TJRN - 0800724-02.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800724-02.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo RAFAEL LUIS BLANCO GONZALEZ Advogado(s): AMANDA LOUISE DIAS BARROS DE AZEVEDO, MARIA CECILIA DE LIMA GUEDES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAR PROCEDIMENTO MÉDICO.

HOME CARE.

LAUDO MÉDICO A DEMONSTRAR A NECESSIDADE.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator.

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por RAFAEL LUIS BLANCO GONZALEZ (processo nº 0801076-89.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 15ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio do serviço de home care conforme indicado pelo médico assistente.

Alegou que: “esta Operadora além de fornecer o Home Care por mera liberalidade, não possui obrigatoriedade tendo em vista a ausência de previsão contratual e legal para o seu fornecimento”; “tal impossibilidade se dá em razão da mencionada ausência de previsão no rol da ANS, além de, por consequência, haver exclusão contratual de obrigatoriedade de cobertura”; “o caso dos autos é diverso, não se tratando de home care, e indo de encontro com o entendimento do STJ sobre o tema no REsp 1.537.301 RJ, onde ficou determinado que a obrigatoriedade de custeio de home care pelo plano de saúde, deve ocorrer apenas nos casos de atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares”; “a agência reguladora restringe a cobertura tratamento em domicílio/ home care, caso dos autos, através da RN 465 e dos Pareceres 45 e 05”; “apenas os casos em que o paciente ainda não tem condições de alta hospitalar, porém é estável clinicamente – a ponto de ser mantido em domicílio pode-se autorizar tratamento com assistência domiciliar”; “ausência de cobertura somente podem ser considerados abusivos, quando forem desarrazoados e injustificados, o que não foi comprovado no caso em tela pela parte Autora, resta claro Excelência que o Autor não traz a verdade em seu petitório, como pode ser observado, que houve o contato com o Hospital em que o Autor estava internado com a saída condicionada ao Home Care”; “conforme critérios de elegibilidade o Autor é elegível apenas para os serviços de fisioterapia motora em periodicidade de 03 (três) sessões semanais, troca de sonda GTM à cada 6 (seis) meses e acompanhamento médico trimestral ou quando necessário”; “não há o que se falar em qualquer atitude ilícita, ilegal ou arbitrária por parte da Recorrente, vez que esta somente agiu de acordo com os dispositivos legais, notadamente a Lei 9656/98 e a RN 465/2021 da ANS, além do pactuado entre as partes”.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Indeferido o pleito de suspensividade.

A parte agravada apresentou contraminuta em que postulou o desprovimento do agravo.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

De acordo com o entendimento consolidado do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

Para aquela Corte, “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

Cito entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.

A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022).

AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA N. 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

HOME CARE.

CLÁUSULA ABUSIVA. 1.

Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 2. "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1086737/RJ, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018).

Seguindo o entendimento do STJ, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar.

Cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento ou tratamento necessitado pelo paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.

Em consonância com a tese acima exposta, esta Corte Estadual editou o enunciado nº 29 de sua Súmula, que estabelece: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

O agravado, com 72 anos de idade, já utilizava o serviço de internação domiciliar custeado pela agravante desde dezembro de 2022, motivado por complicações neurológicas decorrentes do procedimento de TAVI.

Após diversas intercorrências, dentre elas o diagnóstico de COVID-19, foi internado em UTI hospitalar em 31/12/2023.

Há nos autos declaração do Hospital São Lucas atestando que o agravado permanecia internado em 05/01/2024, enquanto aguardava “alta pelo home care desde 04/01/2024 quando o pedido foi encaminhado” (ID 113154839).

Estão anexados ainda a solicitação médica de alta hospitalar condicionada ao home care (ID 113154838) e o relatório informativo da operadora que registra a negativa de cobertura contratual do serviço indicado (ID 113154840).

Justificada está a concessão da tutela de urgência na decisão agravada.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator VOTO VENCIDO Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

De acordo com o entendimento consolidado do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

Para aquela Corte, “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

Cito entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.

A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022).

AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA N. 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

HOME CARE.

CLÁUSULA ABUSIVA. 1.

Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 2. "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1086737/RJ, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018).

Seguindo o entendimento do STJ, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar.

Cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento ou tratamento necessitado pelo paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.

Em consonância com a tese acima exposta, esta Corte Estadual editou o enunciado nº 29 de sua Súmula, que estabelece: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

O agravado, com 72 anos de idade, já utilizava o serviço de internação domiciliar custeado pela agravante desde dezembro de 2022, motivado por complicações neurológicas decorrentes do procedimento de TAVI.

