejamos ementa de aresto deste Colegiado Potiguar no mesmo sentido: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORA GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) 60 MG DIARIAMENTE ATÉ 40 DIAS APÓS O PARTO.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CAPACITADO.

HISTÓRICO DE ABORTO.

NEGATIVA DO PLANO.

ABUSIVIDADE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE FORNECER FÁRMACO QUE SE IMPÕE.

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

TESE AFASTADA.

APLICAÇÃO DO ART. 10, §10, DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDA PELA DEI 14.307/2022.

INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO POR MEIO DA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - CONITEC NOS CASOS DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0843848-72.2021.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 29/11/2022) [...] Dessa forma, entendo que, para a revisão do entendimento do acórdão combatido de que foi ilícita a conduta da operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no suporte fático-probatório dos autos, o que encontra óbice no teor da Súmula 7 do STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial.

Veja-se o julgado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DO DEMANDADO. 1. É inviável a análise de teses alegadas apenas em agravo interno, por se caracterizar inovação recursal, ainda mais quando tais alegações sequer foram analisadas pelas instâncias ordinárias (ausência de prequestionamento). 2.

O acolhimento da tese de inexistência de ato ilícito ou de dano a ser indenizado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência que encontra óbice na Súmula 7 desta Corte Superior.

Precedentes. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp: 2146518 SP 2022/0174407-0, Data de Julgamento: 26/10/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/11/2022) (Grifos acrescidos) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, eis que a incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ na questão controversa apresentada desvela, por consequência, óbice inclusive para a análise da divergência jurisprudencial.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com fundamento nas Súmulas 282 e 356 do STF, aplicadas por analogia; e nas Súmulas 7 e 83 do STJ.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801301-80.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 29 de novembro de 2024 ANA BEATRIZ LOPES DE MELO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801301-80.2022.8.20.5001 Polo ativo JOSE ROMEIRO MARINHO Advogado(s): CYNTHIA RACHEL DE SOUZA GOMES PENA, KARINNA COELI DANTAS DE OLIVEIRA MARTINS Polo passivo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, FELIPE ALVES VAZ E SILVA, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, GUILHERME HENRIQUE ORRICO DA SILVA, LEONARDO FARIAS FLORENTINO, LETICIA CAMPOS MARQUES APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ.

PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 113 DO CC.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO APALUTAMIDA.

USUÁRIO ACOMETIDO POR NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA METASTÁTICA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT).

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

DESIMPORTÂNCIA ACERCA DA NATUREZA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTE STJ – RESP 1.733.013/PR.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, em consonância com o Ministério Público, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação cível, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, ajuizada por JOSE ROMEIRO MARINHO, que julgou procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: (...) Diante do exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para: (I) Condenar o réu, em caráter definitivo, a fornecer ao autor o medicamento APULATAMIDA 60mg, na quantidade solicitada na prescrição médica que acompanha a inicial, confirmando integralmente a decisão de ID 78071814; e II) Condenar o réu ao pagamento no importe de R$ 10.000,00 (dez mil Reais) a título de indenização pelos danos morais suportados pela autora, sobre o qual deverá incidir correção monetária e juros de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir da data da publicação deste sentença, observados os índices fixados nos art. 389 e 406 do CC, redação atual.

Condeno o réu ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação (incluído o importe dos medicamentos fornecidos).

Nas razões do recurso, a parte recorrente alega, em suma, que: a) O autor pleiteou o fornecimento do medicamento Apalutamida 60 mg, para tratamento de neoplasia maligna de próstata, e indenização por danos morais; b) O medicamento Apalutamida 60 mg consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, mas a parte autora não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas pela agência; c) agiu em conformidade com as normas regulatórias e contratuais, não podendo ser condenada a fornecer o medicamento sem o devido enquadramento; d) não houve prática de ato ilícito que justificasse uma indenização por danos morais.

Acrescentou que a negativa de cobertura foi baseada na interpretação das cláusulas contratuais e nas normas da ANS, o que, segundo a apelante, não caracteriza ilícito.

Requereu, portanto, o conhecimento do recurso e o seu provimento, para que os pedidos formulados pela autora sejam julgados improcedentes.

Alternativamente, pugnou pela diminuição do valor arbitrado a título de danos morais.

Contrarrazões apresentadas (Id. 26672052).

