TJRN - 0811436-93.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 PROCESSO: 0811436-93.2023.8.20.5106 PARTE RECORRENTE: J.

P.

L.

C.

D.

M. e outros ADVOGADO(A): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR PARTE RECORRIDA: BRADESCO SAÚDE S/A ADVOGADO(A): PAULO EDUARDO PRADO DESPACHO Intime-se as partes recorridas para apresentarem contrarrazões aos recursos no prazo legal.

Após, com ou sem manifestação, retorne concluso.

Cumpra-se.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 PROCESSO: 0811436-93.2023.8.20.5106 PARTE RECORRENTE: J.

P.

L.

C.

D.

M. e outros ADVOGADO(A): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR PARTE RECORRIDA: BRADESCO SAÚDE S/A ADVOGADO(A): PAULO EDUARDO PRADO DESPACHO Intime-se as partes recorridas para apresentarem contrarrazões aos recursos no prazo legal.

Após, com ou sem manifestação, retorne concluso.

Cumpra-se.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0811436-93.2023.8.20.5106 Polo ativo J.

P.

L.

C.

D.

M. e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR Polo passivo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE CUSTEIO DE TERAPIA PELOS MÉTODO PEDIASUIT E ABA.

TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PRESCRITO PARA PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA LIMITADA AOS PREÇOS E TABELAS EFETIVAMENTE CONTRATADOS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, ajuizada com o objetivo de obter a cobertura de tratamento multiprofissional indicado para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e o ressarcimento de despesas médicas, além da condenação por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio, por plano de saúde, do tratamento multiprofissional, inclusive com terapia pelos métodos Pediasuit e ABA, conforme prescrição médica; (ii) o cabimento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura; (iii) a extensão do reembolso por despesas médicas realizadas fora da rede credenciada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3. É obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar indicado por profissional habilitado para paciente com TEA, sendo abusiva a negativa baseada na ausência expressa de técnica específica no rol da ANS, conforme Resolução Normativa nº 539/2022 e jurisprudência consolidada. 4.

A operadora de plano de saúde deve oferecer prestador apto a executar o método terapêutico recomendado pelo médico assistente, nos termos do art. 6º, § 4º, da RN ANS nº 465/2021, com a redação dada pela RN nº 539/2022. 5.

Caracterizada a abusividade da negativa de cobertura da terapia Pediasuit, recomendada por profissional de saúde, impõe-se sua autorização pela operadora, em rede credenciada ou, na ausência, mediante ressarcimento. 6.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial compromete a integridade física e emocional do paciente, especialmente sendo criança em fase de desenvolvimento, configurando dano moral, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 7. É legítimo o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada, em razão da insuficiência da rede própria, devendo, contudo, observar-se os valores e tabelas previstas no contrato firmado com a operadora. 8.

Os juros sobre a indenização moral devem observar a taxa Selic a partir da citação, conforme art. 405 do Código Civil. 9.

Redistribuído o ônus sucumbencial em desfavor da operadora, com base de cálculo da verba honorária sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85 do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido para determinar à operadora o fornecimento das terapias multiprofissionais, conforme prescrição médica, por meio de rede credenciada ou, na ausência, mediante ressarcimento nos moldes contratuais, bem como para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, arts. 405 e 421; CDC, art. 51, § 1º; CPC, arts. 85 e 373, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 657717/RJ, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; STJ, AREsp 2.068.381, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 03/08/2022; TJRN, Apelação Cível 0827007-07.2023.8.20.5106, Rel.

Desª.

Lourdes de Azevedo, j. 07/02/2025; TJRN, Apelação Cível 0840866-17.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 04/09/2024; TJRN, Apelação Cível 0802646-52.2020.8.20.5001, Rel.

Desª.

Sandra Elali, j. 11/10/2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade de votos, em consonância parcial da 8ª Procuradora de Justiça, Drª Rossana Mary Sudário, conhecer parcialmente do recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por J.

P.

L.

C.

D.

M., representado por sua genitora Nayara Narjara Leite Garcia, em face de sentença (ID 29694268) prolatada pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar em Antecipação de Tutela c/ Indenização por Danos Morais e Materiais nº 0811436-93.2023.8.20.5106, ajuizada em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, julgou improcedente o pleito autoral nos seguintes termos: “Posto isto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral.

