TJRN - 0804435-91.2022.8.20.5106

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte Processo: 0804435-91.2022.8.20.5106 APELANTE: M.

P.

D.

P.

A.

Advogado(s): SUYANE SALDANHA DE PAULA LIMA MONTEIRO APELADO: BRADESCO SEGUROS S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO DESPACHO Tendo em vista os efeitos modificativos pleiteados nos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, apresentar impugnação no prazo legal.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Apelação Cível nº 0804435-91.2022.8.20.5106 Apelante/Apelado: BRADESCO SAÚDE S/A Advogados: PAULO EDUARDO PRADO Apelado(a): M.

P.

DE P.

A.

Advogado: Suyane Saldanha de Paula Lima Relator em Substituição: Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho DECISÃO Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas por BRADESCO SAÚDE S/A e M.

P.

DE P.

A., em face da sentença do Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada pelo segundo apelante em desfavor do primeiro, julgou procedente o pedido inicial, condenando a parte ré fornecer o tratamento nos moldes prescritos pelo profissional médico, à indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a ser corrigido pela taxa SELIC, desde a citação, bem como ao ressarcimento das despesas médicas e assistenciais comprovadamente suportadas pela parte autora, anteriores ou supervenientes à propositura da demanda, mediante liquidação de sentença.

Condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% sobre o valor da condenação, sopesados os critérios do art. 85, do Código de Processo Civil.

Nas razões recursais (Id. 32356182), a parte ré sustenta que a sentença recorrida condenou indevidamente a Bradesco Saúde S/A ao custeio integral do tratamento domiciliar (home care) e ao pagamento de indenização por danos morais, partindo da premissa equivocada de negativa de cobertura, quando, na realidade, o autor já se encontrava assistido pelo serviço de home care, havendo apenas intercorrências pontuais esclarecidas e comprovadamente sanadas pela operadora.

Defende que não houve desassistência total nem recusa contratual, razão pela qual a condenação por danos morais deve ser afastada; subsidiariamente, que o quantum indenizatório seja reduzido para patamar em consonância com a proporcionalidade e as circunstâncias do caso.

Aduz, ainda, que a condenação ao ressarcimento de despesas médicas anteriores ou supervenientes à demanda não pode se dar de forma ilimitada, devendo observar os limites de cobertura contratual e as cláusulas de reembolso previstas na apólice, sob pena de afronta ao princípio da legalidade contratual e aos limites objetivos da lide.

Ao final, pugna pela reforma da sentença, requerendo (i) o afastamento da condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, a redução do valor arbitrado; e (ii) a delimitação da obrigação de ressarcimento às condições e limites previstos contratualmente.

Também irresignada, a parte autora recorre (Id 32356188), defendendo, em síntese, a necessidade de majoração do dano moral, de acordo com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, alegando que “São mais de 4 (quatro) anos em que a demandada não envia profissionais corretamente, não envia os materiais e medicamentos devidos e acaba transferido o ônus que é seu para o autor”.

Pede, ao final, pelo provimento do apelo, “para que seja majorado para R$ 100.000,00 (cem mil reais), consoante requerido na exordial, além, ainda, que a Recorrida seja condenada ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes na ordem de 20% (vinte por cento), sobre o valor da condenação”.

Contrarrazões da parte ré (Id 32723801) pelo desprovimento do recurso da parte autora.

Intimada, a parte demandante não apresentou contrarrazões (certidão de id 32356192).

A 9ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento dos recursos (Id 33342095). É o relatório.

Presente os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Posta a matéria a exame, verifico ser o caso de aplicação do disposto no artigo 932, inciso IV, alínea "a" do Código de Processo Civil, que autoriza ao relator negar provimento ao recurso que for contrário a súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal.

Por questão de economia processual, passo a analisar de forma simultânea os apelos interpostos pelas partes.

O cerne da questão trazida a julgamento consiste em aferir a responsabilidade do seguro saúde demandado, quanto ao custeio do tratamento médico prescrito à parte autora.

De proêmio, cumpre consignar que a parte ré, ora recorrente, figura como uma prestadora de serviço correspondente a seguro saúde, modalidade na qual os associados possuem a vantagem de escolher profissionais, hospitais e laboratórios em que poderão realizar os procedimentos, cabendo à operadora ressarcir os custos.

Em resumo, a modalidade de seguro diverge do plano de saúde apenas em relação ao fato de que o reembolso das despesas médico-hospitalares é considerado como regra, em virtude da possibilidade do segurado de escolher livremente os médicos e hospitais que pretende utilizar.

Por sua vez, o reembolso nos planos de saúde é tratado de forma excepcional.

Como cediço, os contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ.