Instada a se pronunciar, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo (Id. 27174785). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia cinge-se em aferir se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde GEAP a fornecer o medicamento APALUTAMIDA, assim como a indenizar o autor ante a sua negativa, deve ser reformada.

De início, para análise do caso, mister registrar que o autor, JOSE ROMEIRO MARINHO, buscara o seu direito com fundamento na relação de contrato firmado com a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, que é plano de saúde administrado por entidade de autogestão, de modo que não existe relação de consumo a autorizar a aplicação das normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observando a tese gerada com a referida súmula, colaciono os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NATUREZA ABUSIVA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.' Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

DESCUMPRIMENTO.

DANOS MORAIS.

SÚMULA 83/STJ. 2.

QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes.

Precedentes.

Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. 2.

A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018) Vale destacar, assim, que a demanda deve ser observada à luz das regras do Código Civil, dentre as quais estabelece no seu artigo 113 que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme o princípio da boa-fé objetiva, o qual estabelece um padrão ético para a conduta das partes nas relações obrigacionais.

Feita tal consideração, passo a analisar a pretensão recursal.

Quanto ao primeiro ponto, cabe destacar que, embora as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS sejam parâmetros importantes para a padronização da cobertura dos planos de saúde, a sua aplicação não pode prevalecer sobre a indicação médica específica do profissional que acompanha o paciente.

No caso dos autos, a necessidade da utilização do medicamento APALUTAMIDA foi expressamente indicada pelo médico assistente do autor, que detém o melhor conhecimento sobre o quadro clínico do paciente e as intervenções necessárias.

O relatório médico de Id. 26671506, assinado pelo oncologista Wendel Ferreira Costa (CRM/RN 6476), certifica que o apelado, com 80 anos no ajuizamento da ação, é portador de câncer de próstata metastático, necessitando de tratamento com o medicamento “Apalutamida”, em conjunto com o bloqueio hormonal “Degarelix”, devido ao risco cardiovascular associado.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado no sentido de que, em casos de negativa de cobertura, deve prevalecer a prescrição do médico assistente, especialmente quando se trata de procedimento essencial à saúde e à qualidade de vida do paciente.

Dessa forma, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na DUT, sem a devida consideração da avaliação médica, não pode ser mantida.

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Como observado, entre as condicionantes fixadas no julgamento supracitado estão as situações de não haver substituto terapêutico para o tratamento indicado, bem como que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Deste modo, sendo ressalvados tais requisitos, neste caso, torna-se obrigatória a cobertura pelos planos de saúde do tratamento solicitado pelo médico assistente.

Acresça-se, ainda, que anteriormente ao entendimento da Segunda Seção acima relatado, o STJ já possuía posicionamento firmado de que a natureza exemplificativa ou taxativa do rol na ANS não é relevante ao exame da obrigação de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO.

RADIOTERAPIA.

PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2.

No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.072.459/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.) Não tendo indicado, comprovadamente, a existência de outro medicamento semelhante com a mesma efetividade, eficiência e segurança, o plano de saúde não pode decidir qual o tratamento, previsto no rol de procedimentos da ANS que poderá ser utilizado no tratamento do paciente, assim a sua negativa põe em risco a saúde e a vida do enfermo.

Ao negar o tratamento necessário para o tratamento da enfermidade, a recorrente está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde, razão pela qual mantenho os danos morais arbitrados no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), diante da sua fixação em obediência aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Registre-se, ainda, que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Vejamos ementa de aresto deste Colegiado Potiguar no mesmo sentido: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORA GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) 60 MG DIARIAMENTE ATÉ 40 DIAS APÓS O PARTO.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CAPACITADO.

HISTÓRICO DE ABORTO.

NEGATIVA DO PLANO.

ABUSIVIDADE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE FORNECER FÁRMACO QUE SE IMPÕE.

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

TESE AFASTADA.

APLICAÇÃO DO ART. 10, §10, DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDA PELA DEI 14.307/2022.

INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO POR MEIO DA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - CONITEC NOS CASOS DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0843848-72.2021.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 29/11/2022) Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, conforme especificado na sentença (art. 85, §11, do CPC). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia cinge-se em aferir se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde GEAP a fornecer o medicamento APALUTAMIDA, assim como a indenizar o autor ante a sua negativa, deve ser reformada.