Revogo a liminar anteriormente deferida (ID 102075982).

CONDENO a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor da causa, suspensos, porém, nos termos do art. 98, §3º, do CPC.” Nas razões recursais (ID. 29694285), o apelante aduz, em síntese: (I) seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10 F84.1); (II) a imprescindibilidade do tratamento especializado com equipe multiprofissional, conforme prescrição médica; (III) a ilegalidade da recusa do plano de saúde em oferecer cobertura integral, em desacordo com a Resolução Normativa nº 539/22 da ANS e a jurisprudência consolidada; (IV) o risco de agravamento de sua condição clínica na ausência do tratamento adequado; (V) o direito ao reembolso integral das despesas com tratamento particular, justificado pela insuficiência de rede credenciada; (VI) a caracterização de dano moral presumido pela injustificada negativa de cobertura; e (VII) o critério de cálculo dos honorários sucumbenciais, que devem incidir sobre a soma da condenação.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (ID 29694289).

Justiça gratuita deferida na origem (ID 29694177).

Com vistas dos autos, a 8ª Procuradora de Justiça, Drª Rossana Mary Sudário, opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo para reformar a sentença para reconhecer a obrigação da BRADESCO SAÚDE S/A em fornecer e custear as modalidades terapêuticas prescritas, com exceção da terapia neuropediátrica com o método Pediasuit, desde que realizadas por profissionais da saúde habilitados e em locais previstos no contrato (ID 29578216). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço o recurso.

Cinge-se o mérito recursal em analisar a obrigatoriedade, ou não, da BRADESCO SAÚDE S/A fornecer tratamento multiprofissional a J.

P.

L.

C.

D.

M., conforme prescrição médica, bem como determinar se o reembolso das despesas relacionadas ao tratamento realizado fora da rede credenciada deve ser integral ou limitado aos valores previstos na tabela adotada pela operadora.

Inicialmente, cumpre destacar que os autos evidenciam o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.1), bem como a prescrição médica (ID 29693413) indica a necessidade de tratamento com equipe multiprofissional, como medida essencial ao desenvolvimento neuropsicomotor do paciente (terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2h na semana), fonoaudiologia com especialização em linguagem Prompt (4h na semana), terapia ABA 30h semanais, seguindo a seguinte distribuição (10h em ambiente domiciliar e 20h em ambiente escolar), psiquiatria da infância ou neuropediatria (01consulta trimestral), terapia Pediasuit (6h na semana), e musicoterapia com fonoaudióloga (1h na semana)).

Pois bem. É certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS admite mitigação, conforme preleção da Lei nº 14.454/2022, dando a seguinte redação à Lei nº 9.656/1998: “§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Cumpre lembrar, em adição, que a Corte Superior definiu em entendimento sumulado (Súmula 608/STJ) aplicar-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Com isso em mente, refiro que os Tribunais pátrios têm coibido as cláusulas contratuais insertas com o objetivo de restringir procedimentos médicos por serem abusivas, eis contrariarem a boa-fé ao frustrarem a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste na manutenção da saúde.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio.

Logo, em tendo sido recomendada a terapia como mais adequada ao caso, é dever do contratado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo profissional que o acompanha.

Ademais, o assistido não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional que o acompanha, detentor de competência para tanto.

Tal compreensão tem fundamento na Resolução nº 539/2022 da própria ANS, que define: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (…) Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Dessa maneira, uma vez acobertadas as moléstias pelo plano de saúde contratado, deve-se, sim, assegurar ao paciente os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde independentemente do método indicado pelo médico assistente, sob pena de se ignorar a própria finalidade do negócio.

Neste sentido, colaciono precedente recente desta Corte em caso análogo: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT E HIDROTERAPIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL PRESENTE.

RECURSO AUTORAL CONHECIDO E PROVIDO.

RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelações interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, para determinar o custeio da hidroterapia, indeferindo o pedido referente à terapia com o método Pediasuit e ao dano moral, com revogação parcial da liminar anteriormente deferida.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de custeio da fisioterapia motora intensiva com método Pediasuit; (ii) o cabimento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) a legalidade da condenação da operadora ao custeio da hidroterapia.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A negativa de cobertura do tratamento pelo método Pediasuit e Hidroterapia se revela indevida, por se tratar de técnica recomendada pelo profissional médico assistente e direcionada ao tratamento de condição clínica abrangida pelo contrato, sendo vedada a limitação, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022.4. É abusiva a negativa de cobertura de assistência à saúde fundamentada na ausência expressa de determinados métodos no rol da ANS, uma vez que tal rol não abrange a definição do método terapêutico a ser utilizado, incumbindo essa escolha ao profissional de saúde responsável pelo acompanhamento do paciente.5.

