TJRN - 0919624-44.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0919624-44.2022.8.20.5001 Polo ativo KARLA PRISCILA MARTINS LIMA Advogado(s): DEBORA MILENA BEZERRA NOGUEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS ESPECÍFICOS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

IMPOSSIBILIDADE DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

NATUREZA TAXATIVA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por usuária de plano de saúde contra sentença que indeferiu pedido de condenação da operadora ao custeio de materiais específicos indicados pelo médico assistente para procedimento cirúrgico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. 2.

A sentença recorrida concluiu pela inexistência de obrigatoriedade de cobertura dos materiais solicitados, considerando a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS e a ausência de comprovação de imprescindibilidade dos materiais ao tratamento.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A questão em discussão consiste em definir: (i) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear materiais específicos não previstos no rol da ANS; e (ii) se a negativa de cobertura caracteriza descumprimento contratual ou enseja indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa, admitindo cobertura excepcional apenas quando preenchidos requisitos específicos, como comprovação de eficácia e inexistência de substituto terapêutico. 5.

No caso concreto, não há comprovação de que os materiais solicitados sejam imprescindíveis ao tratamento da autora, sendo apenas técnica mais moderna e menos invasiva, sem evidência de inadequação do procedimento convencional disponibilizado pela operadora. 6.

A negativa de cobertura ocorreu dentro dos limites contratuais e no exercício regular de direito, não configurando descumprimento contratual ou ato ilícito que justifique indenização por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: (i) O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional apenas quando preenchidos requisitos específicos previstos em lei e jurisprudência consolidada. (ii) A negativa de cobertura de materiais específicos não previstos no rol da ANS, quando realizada dentro dos limites contratuais e sem comprovação de imprescindibilidade ao tratamento, não caracteriza descumprimento contratual ou enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1886929 e 1889704, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0816178-22.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, j. 06.02.2025; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0806100-66.2024.8.20.0000, Rel.

Des.

Claudio Manoel de Amorim Santos, Primeira Câmara Cível, j. 27.09.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por KARLA PRISCILA MARTINS LIMA, por seu advogado, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada nº 0919624-44.2022.8.20.5001, movida por si contra a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente os pleitos autorais.

Nas razões recursais, a parte demandante arguiu que “a morosidade e necessidade da autora ao procedimento acarretou de esta embora sendo beneficiária de um plano de saúde mensamente adimplido, foi obrigada a realizar de forma particular o procedimento cirúrgico, logo que insistiu a requerida em negar sobe mera alegação de divergência técnica.” Sustentou a necessidade de condenação da empresa Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), em razão da negativa, argumentando que tal valor possui caráter reparatório e pedagógico, inibindo práticas similares contra outros consumidores.

Ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento da apelação com a reforma da sentença e a concessão do benefício da justiça gratuita.

A parte ré apresentou contrarrazões, postulando o desprovimento do apelo.

Sem manifestação ministerial, diante da ausência de interesse público no feito. É o relatório.

VOTO O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade.

Dele conheço.

Inicialmente, quanto ao pedido de justiça gratuita, não vislumbro nos autos elementos que comprovem a alteração na condição de hipossuficiência da parte autora que justifiquem a concessão do benefício após o indeferimento em primeiro grau.

Diante disso, indefiro o pedido.

No que concerne a irresignação recursal, verifica-se que este se limita ao debate acerca da obrigatoriedade ou não do plano de saúde demandado em ter que arcar com a totalidade do procedimento e materiais específicos indicados, vez que não há controvérsia quanto à necessidade ou não do procedimento em si.

O juízo originário decidiu pela não obrigatoriedade do fornecimento dos materiais requeridos pelo médico assistente, quais sejam, matriz de colágeno absorvível 01x, micro eletrodos estéril FC2001 01x, matriz de enxerto ósseo ossimend 01x e ácido hialurônico sinovial opus joint 1,5% 01x.

