TJRN - 0802976-54.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802976-54.2022.8.20.5300 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo MOISES ALVES DE OLIVEIRA Advogado(s): RODRIGO OLIVEIRA MARTINS Apelação Cível n° 0802976-54.2022.8.20.5300 Origem: 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN Apelante: Humana Assistência Médica Ltda Advogado(s):Cláudia Alvarenga Medeiros Amorim Santos (OAB/RN 4.841-A) e Marcus Vinícius de Albuquerque Barreto (OAB/RN 5.530-A) Apelado: Moisés Alves de Oliveira Advogado(s):Rodrigo Oliveira Martins (OAB/RN 15.074-A) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – INAUDITA ALTERA PARS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

INTERNAÇÃO EM REGIME DE URGÊNCIA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO.

DEVER DE REPARAR O DANO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 11ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso de apelação cível interposto, mantida a sentença de primeiro grau em sua integralidade, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica Ltda, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara da Comarca de Natal, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0802976-54.2022.8.20.5300, ajuizada por Moisés Alves de Oliveira, em desfavor do plano de saúde apelante, julgou procedentes os pedidos autorais, para confirmar a tutela antecipada anteriormente deferida, proferindo sentença nos seguintes termos: “

Ante ao exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido da inicial, CONFIRMANDO a tutela antecipada concedida nos autos, para CONDENAR ao plano de saúde réu a pagar à parte autora a quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros a partir do evento danoso e correção monetária a partir desta decisão, como também para reconhecer o direito de cobertura total do procedimento de solicitado na Guia de Internação acostada aos autos, solicitado pelo médico assistente.

Condeno também o requerido no pagamento de honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da condenação.” Em suas razões recursais, a Humana Assistência Médica Ltda alegou, em síntese: a) que não houve resistência indevida a qualquer tipo de cobertura, pois o autor omitiu informação acerca de doença preexistente; b) que a parte autora não cumpriu o prazo de carência estipulado no contrato, de 180 (cento e oitenta) dias para internação; c) que não houve comprovação nos autos a respeito da solicitação de atendimento de urgência ou emergência; d) que inexiste ilegalidade na conduta adotada pela operadora de saúde, o que afasta a condenação em danos morais.

Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso, a fim de que seja totalmente reformada sentença a quo, sendo afastada a condenação de reparação civil em danos extrapatrimoniais.

Não houve apresentação das contrarrazões pela parte recorrida.

Com vista dos autos, a 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto. É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código.

Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de autorização e custeio de internação do apelado, em regime de urgência, conforme prescrição médica, em decorrência do quadro de saúde, com diagnóstico de câncer pancreático.

De início, em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ-REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022) (grifos acrescidos).

Em análise do caso sob vergasta, é inconteste a necessidade de internação hospitalar, em caráter de urgência, a fim de que fosse averiguada a possibilidade de existência de tumor maligno na região do pâncreas, haja vista os sintomas apresentados pelo apelado na data da consulta (“paciente apresentado desorientação, vômitos, inapetência, tremores de extremidades há 08 dias.”), conforme atestado por médico assistente em documentação de Id. 18851049.

De acordo com as informações trazidas aos autos, não obstante a existência de contrato de plano de saúde vigente, a Humana Assistência Médica Ltda negou o pedido de internação do apelado, sob a alegação de ausência de cumprimento do prazo de carência contratual, bem como sustenta que não praticou qualquer conduta ilícita, uma vez que o apelado omitiu doença preexistente ao proceder com o preenchimento da declaração destinada a este fim.

Entretanto, uma vez que a operadora de saúde não promoveu o atendimento da paciente nos termos da prescrição médica acostada, fundada no quadro clínico apresentado pelo apelado, somado à necessidade de tomada de providências no sentido de resguardar sua saúde, nasce o dever de indenizar, de modo que a interpretação e abrangência dos termos contratuais deverá ser a mais benéfica ao usuário do plano contratado, não sendo lícita a utilização de lógica reversa, pela operadora de saúde.

Ademais, em casos como o apresentado pelo apelado, não há possibilidade de se prever que está acometido da referia doença, sem que antes procedesse com a realização de exames pertinentes, a fim de obter diagnóstico preciso, já que os sintomas apresentados no laudo médico são inconclusivos.

Em casos similares aos dos autos, tem-se que a seguradora não pode se escusar a oferecer o serviço de saúde requerido, sob pena de causar prejuízos irremediáveis à saúde do paciente.