A negativa de cobertura, por comprometer o tratamento essencial e agravar a condição do beneficiário, configura dano moral, justificando indenização no valor de R$ 5.000,00, conforme precedentes desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Conhecido e provido o recurso da parte autora para determinar o custeio do tratamento com o método Pediasuit e fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; conhecido e desprovido o recurso da parte ré.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, art. 405; CDC, art. 51, § 1º; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 10; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º; RN ANS nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 657717/RJ, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005; STJ, REsp 2.061.135-SP; STJ, AREsp 2.068.381; TJRN, Apelação Cível 0813492-26.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, j. 19/02/2025; TJRN, Agravo de Instrumento 0805148-87.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 12/10/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804076-97.2024.8.20.5001, Des.

BERENICE CAPUXU DE ARAÚJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/04/2025, PUBLICADO em 21/04/2025)” *grifei A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que excluem a referida terapia ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza da avença, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever da operadora de plano de saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da condição física do beneficiário.

Além disso, ressalto que a saúde faz parte daqueles direitos sociais materialmente fundamentais, previstos no teor do art. 6º, caput, da Constituição Federal, e que, assim, merece maior atenção e proteção.

Neste sentido, não se pode negligenciar as condições vividas pelo infante.

Anoto que o Rol da ANS em estudo, usualmente, não adentra na técnica aplicada para o tratamento multidisciplinar em exame.

A meu ver, uma vez ser a doença acobertada pelo ajuste e os procedimentos receitados constarem naquela lista de atenção mínima pelos planos de saúde, não há o que se discutir acerca do método ou abordagem indicados pelo profissional que assiste o paciente.

Em igual sentir, a decisão do Ministro Paulo de Tarso Sanseverino: “RECURSO ESPECIAL Nº 2011627 - MS (2021/0099563-6) EMENTA RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1.

Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS.

Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2.

Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento.

Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3.

Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4.

Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5.

Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6.

Mitigação da taxatividade no caso concreto para determinar a cobertura, sem limitação do número de sessões, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (…) A controvérsia diz respeito à cobertura de terapia multidisciplinar prescrita a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA.

O Tribunal de origem entendeu que a cobertura seria devida com fundamento no caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que teria taxativo.

Nas razões do recurso especial, a operada demandada alegou que o referido rol seria taxativo, não havendo previsão de cobertura da terapia multidisciplinar.

Não lhe assiste razão.

A controvérsia sub examine foi resolvida no próprio âmbito regulatório, uma vez que a agência reguladora vem reconhecendo autonomia técnica do profissional da saúde para aplicar a terapia que entender apropriada ao quadro clínico do paciente, nos casos de transtornos globais do desenvolvimento (o que abrange o TEA).

Sobre esse ponto da autonomia do terapeuta assistente, merece transcrição o seguinte trecho do Parecer Técnico ANS nº 39/2021: Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico-terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica.

A prerrogativa de tal escolha fica, portanto, a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. ........................................ [...].

Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso.

Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. (grifos acrescentados) Nessa esteira, a novel RN ANS 539/2022, alterando a redação do art. 6º, § 4º, da RN 465/2021, determinou que as operadoras ofereçam atendimento por profissional apto a executar a terapia indicada pelo médico assistente.

Confira-se: Art. 6º [...]. § 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifos acrescentados) Bem se vê, portanto, que a terapia multidisciplinar está abarcada pelo Rol da ANS. (…) No caso dos autos, o juízo de origem e o Tribunal de origem, embora por fundamento diverso do declinado neste decisum, concluíram pela abusividade da recusa de cobertura no caso concreto, conclusão que merece ser mantida, embora por fundamentação diversa. (AREsp n. 2.068.381, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 03/08/2022.)” Em adição, lembro que o Superior Tribunal de Justiça e esta Corte tem pensar firme na direção da obrigatoriedade da entidade mantenedora de plano de saúde custear o tratamento de Pediasuit, dada sua necessidade comprovada nos autos pelos registros médicos, bem assim, a comprovada eficácia do tratamento.