Por outro lado, defende a recorrente a necessidade de condenação da empresa Ré ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa, uma vez que “foi obrigada a realizar de forma particular o procedimento cirúrgico, logo que insistiu a requerida em negar sobe mera alegação de divergência técnica.” Com efeito, da análise do cotejo fático probatório revelado e das peculiaridades apresentadas no caso em espeque, verifico que não assiste razão à recorrente.

Explico.

De início vale ressaltar que não restou demonstrada nos autos a negativa por parte da recorrida, para a realização do procedimento cirúrgico propriamente dito, mas tão somente, a recursa do custeio de material superior àquele que o plano de saúde fornece.

Nesse prumo, verifico que o indeferimento administrativo do procedimento prescrito se deu apenas no que se refere as OPMEs solicitadas (matriz de colágeno absorvível, micro eletrodos estéril FC2001, matriz de enxerto ósseo ossimend e ácido hialurônico sinovial opus joint 1,5%) para a realização da cirurgia, com a conclusão da junta médica de que não seriam comprovadamente imprescindíveis ao tratamento, ocorreu a meu ver, dentro dos ditames contratuais e no exercício regular de direito.

Sobre a matéria, destaco que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS, traçando requisitos para tanto.

Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Diante disso, observa-se que as OPMEs indicadas pelo médico assistente não possuem cobertura obrigatória pela operadora, restando ainda evidente não haver superioridade em relação as técnicas convencionais.

Neste ponto, ainda que excepcionalmente possível o deferimento judicial de tratamentos não constantes do rol da ANS, é de se destacar que não vislumbro dos autos qualquer comprovação de que os materiais indicados sejam imprescindíveis ao tratamento da autora, ora apelante, mas apenas possibilitam técnica mais moderna e menos invasiva que, sem dúvida, traz maior conforto ao paciente no pós operatório.

Vale ressaltar ainda, que não há nos autos qualquer laudo médico que ateste a inadequação ou insucesso do material liberado pela cooperativa, de modo que não se pode concluir que o procedimento disponibilizado contratualmente seja inapropriado ao tratamento.

Nesse contexto, não vislumbro qualquer ilegalidade na conduta da operadora do plano de saúde, já que foi disponibilizando à autora a prestação do serviço de que necessitava através do procedimento cirúrgico tradicional e material a ele inerente, agindo a cooperativa sob a alçada contratual, não se mostrando justo, impor o custeio com o material específico almejado pela usuária.

Nesse sentido, destacou o Julgador originário: “ (...) No presente caso, apesar da indicação do médico assistente, a operadora apresentou parecer de divergência e instaurou junta médica para dirimir divergência acerca das questões técnicas (ID n.º 103212590).

Em síntese, como estipulado na RN 424 da ANS, junta médica é o processo pelo qual elege-se um profissional da área para atuar como “desempatador” no casos em que há divergência entre o assistente e o profissional da operadora: Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: I – autorização prévia: mecanismo de regulação assistencial da operadora, previsto no contrato do plano privado de assistência à saúde, para gerenciar a utilização dos serviços assistenciais pelo beneficiário; II – junta médica ou odontológica: junta formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer na modalidade; De acordo com o parecer final do médico desempatador, opinou-se favorável ao posicionamento da ré, entendendo não ser devido a cobertura da totalidade dos materiais pleiteados (ID n.º 103212590).

Destaque-se que a parte autora não impugnou o parecer do médico desempatador, bem como não produziu nenhuma prova acerca da necessidade e eficácia do material requerido em sede de inicial.

Destarte, diante das disposições legais, do parecer da junta médica e dos elementos constantes nos autos, não se configurou a obrigação do plano de saúde réu em fornecer os materiais solicitados pela parte autora.” Sobre o tema, cito julgados desta Corte de Justiça, inclusive de minha relatoria: Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS.

INDEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

AUSÊNCIA DE PROVA DE URGÊNCIA E PERIGO DA DEMORA.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de Instrumento interposto por usuário de plano de saúde contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial, abrangendo materiais indicados pelo profissional assistente.

O agravante alegou que o procedimento tem caráter funcional e reparador, sendo imprescindível para tratar múltiplas patologias e disfunções.

A decisão agravada considerou não demonstrada a urgência necessária à concessão da medida antecipatória.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência pleiteada; e (ii) analisar se a negativa de cobertura dos materiais indicados caracteriza descumprimento das obrigações contratuais da operadora de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A ausência de demonstração de urgência para a realização imediata da cirurgia impede o deferimento da tutela de urgência.

Os laudos apresentados não indicam que o procedimento deve ser realizado de forma imediata, apesar da possibilidade de evolução das patologias.4.

A existência de controvérsia quanto aos materiais indicados pelo profissional assistente justifica a necessidade de instrução probatória para melhor apuração dos fatos, não sendo prudente a imposição da obrigação em sede de cognição sumária.5.

A divergência técnica entre o cirurgião assistente e a junta médica, especialmente em relação à escolha dos materiais, reforça a ausência de probabilidade do direito alegado, não evidenciando descumprimento contratual evidente pela operadora de saúde. 6.

O custo elevado do procedimento e a natureza complexa das questões envolvidas recomendam a manutenção da decisão agravada até o esclarecimento definitivo no curso do processo principal.

IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:1 A concessão de tutela de urgência exige a demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 2.

A ausência de urgência comprovada e a existência de controvérsia técnica sobre os materiais indicados pelo profissional assistente inviabilizam a imposição da obrigação em caráter antecipatório. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816178-22.2024.8.20.0000, Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 06/02/2025, PUBLICADO em 07/02/2025) EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTRODESE LOMBAR POR VIA ANTERIOR COM DESCOMPRESSÃO INDIRETA.

NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA COM O MATERIAL ESPECÍFICO SOLICITADO.

POSSIBILIDADE.

TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA QUE NÃO RESTOU COMPROVADA QUE É IMPRESCINDÍVEL AO TRATAMENTO.

POSSIBILIDADE DE RECUSA POR PARTE DA OPERADORA SOB ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS.

DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO JULGAMENTO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE, POR MAIORIA, ENTENDEU QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS TEM NATUREZA TAXATIVA.

NÃO CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS.

AS OPMEs INDICADAS NÃO POSSUEM COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806100-66.2024.8.20.0000, Des.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/09/2024, PUBLICADO em 02/10/2024) Face o exposto, conheço do apelo para negar provimento ao recurso, devendo ser mantida a sentença por todos os seus fundamentos.

Majoro a verba honorária fixada para o correspondente a 12% (doze por cento) a sobre o valor da causa, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC.

Em razão do indeferimento do benefício da justiça gratuita, intime-se a parte recorrente para que providencie o recolhimento das custas processuais recursais, após o trânsito em julgado, sob pena de inscrição na dívida ativa. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 19 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0919624-44.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 19-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250  Processo: 0919624-44.2022.8.20.5001 Ação: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE AUTOR: KARLA PRISCILA MARTINS LIMA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA   1.

Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada em caráter antecedente ajuizada por KARLA PRISCILA MARTINS LIMA, em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRAB.

MÉDICO.  Aduz a autora, em resumo, que:  a) mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a parte ré desde 01 de janeiro de 2021;  b) no dia 31 de julho de 2022, sofreu uma lesão no tornozelo que impossibilitou sua locomoção, passando a fazer uso de muletas;  c) embora cumprindo determinações médicas com as sessões de fisioterapias, não resultou qualquer melhora, sendo diagnosticada entorse de tornozelo direito, com lesão extensa osteocondral na região do terço médio do domo talar, sendo indispensável procedimento cirúrgico;  d) no dia 27 de outubro de 2022, foi solicitado pelo médico responsável, Dr.