Após diversas intercorrências, dentre elas o diagnóstico de COVID-19, foi internado em UTI hospitalar em 31/12/2023.

Há nos autos declaração do Hospital São Lucas atestando que o agravado permanecia internado em 05/01/2024, enquanto aguardava “alta pelo home care desde 04/01/2024 quando o pedido foi encaminhado” (ID 113154839).

Estão anexados ainda a solicitação médica de alta hospitalar condicionada ao home care (ID 113154838) e o relatório informativo da operadora que registra a negativa de cobertura contratual do serviço indicado (ID 113154840).

Justificada está a concessão da tutela de urgência na decisão agravada.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 1 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800724-02.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 01-04-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de março de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0800724-02.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA AGRAVADO: RAFAEL LUIS BLANCO GONZALEZ Advogado(s): Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por RAFAEL LUIS BLANCO GONZALEZ (processo nº 0801076-89.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 15ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio do serviço de home care conforme indicado pelo médico assistente.

Alega que: “esta Operadora além de fornecer o Home Care por mera liberalidade, não possui obrigatoriedade tendo em vista a ausência de previsão contratual e legal para o seu fornecimento”; “tal impossibilidade se dá em razão da mencionada ausência de previsão no rol da ANS, além de, por consequência, haver exclusão contratual de obrigatoriedade de cobertura”; “o caso dos autos é diverso, não se tratando de home care, e indo de encontro com o entendimento do STJ sobre o tema no REsp 1.537.301 RJ, onde ficou determinado que a obrigatoriedade de custeio de home care pelo plano de saúde, deve ocorrer apenas nos casos de atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares”; “a agência reguladora restringe a cobertura tratamento em domicílio/ home care, caso dos autos, através da RN 465 e dos Pareceres 45 e 05”; “apenas os casos em que o paciente ainda não tem condições de alta hospitalar, porém é estável clinicamente – a ponto de ser mantido em domicílio pode-se autorizar tratamento com assistência domiciliar”; “ausência de cobertura somente podem ser considerados abusivos, quando forem desarrazoados e injustificados, o que não foi comprovado no caso em tela pela parte Autora, resta claro Excelência que o Autor não traz a verdade em seu petitório, como pode ser observado, que houve o contato com o Hospital em que o Autor estava internado com a saída condicionada ao Home Care”; “conforme critérios de elegibilidade o Autor é elegível apenas para os serviços de fisioterapia motora em periodicidade de 03 (três) sessões semanais, troca de sonda GTM à cada 6 (seis) meses e acompanhamento médico trimestral ou quando necessário”; “não há o que se falar em qualquer atitude ilícita, ilegal ou arbitrária por parte da Recorrente, vez que esta somente agiu de acordo com os dispositivos legais, notadamente a Lei 9656/98 e a RN 465/2021 da ANS, além do pactuado entre as partes”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

De acordo com o entendimento consolidado do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

Para aquela Corte, “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

Cito entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.

A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022).

AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA N. 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

HOME CARE.

CLÁUSULA ABUSIVA. 1.

Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 2. "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1086737/RJ, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018).

Seguindo o entendimento do STJ, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar.

Cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento ou tratamento necessitado pelo paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.

Em consonância com a tese acima exposta, esta Corte Estadual editou o enunciado nº 29 de sua Súmula, que estabelece: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

O agravado, com 72 anos de idade, já utilizava o serviço de internação domiciliar custeado pela agravante desde dezembro de 2022, motivado por complicações neurológicas decorrentes do procedimento de TAVI.

Após diversas intercorrências, dentre elas o diagnóstico de COVID-19, foi internado em UTI hospitalar em 31/12/2023.

Há nos autos declaração do Hospital São Lucas atestando que o agravado permanecia internado em 05/01/2024, enquanto aguardava “alta pelo home care desde 04/01/2024 quando o pedido foi encaminhado” (ID 113154839).

Estão anexados ainda a solicitação médica de alta hospitalar condicionada ao home care (ID 113154838) e o relatório informativo da operadora que registra a negativa de cobertura contratual do serviço indicado (ID 113154840).

Justificada está a concessão da tutela de urgência na decisão agravada.

Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 15ª Vara Cível de Natal.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 29 de janeiro de 2024.

Des.

Ibanez Monteiro Relator