Cito julgados: “RECURSO ESPECIAL.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA 211/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIO PORTADOR DE MICROCEFALIA, PARALISIA CEREBRAL E EPILEPSIA.

PEDIASUIT.

EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

REGISTRO NA ANVISA.

NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA.

MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 28/04/2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/02/2023 e concluso ao gabinete em 26/05/2023. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de terapia pelo método Pediasuit. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ). 4.

De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 5.

Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 6.

Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº *12.***.*70-01), como suporte de posicionamento. 7.

Hipótese em que a terapia pelo método Pediasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental. 8.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.108.440/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.)” “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

PACIENTE COM NEUROFIBROMATOSE, EPILEPSIA REFRATÁRIA, DEFICIÊNCIA INTELECTUAL GRAVE E AUTISMO.

OBRIGAÇÃO DP PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR O TRATAMENTO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelação interposta pela Unimed Natal contra sentença que determinou a cobertura do tratamento pelo método PediaSuit para paciente diagnosticado com neurofibromatose, epilepsia refratária, deficiência intelectual grave e autismo, apesar de tal método não constar expressamente no rol de procedimentos da ANS.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento pelo método PediaSuit para paciente com múltiplas condições, incluindo transtorno do espectro autista, mesmo que tal método não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A relação entre as partes é consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.4.

A ANS expediu a Resolução Normativa nº 539/2022 que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, estabelecendo que para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.5.

Há prescrição médica específica emitida pelo médico neurologista que acompanha o paciente, indicando a necessidade do método PediaSuit para seu tratamento.6.

O paciente demonstrou a existência de estudos científicos publicados sobre o método PediaSuit, tanto em âmbito nacional quanto internacional, afastando a alegação de falta de comprovação científica quanto à sua eficácia.7.

A Terceira Câmara Cível possui precedentes no sentido de determinar que planos de saúde devem custear tratamentos pelo método PediaSuit em casos semelhantes (APELAÇÃO CÍVEL, 0831814-94.2023.8.20.5001 e APELAÇÃO CÍVEL, 0896948-05.2022.8.20.5001).IV.

DISPOSITIVO E TESE8.

Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.Tese de julgamento: “1.

O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método PediaSuit para paciente com transtorno do espectro autista quando há prescrição médica específica, mesmo que tal método não conste expressamente no rol de procedimentos da ANS. 2.

De acordo com a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que modificou o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021, para beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deve oferecer atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente.”Dispositivos relevantes citados: CDC; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, EREsp 1886929 e 1889704; TJRN, Apelação Cível 0831814-94.2023.8.20.5001, Rel.

Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 18/04/2024; TJRN, Apelação Cível 0896948-05.2022.8.20.5001, Rel.

Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 28/08/2024.ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Redator para o acordão, Des.

Vivaldo Pinheiro.

Vencida a Relatora, a Juíza Convocada Dra. Érika Paiva e o Des.

Convocado Cornélio Alves.

Redator para o acórdão: Des.

Vivaldo Pinheiro.

RELATÓRIO (APELAÇÃO CÍVEL, 0813492-26.2023.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/02/2025, PUBLICADO em 24/02/2025)” “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIA-SUIT E HIDROTERAPIA.

INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS ROBUSTAS QUE COMPROVEM A EFICÁCIA DOS MÉTODOS.

SERVIÇOS QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela provisória, nos autos de ação de obrigação de fazer para determinar o custeio de tratamentos multidisciplinares, incluindo o método PediaSuit e hidroterapia.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a obrigatoriedade do custeio do tratamento PediaSuit pela operadora de saúde; (ii) determinar se a operadora deve custear a hidroterapia prescrita, considerando os limites contratuais e a natureza do contrato de assistência à saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, exigindo que cláusulas contratuais respeitem os direitos do consumidor e as prescrições médicas necessárias ao tratamento de doenças cobertas.4.

Apesar de a operadora de saúde não poder eleger o tipo de terapêutica, a jurisprudência condiciona a obrigatoriedade de cobertura à comprovação científica de eficácia do tratamento prescrito, nos termos da Lei nº 14.454/2022 e dos precedentes do STJ.5.

O método PediaSuit não possui evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia, conforme nota técnica do NAT-JUS e parecer do Conselho Federal de Medicina.