Carlos Pinto - CRM 5598, internamento para referido procedimento a ser realizado no Hospital São Lucas;  e) realizando na mesma data (27/10/2022) procedimento para autorização junto ao plano ré, somente no dia 10/11/2022 foi comunicada a decisão da junta médica negando a solicitação sob justificativa de divergência de opinião médica no procedimento e materiais solicitados;  f) no dia 16/11/2022, reiterado foi pelo médico assistente a extrema necessidade da autorização dos materiais elencados para que ocorra a cirurgia;  g) no dia 07/12/2022, teve a autora sua solicitação médica negada, uma vez que a autorização parcial sem os materiais especiais necessários impossibilita a realização do procedimento cirúrgico solicitado pelo médico.

Diante disso, em sede de liminar, requereu a concessão da tutela de urgência antecipada, para determinar que a operadora de saúde ré autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico prescrito, sob pena de multa diária de R$1.000,00.

Custas devidamente pagas pela autora (ID n.º 96847978).

Ao ID n.º 98665360, este Juízo indeferiu o pedido de tutela antecipada.

Devidamente citada e intimada, a ré apresentou contestação (ID n.º 103212587), alegando, em síntese, que: a) ao receber a solicitação da parte autora, a Unimed submeteu o requerimento à junta médica e houve divergência quanto ao pedido; b) a conclusão da junta médica é que foi solicitado material além do necessário, quais sejam matriz de colágeno absorvível 01x, micro eletrodos estéril FC2001 01x, matriz de enxerto ósseo ossimend 01x e ácido hialurônico sinovial opus joint 1,5% 01x; c) o plano não é obrigado a custear os excessos pleiteados e deferiu parcialmente a solicitação do procedimento.

Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos da parte autora.

Réplica à contestação em ID n.º 117689759.

Decisão saneadora em ID n.º 133881829, onde fixou-se os pontos controvertidos e intimou-se as partes para apresentarem seus requerimentos de prova.

Em seguida, as litigantes informaram não possuírem interesse na dilação probatória e ambas pugnaram pelo julgamento antecipado da demanda.

Os autos vieram conclusos. É o que importa relatar.

Fundamento e decido. 2.

Fundamentação 2.1 Órteses, próteses e materiais especiais (OPME) Tendo em vista que as partes dispensaram a produção de provas, passo ao julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, CPC.

Cinge-se a controvérsia na obrigação ou não do plano de saúde demandado em custear os materiais solicitados, referentes ao procedimento cirúrgico da autora, quais sejam matriz de colágeno absorvível 01x, micro eletrodos estéril FC2001 01x, matriz de enxerto ósseo ossimend 01x e ácido hialurônico sinovial opus joint 1,5% 01x.

Inicialmente, destaco que os materiais pleiteados na inicial enquadraram-se como Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), como detalhado a seguir.

Conforme o art. 4º, IV, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, os materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos são classificados em órtese ou prótese, tendo cada um o seguinte conceito: Art. 4º Para fins do disposto nesta Resolução Normativa, são estabelecidas as seguintes definições: I - procedimentos vinculados ao atendimento odontológico: procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos; II - atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio; III - internação domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada; IV - hospital-dia: recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar; V - prótese: material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido; VI - órtese: material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido; Quanto ao fornecimento dos referidos materiais, o art. 17, parágrafo único, VII, também da resolução 465, assegura a cobertura obrigatória somente das órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico: Art. 17.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. (…) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) No presente caso, apesar da indicação do médico assistente, a operadora apresentou parecer de divergência e instaurou junta médica para dirimir divergência acerca das questões técnicas (ID n.º 103212590).