Nesse sentido, a decisão a quo se deu em conformidade com os preceitos legais, diante da demonstração que o apelado, de fato, necessitava da internação em regime de urgência, a fim de promover a realização de exames complexos, indispensáveis à melhor administração do caso, sendo imperioso o atendimento de seu protocolo de tratamento, não sendo lícita a imposição de medida que o inviabilize, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambas de índole constitucional.

Observe-se, ainda, que o caso dos autos não versa sobre as hipóteses legais que poderiam vir a autorizar a restrição do acesso do consumidor a certos serviços médicos, pois o apelado pretende a autorização de internação hospitalar, com urgência, devido às necessidades específicas apresentadas por seu quadro de saúde.

Sobre essa temática, veja-se excerto da legislação em vigor: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (…) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; Ainda, importa destacar que a obrigação de autorizar e fornecer a cobertura total de tratamentos e necessidades urgentes dos pacientes/clientes contratantes de planos de saúde, ainda quando portadores de doenças preexistentes, decorre da lei, nos termos do artigo 35-C, incisos I e II da Lei nº 9656 de 1998, que dispõe que: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) Nessa toada, em se tratando de relação de consumo, evidenciada a mácula ao patrimônio subjetivo do consumidor em decorrência da negativa indevida do acesso à saúde, cujo dano se presume, resta caracterizado o dever de indenizar: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020).

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE URGÊNCIA.

PROVIMENTO PARCIAL.

APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELO PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO, ARGUIDA DE OFÍCIO.

PEDIDO DE AFASTAMENTO DO DANO MORAL E, SUBSIDIARIAMENTE, DE REDUÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO.

CONDENAÇÃO NESSES TERMOS INEXISTENTE.

AUSÊNCIA DE INTERESSE.

ACOLHIMENTO.

MÉRITO.

INTERNAÇÃO NÃO AUTORIZADA DIANTE DO NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

ARGUMENTO INVEROSSÍMIL.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

RECUSA DO PROCEDIMENTO QUE CONFIGURA CONDUTA ILEGÍTIMA.

INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 597 DO STJ E 30 DO TJRN.

PRECEDENTES.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO EM PARTE, MAS DESPROVIDO. (AC 0802806-62.2021.8.20.5124, Rel.

Des.

Maria Zeneide, j. 16/12/2022 – Segunda Câmara Cível do TJRN).

EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA FINS DE IMEDIATA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA.

AUTOR/PACIENTE ACOMETIDO DE BRONQUIOLITE AGUDA COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO.

NEGATIVA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE.

ALEGADO PERÍODO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA DEMONSTRADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, “C”, DA LEI Nº. 9.656/98.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PLEITO DE REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Conforme disposição do art. 51, inciso IV, do CDC, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. 2.

Estando demonstrado que a internação de que precisava o recorrido era de urgência e não eletivo, não cabia ao plano de saúde encaminhar a paciente para outro hospital. 3.

Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pelo apelado, em virtude na negativa da internação hospitalar pelo plano de saúde, o que configura dano moral indenizável. 4.

Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. 5.

Inexiste afronta aos preceitos legais invocados pelo recorrente, porquanto a sentença vergastada encontra-se em estrita consonância com o entendimento já proferido por esta Egrégia Corte de Justiça. 6.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017) e do TJRN (AC nº 2018.004478-4, Rel.

Juiz Convocado João Afonso Pordeus, 3ª Câmara Cível, j. 10/09/2019; AC nº 2017.013805-7, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 27/03/2018). 7.

Apelo conhecido e desprovido. (AC 0823895-25.2021.8.20.5001, Rel.

Des.

Virgílio Macêdo, j. 09/12/2022 – Segunda Câmara Cível do TJRN).

Assim sendo, resta configurado o dano moral, bastando, para sua demonstração, a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e o fato.

Trata-se de dano moral in re ipsa, que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato.

Inobstante o dever de indenizar, há de se analisar se o quantum arbitrado pelo Juízo a quo foi fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração foi elevada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor.

Pois bem, a determinação do valor levará em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar a lesão extrapatrimonial sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio.

Em máxima observância aos princípios norteadores do devido processo legal, observa-se que o valor fixado pelo Juízo a quo não merece reparos.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço o recurso, porém nego-lhe provimento, mantendo-se a sentença a quo inalterada, pelos seus próprios termos.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 20 de Novembro de 2023.