Assim, não é possível obrigar a operadora ao custeio de tratamento experimental.6.

A hidroterapia, embora prescrita pelo médico, não se insere nos limites contratuais dos planos de saúde, pois se trata de prática que não corresponde diretamente à finalidade do contrato de assistência médica.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso parcialmente provido.

ACÓRDÃO A Terceira Câmara Cível, por maioria de votos, proveu parcialmente o recurso, nos termos do voto vencedor.

Vencido o Des.

Almícar Maia.

Foi lido e aprovado o acórdão. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0815321-73.2024.8.20.0000, Dra. Érika de Paiva substituindo Des.

Ibanez Monteiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 19/02/2025)” Em conclusão, afirmo que a condição de saúde delicada do polo ativo afasta de vez qualquer dúvida acerca da necessidade excepcional do tratamento indicado.

Compreendida a abusividade da rejeição, examino o pleito de reparação extrapatrimonial e lembro que este Tribunal de Justiça Estadual, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde de autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando indenização por dano moral.

E sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005).

Dessa forma, caracterizada a obrigação da operadora em autorizar o procedimento necessitado e a negativa indevida injustificada que findou por desamparar a paciente em tenra idade e atrasar sua recuperação ou perfeita evolução, restando, assim, configurado o dano moral.

Desta feita, apurando o quantum indenizatório, avalio como suficiente e razoável a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois mostra-se bastante para restaurar o sofrimento e reprimir a conduta antijurídica da apelada, sem proporcionar enriquecimento desmotivado, considerando, ainda, a gravidade do diagnóstico da recorrida.

Em igual patamar já estabeleceu esta corte nos seguintes processos: APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023.

No tocante ao reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada do plano de saúde, é firme o entendimento jurisprudencial no sentido de que tal medida só é admissível em situações excepcionais, como nos casos em que inexistam profissionais ou estabelecimentos habilitados no rol de credenciados ou, ainda, quando o atendimento se der em caráter emergencial ou de urgência, circunstâncias que impedem a utilização regular da rede conveniada.

Nessas hipóteses, o ressarcimento ao beneficiário é devido, desde que respeitados os limites contratuais, especialmente os valores e as tabelas pactuadas pela operadora do plano de saúde.

Trata-se de entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, à luz do art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98.

Destaco: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA PARTE AUTOR. 1.

Segundo a jurisprudência do STJ, nos casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médicas realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso.

A obrigação, nessas circunstâncias, é, portanto, limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98.

Precedentes.2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.913.850/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022.” Nesta senda, colaciono precedentes desta Corte: “EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS.

DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS.

VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.

MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA.

RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL.

PRETENSÃO LEGÍTIMA.

CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802164-67.2023.8.20.0000, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023).” “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS.

IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DE VALORES PAGOS POR TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR.

REJEIÇÃO.

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DE REDE CREDENCIADA.

SITUAÇÃO QUE POR SI SÓ NÃO ENSEJA A REJEIÇÃO DA PRETENSÃO INAUGURAL.

ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.

MUDANÇA DA EQUIPE QUE OCASIONARÁ PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA.

RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O INFANTE PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL.

PRETENSÃO LEGÍTIMA.

CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0838165-20.2022.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 29/05/2024).” Na espécie, restou demonstrada a insuficiência da rede credenciada para suprir a demanda do tratamento necessário, fato que, inclusive, foi reconhecido pela própria operadora (ID. 29693416).

Assim, revela-se legítima a pretensão de reembolso, devendo, contudo, observar-se os valores praticados pelo plano de saúde, em conformidade com os parâmetros estabelecidos contratualmente.

Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou parcial provimento ao recurso para impor a obrigação de fornecer as terapias multiprofissionais na forma recomendada pelo médico que acompanha a paciente em rede credenciada ou, na sua falta, de forma particular mediante ressarcimento, limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, bem assim, condenar a ré a indenizar moralmente no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Considerando a relação contratual originária da lide, sobre a indenização incidem juros de acordo com a taxa Selic, a partir da citação (art. 405, CC), que já acumula o índice de correção monetária.

Com o resultado do julgamento, redistribuo o ônus sucumbencial a ser integralmente pago pela demandada, cuja base de cálculo passa a ser a condenação, não mais o valor da causa diante da ordem de preferência do artigo 85, CPC. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 2 de Junho de 2025.