Em síntese, como estipulado na RN 424 da ANS, junta médica é o processo pelo qual elege-se um profissional da área para atuar como “desempatador” no casos em que há divergência entre o assistente e o profissional da operadora: Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: I – autorização prévia: mecanismo de regulação assistencial da operadora, previsto no contrato do plano privado de assistência à saúde, para gerenciar a utilização dos serviços assistenciais pelo beneficiário; II – junta médica ou odontológica: junta formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer na modalidade; De acordo com o parecer final do médico desempatador, opinou-se favorável ao posicionamento da ré, entendendo não ser devido a cobertura da totalidade dos materiais pleiteados (ID n.º 103212590).

Destaque-se que a parte autora não impugnou o parecer do médico desempatador, bem como não produziu nenhuma prova acerca da necessidade e eficácia do material requerido em sede de inicial.

Destarte, diante das disposições legais, do parecer da junta médica e dos elementos constantes nos autos, não se configurou a obrigação do plano de saúde réu em fornecer os materiais solicitados pela parte autora. 2.2 Dano moral Apesar da ré apresentar impugnação ao dano moral na sua contestação e a parte autora ter se manifestado sobre tal tópico em sua réplica, tal tema sequer é objeto dos pedidos da inicial.

Portanto, inexistindo pedido nesse sentido, seja na inicial ou no aditamento, não se discute tal questão nos autos. 3.

Conclusão Pelo exposto, com fulcro no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (R$ 30.000,00), atualizado pelo índice do INPC desde o ajuizamento da ação, haja vista a complexidade jurídica da causa, o tempo de trabalho exigido nos autos e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do art. 85, § 2º, do CPC/15.

Incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês sobre os honorários, a partir do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15).  Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Por fim, não havendo requerimento a ser apreciado ou diligência a ser cumprida, arquivem-se os autos.

Natal/RN, 19/02/2025.                                                  Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250  Processo: 0919624-44.2022.8.20.5001 Ação: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE AUTOR: KARLA PRISCILA MARTINS LIMA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO   KARLA PRISCILA MARTINS LIMA propôs a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada em Caráter Antecedente em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo, em síntese, que: a) mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a parte ré desde 01/01/2021; b) em 31/07/2022, sofreu uma lesão no tornozelo que impossibilitou sua locomoção, passando a fazer uso de muletas; c) embora tenha cumprido determinações médicas com as sessões de fisioterapia,  não obteve melhora e, em decorrência da persistência das dores, foi realizado exame que a diagnosticou com "entorse de tnz direito, apresentando dor e edema, sendo demonstrado através de exame de RNM e TC lesão extensa osteocondral na região do terço médio do donus talar", sendo indispensável o tratamento cirúrgico, conforme relatório médico; d) em 27/10/2022, foi solicitado pelo médico responsável, Dr. Carlos Pinto – CRM/ RN 5598  – RQE 1384, autorização do plano réu para internamento referente ao ato cirúrgico a ser realizado no Hospital São Lucas;  e) em 10/11/2022 foi comunicada da decisão da Junta Médica negando a solicitação  sob justificativa de divergência de opinião médica no procedimento e materiais solicitados; f) em 16/11/2022, foi reiterado pelo médico assistente da necessidade da autorização dos materiais elencados para a realização da cirurgia;  g) buscando novamente informações junto a auditoria da operadora, em 07/12/2022,  teve sua solicitação médica negada, uma vez que a autorização parcial sem os materiais especiais necessários impossibilita a realização da cirurgia solicitada pelo médico; h) em recente laudo médico, datado de 12/12/2022, há novo registro da necessidade do tratamento cirúrgico e o risco que está sendo exposta a sofrer com artrose precoce se ele não for realizado, porém, o plano de saúde continua a negar.  Ao final, solicitou a tutela antecipatória para determinar "a operadora de saúde ré a cumprir de forma integral o contrato e prestar integralmente o atendimento de procedimento cirúrgico, em todos os termos médicos requisitados, com todos os exames, procedimentos, internações atinentes, cobrindo todos os custos decorrentes do procedimento, autorizando todos os exames e cuidados próprios a cirurgia, prin cipalmente arcando com os honorários médicos", sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento.