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio e, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, observa-se que a parte autora, uma criança de 6 anos de idade, usuária do seguro saúde réu, é portadora da Síndrome de Edwards, traqueostomizado e gastrostomizado, dependente de ventilação mecânica, cardiopatia congênito e pneumonia crônica, além de epilepsia, fenda labiopalatina e infecções respiratórias de repetição, tendo o médico assistente indicado o serviço de home care (Ids 32354791 e 32354793), que não vem sendo prestada de forma adequada pela empresa contratada pela ré.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça consagrou o entendimento de que é “abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente” (STJ, AgInt no AREsp 1185766/MS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/06/2018, DJe 18/06/2018).

No entender da Corte Cidadã, o serviço de tratamento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde (STJ, REsp 1662103/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018).

Diante deste cenário, esta Corte de Justiça editou a Súmula 29, que orienta no sentido de que “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

Noutro giro, entendo que o serviço de home care em favor da parte autora foi prescrito mediante relatório médico consistente, que descreve pormenorizadamente o seu grave estado de saúde, justificando com rigor a necessidade do tratamento na forma prescrita, devendo esse elemento técnico se sobrepor às escolhas firmadas pela operadora de saúde ré.

Em suma, patente a responsabilidade da demandada em autorizar e custear o tratamento indicado pelo profissional que assiste a parte autora, e, diante da negativa indevida, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado, portanto, o dever de indenizar, razão pela qual, tenho que a manutenção da sentença recorrida é a medida que se impõe.

Lado outro, quanto aos danos morais, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia a dia.

Nesse sentido, vê-se que a situação aqui tratada revela comportamento abusivo por parte do seguro saúde réu e que extrapola o mero descumprimento de cláusula contratual, constituindo fato ensejador de danos morais e desequilíbrio psicológico ao paciente.

No mesmo sentido: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) PRESCRITO COMO CONTINUIDADE DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

CLÁUSULAS LIMITATIVAS ABUSIVAS.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS ESSENCIAIS AO TRATAMENTO.

VALOR INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL.

RECURSO DESPROVIDO. (...) III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O serviço de Home Care, prescrito pelo médico assistente como continuidade da internação hospitalar, está incluído na cobertura contratual, sendo abusiva a negativa de cobertura com fundamento em cláusulas limitativas, conforme jurisprudência do STJ e o Enunciado nº 29 da Súmula deste Tribunal. 4.

A operadora de plano de saúde deve custear materiais, medicamentos e dieta enteral essenciais ao tratamento domiciliar quando previstos no ambiente hospitalar. 5.

A recusa de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade da paciente caracteriza dano moral, justificando indenização de R$ 7.000,00, valor adequado e proporcional, em conformidade com precedentes deste Colegiado.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso desprovido. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0811762-19.2024.8.20.5106, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 26/02/2025, PUBLICADO em 26/02/2025) Para a fixação do quantum indenizatório é aconselhável que o valor determinado seja proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima do dano e a conduta do causador de tal prejuízo, bem como seja levado em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio.

Por isso mesmo, a sua fixação, no nosso ordenamento jurídico, é entregue ao prudente arbítrio do Juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade entre a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, e as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não represente fonte de enriquecimento ilícito, nem seja inexpressiva.

Dessa forma, a fixação do valor da indenização por danos morais é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observada, em cada caso, a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito, e as do lesado, havendo sempre de se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fora de qualquer parâmetro razoável.

Sendo assim, sopesados os argumentos acima, e seguindo os princípios de moderação e de razoabilidade, prudentemente recomendados para os casos de dano moral, bem como observados os parâmetros adotados nesta Corte, em casos semelhantes, entendo por manter a quantia arbitrada em favor do autor a título de danos morais, não só por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido ao autor e decréscimo patrimonial na empresa.

Quanto ao reembolso das despesas médicas cobertas, indevidamente negadas pela parte ré e comprovadamente pagas pela parte autora, tratando-se de prestadores de serviços da rede referenciada daquela, não há que se falar em reembolso limitado ao valor previsto no contrato, mas sim, em reembolso integral, ainda mais considerando a ilegalidade da negativa da autorização, como amplamente demonstrado acima.

Desta feita, os recibos/notas fiscais juntados aos autos são suficientes para comprovar os danos materiais alegados, pois dão conta que o demandante teve que arcar com as despesas dos atendimentos médicos, de modo que a restituição pretendida é medida impositiva, como já fixado pelo Juízo a quo.

Face ao exposto, com fulcro no artigo 932, IV, “a”, do CPC, em consonância com o parecer da 9ª Procuradoria de Justiça, nego provimento aos recursos, para manter a sentença recorrida em todos os seus termos.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Luiz Alberto Dantas Filho Juiz convocado - Relator em substituição 3