De início, para análise do caso, mister registrar que o autor, JOSE ROMEIRO MARINHO, buscara o seu direito com fundamento na relação de contrato firmado com a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, que é plano de saúde administrado por entidade de autogestão, de modo que não existe relação de consumo a autorizar a aplicação das normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Observando a tese gerada com a referida súmula, colaciono os seguintes precedentes: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NATUREZA ABUSIVA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: 'Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.' Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que 'o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medic amento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário' (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp 1739747/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 30/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

FATO QUE NÃO AFASTA A FORÇA VINCULANTE DO CONTRATO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

DESCUMPRIMENTO.

DANOS MORAIS.

SÚMULA 83/STJ. 2.

QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

INVIABILIDADE DE CONHECIMENTO DO DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. 3.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e os desdobramentos dela decorrentes.

Precedentes.

Acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência desta Corte, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ. 2.

A fixação da indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa, exigindo, para sua revisão, o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, nos termos do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1225495/RJ, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 15/06/2018) Vale destacar, assim, que a demanda deve ser observada à luz das regras do Código Civil, dentre as quais estabelece no seu artigo 113 que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme o princípio da boa-fé objetiva, o qual estabelece um padrão ético para a conduta das partes nas relações obrigacionais.

Feita tal consideração, passo a analisar a pretensão recursal.

Quanto ao primeiro ponto, cabe destacar que, embora as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS sejam parâmetros importantes para a padronização da cobertura dos planos de saúde, a sua aplicação não pode prevalecer sobre a indicação médica específica do profissional que acompanha o paciente.

No caso dos autos, a necessidade da utilização do medicamento APALUTAMIDA foi expressamente indicada pelo médico assistente do autor, que detém o melhor conhecimento sobre o quadro clínico do paciente e as intervenções necessárias.

O relatório médico de Id. 26671506, assinado pelo oncologista Wendel Ferreira Costa (CRM/RN 6476), certifica que o apelado, com 80 anos no ajuizamento da ação, é portador de câncer de próstata metastático, necessitando de tratamento com o medicamento “Apalutamida”, em conjunto com o bloqueio hormonal “Degarelix”, devido ao risco cardiovascular associado.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendimento consolidado no sentido de que, em casos de negativa de cobertura, deve prevalecer a prescrição do médico assistente, especialmente quando se trata de procedimento essencial à saúde e à qualidade de vida do paciente.

Dessa forma, a negativa de cobertura baseada exclusivamente na DUT, sem a devida consideração da avaliação médica, não pode ser mantida.

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Como observado, entre as condicionantes fixadas no julgamento supracitado estão as situações de não haver substituto terapêutico para o tratamento indicado, bem como que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

Deste modo, sendo ressalvados tais requisitos, neste caso, torna-se obrigatória a cobertura pelos planos de saúde do tratamento solicitado pelo médico assistente.

Acresça-se, ainda, que anteriormente ao entendimento da Segunda Seção acima relatado, o STJ já possuía posicionamento firmado de que a natureza exemplificativa ou taxativa do rol na ANS não é relevante ao exame da obrigação de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO.

RADIOTERAPIA.

PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2.

No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.072.459/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.) Não tendo indicado, comprovadamente, a existência de outro medicamento semelhante com a mesma efetividade, eficiência e segurança, o plano de saúde não pode decidir qual o tratamento, previsto no rol de procedimentos da ANS que poderá ser utilizado no tratamento do paciente, assim a sua negativa põe em risco a saúde e a vida do enfermo.

Ao negar o tratamento necessário para o tratamento da enfermidade, a recorrente está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde, razão pela qual mantenho os danos morais arbitrados no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), diante da sua fixação em obediência aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Registre-se, ainda, que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Vejamos ementa de aresto deste Colegiado Potiguar no mesmo sentido: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORA GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) 60 MG DIARIAMENTE ATÉ 40 DIAS APÓS O PARTO.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CAPACITADO.

HISTÓRICO DE ABORTO.

NEGATIVA DO PLANO.

ABUSIVIDADE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE FORNECER FÁRMACO QUE SE IMPÕE.

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

TESE AFASTADA.

APLICAÇÃO DO ART. 10, §10, DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDA PELA DEI 14.307/2022.

INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO POR MEIO DA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - CONITEC NOS CASOS DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0843848-72.2021.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 29/11/2022) Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, conforme especificado na sentença (art. 85, §11, do CPC). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 21 de Outubro de 2024.