Em ID n.º 98665360, foi indeferido o pedido de tutela de urgência.

Em ID n.º 102976704, a parte autora apresentou o aditamento da petição inicial, para fins de apresentar o pedido principal, qual seja, que a requerida seja condenada a (i) autorizar e custear o procedimento médico lhe prescrito, conforme prescrição médica, e a (ii) pagar indenização por danos morais, no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação (ID n.º 103212587), na qual, em síntese, afirma que: a) foi solicitado procedimento/material além do necessário ao tratamento da patologia da autora; b) o caso da autora foi enviado à junta médica, a qual concluiu pela não cobertura integral do procedimento e material solicitados, em razão da solicitação excessiva; c) a decisão da junta médica deve ser respeitada, já que ela é composta por profissionais de renome e que possuem notório conhecimento da área; d) só foi negado aquilo que a junta médica entendeu pela não cobertura, conforme documento em anexo; e) não é caso de inversão do ônus da prova; f) não praticou nenhum ilícito, sendo indevido o pedido de indenização por danos morais.

Por fim, requer o julgamento improcedente da demanda.

A parte autora apresentou réplica à contestação (ID n.º 117689759).

Vêm os autos conclusos. É o relatório.

Decido.

Não sendo caso de julgamento conforme o estado do processo, e não estando presente a hipótese do § 3º, art. 357 do CPC/2015, passo decidir nos termos do caput e incisos do referido artigo, como forma de organização e saneamento do processo: 1.

Mérito: 1.1.

Delimito as seguintes questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória para fins do julgamento do mérito: a) o médico assistente da autora solicitou procedimentos e materiais médicos em excesso? se sim, quais são desnecessários para o tratamento da patologia da autora? b) houve ofensa a direito da personalidade da autora por conduta atribuída ao requerido e em razão dos fatos relatados em inicial? 1.2.

Fixo como questões de direito relevantes para solução da causa os pressupostos da responsabilidade civil. 1.3.

Será admitida a produção de prova pericial e documental. 1.4. Ônus probatório: Compulsando os autos, observa-se que a relação das partes é de cunho consumerista, uma vez que, nos termos do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), consumidor (parte autora) é pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, característica apresentada pela autora na relação jurídica objeto da lide.

Somado a isso, observa-se a hipossuficiência técnica da parte autora, considerando que ela não tem acesso a todos documentos necessários ao deslinde da ação, os quais encontram-se em poder da parte ré (plano de saúde), sendo verossímil as alegações de fato.

Assim, deve ser deferida a inversão do ônus da prova, com arrimo no art. 6º, VIII, do CDC, que, ao tratar dos direitos do consumidor, dispõe que um dele é: “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências.” Isto posto, DEFIRO a inversão do ônus da prova em favor da parte autora, ora consumidora, por entender que ela preenche o requisito da hipossuficiência técnica e econômica em relação à ré, nos termos do art. 6º do CDC.

Contudo, cumpre ressaltar que a inversão do ônus da prova não tem o condão de impossibilitar o exercício do direito de defesa por parte da requerida, pelo que a produção de prova deverá ser realizada sob o manto da cooperação (art. 6º, do CPC). 2.

Conclusão: Dando prosseguimento ao feito, e diante da nova configuração processual, que inclusive reflete a distribuição do ônus probandi, determino a intimação de ambas as partes para, no prazo comum de 15 dias, juntarem aos autos documentos relacionados ao objeto do processo, em especial quanto às questões fáticas delimitadas, e manifestarem o interesse pela produção de outras provas, justificando-as, sob pena de preclusão.

Faculto às partes, ainda, o prazo comum de 05 (cinco) dias, para pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes, findo o qual a decisão torna-se-á estável, quanto ao saneamento.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, 15/10/2024.                                                  Divone Maria Pinheiro Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)