TJRN - 0864785-35.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal , 315, 4º andar, NATAL - RN - CEP: 59064-290 Processo: 0864785-35.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ANDERSON ABREU NETO REU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA

I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE REPARAÇÃO CIVIL POR DANOS MATERIAIS E MORAIS movida por ANDERSON ABREU NETO contra BRADESCO SAÚDE S/A, todos qualificados.

Aduz a autora na sua inicial que firmou com a empresa demandante contrato de seguro saúdo, no qual seria reembolsado toda despesa médica que se fizesse necessário para a manutenção de sua saúde.

Informa que desde setembro de 2019, vem passando por tratamento para Adenocarcinoma de pulmão metastático, Patologia classificada sob o CID C34.

Em fevereiro de 2023, foi recomendado pelo Dr.

Artur Katz, CRM 41625, a realização de um exame denominado EBUS (ecobroncoscopia).

Assim sendo, o demandante se internou no Hospital Sírio-Libanês e realizou o exame requisitado, bem como outros exames de praxe para o tratamento e monitoramento de sua doença.

Para isso, desembolsou a quantia de R$ 30.066,17 (trinta mil sessenta e seis reais e dezessete centavos).

Menciona ainda, que solicitou o reembolso tês vezes junto ao seguro, mas sem sucesso, tendo apenas recebido a quantia de R$ 2.531,52 (dois mil quinhentos e trinta e um reais e cinquenta e dois centavos), restando o valor remanescente de R$ R$27.534,65 (vinte e sete mil quinhentos e trinta e quatro reais e sessenta e cinco centavos).

Em razão disso, ingressou com a presente demanda, visando ser ressarcido da quantia dispendida além de uma indenização por danos morais.

Juntou documentos.

Custas recolhidas em id. 111073973.

Citado, o demandado apresentou contestação (id. 119887784), ocasião em que alega que o contrato firmando pela autora trata-se de apólice empresarial, do grupo Saúde Grupos Especiais.

Informa que o seguro é eminentemente de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médicas-hospitalares cobertas.

Menciona que não foi localizada nenhuma solicitação de autorização para exame Ecobroncoscopia -EBUS, sendo somente localizado solicitação para reembolso, tendo sido todos efetuados.

Esclareceu ainda, que por se tratar de seguro saúde firmado após a Lei 9.656/98, deve obedecer o rito da ANS.

Réplica à contestação em id. 130395215. instadas a produzirem outras provas, as partes manifestaram desinteresse.

Vieram os autos em conclusão. É o relatório.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO De início, cumpre asseverar que a presente hipótese autoriza o julgamento antecipado da lide, com esteio no art. 355, I do CPC, sem a necessidade de produção de prova oral em audiência, em razão de versar a pretensão autoral sobre plano de saúde, cognoscível, portanto, unicamente pela via documental.

Cinge-se a controvérsia a respeito da obrigatoriedade do demandado – Seguro Saúde – proceder com o reembolso das despesas efetuadas pelo autor para seu tratamento de saúde, tudo isso com arrimo nas cláusulas contratuais do instrumento firmado entre as partes.

Sob a égide desta lei, a assistência médica suplementar é oferecida à população em duas modalidades, quais sejam: a) plano de saúde; e b) seguro-saúde.

Em que pese voltados para a mesma finalidade: assistência médica e hospitalar suplementares, o plano de saúde e o seguro de saúde, sob vários aspectos, são institutos distintos, como podemos conferir pelo teor do art. 1º, caput, e § 1º, incisos I e I, da Lei de Regência supramencionada.

Vejamos: "Art. 1º.

Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade". § 1º.

Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se: I – operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros.

II – operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente". (grifei).

Percebemos, pois, que o "plano de saúde" pode ser oferecido por qualquer pessoa jurídica de direito privado, enquanto o "seguro saúde" só pode ser oferecido por empresa seguradora; a operadora de plano de saúde recebe uma contraprestação mensal para prestar os serviços de assistência médica e hospitalar com atendimento em serviços próprios ou de terceiro, ou seja, através de seus médicos e rede hospitalar credenciados; ao passo que, no seguro-saúde, a seguradora recebe um prêmio mensal, assumindo o risco de prestar assistência à saúde, mediante o reembolso integral ou parcial das despesas que o segurado realizar com o tratamento, na modalidade de livre escolha, sendo o valor do reembolso definido em uma Tabela de Desembolso que faz parte do contrato.

Quando a quantia desembolsada pelo segurado for igual ou inferior ao reembolso previsto na tabela, a despesa será integralmente ressarcida; mas quando esta supera o valor da tabela, o reembolso será parcial, ficando o remanescente a cargo do segurado, como uma forma de coparticipação.

Assim, a grande vantagem de quem opta pelo plano de saúde é a certeza de que pagará apenas a prestação mensal, para ter direito ao atendimento médico-hospitalar, sem qualquer custo adicional, junto à rede de credenciados da operadora.

A desvantagem é que não existe a opção de "livre escolha".

No dia a dia forense, estamos sempre a nos deparar com pessoas que contratam um “seguro-saúde” e, depois, procuram a Justiça almejando livrarem-se da parcela de coparticipação das despesas médicas, ou seja, querem que o reembolso seja sempre integral para toda e qualquer situação.

Em contrapartida, também encontramos pessoas que contrataram um “plano de saúde” e comparecem à Justiça, buscando garantir o atendimento médico-hospitalar fora da rede de credenciados pela operadora, na modalidade de “livre escolha”. É óbvio que, salvo algumas situações excepcionais, como, por exemplo, quando a operadora não dispõe de profissionais credenciados para prestar o atendimento solicitado, ou mesmo quando o profissional se nega a atender, ou, ainda, nos casos de urgência ou emergência, deve prevalecer o princípio do "pacta sunt servanda", que rege a força obrigatória dos contratos, dizendo que os pactos devem ser cumpridos.

No caso em julgamento, o demandante é beneficiário do Seguro Grupos Especiais, conforme informado pelas partes.

Embora o contrato firmado entre as partes seja para modalidade de reembolso, sendo certo que ele também permite que o exame/consulta seja realizada em qualquer clínica ou médico à escolha do paciente, é certo que há cláusulas contratuais que também dispõe que será preciso observar os valores praticados pelo seguro, e não qualquer valor indistintamente, conforme anexado pelo demandado em id. 119887784, pág. 4.

Além disso, fora informado que não houve qualquer solicitação de exame Ecobroncoscopia -EBUS, tendo sido somente observado haver reembolso para as despesas do exame já realizado pelo autor.

Os Tribunais Superiores já decidiram sobre as hipóteses de reembolso integral e sobre ser limitado ao valor da tabela praticada pela operadora/seguradora: Como bem delineado na decisão agravada, a jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1º/9/2021).

Observa-se também que a Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, por exemplo, de inexistência ou de insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

In casu, é fato incontroverso entre as partes que os reembolsos foram feitos pela ré, nos moldes contratados e com observância das cláusulas contratuais, à luz dos valores de tabela, postura esta em harmonia com o entendimento consolidado do STJ acima transcrito.

Destarte, uma vez que o serviço está sendo disponibilizado pela seguradora de saúde demandada e a negativa de reembolso integral se deveu apenas aos valores e a apólice contratada, não há se falar em ilegalidade praticada pela ré, tampouco em danos morais infligidos ao autor.

III - DISPOSITIVO Posto isto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral.

CONDENO a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor da causa.

NATAL/RN, data registrada no sistema.

VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)