27/06/2025 20:01

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
27/06/2025 09:35

Juntada de Petição de contrarrazões
11/06/2025 01:45

Publicado Intimação em 11/06/2025.
11/06/2025 01:45

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/06/2025
11/06/2025 01:37

Publicado Intimação em 11/06/2025.
11/06/2025 01:37

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/06/2025
10/06/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis de Natal Processo: 0862069-35.2023.8.20.5001 AUTOR: L.

M.

A.

F.

A.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: JULIA GABRIELA GOMES DE FREITAS REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO Nos termos e para os fins do art. 203, §4º, do Código de Processo Civil, c/c o art. 350 do mesmo diploma legal, procedo a INTIMAÇÃO da parte ré/apelada, por seu(s) advogado(s), para apresentar as contrarrazões ao recurso de apelação (ID 153810035 ), no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

P.

I.

Natal/RN, 9 de junho de 2025.

LENILSON SEABRA DE MELO Chefe de Secretaria/Analista Judiciário (documento assinado digitalmente, na forma da Lei n°. 11.419/06)
09/06/2025 11:30

Expedição de Outros documentos.
09/06/2025 11:30

Expedição de Outros documentos.
09/06/2025 11:29

Juntada de ato ordinatório
07/06/2025 00:12

Decorrido prazo de MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO em 06/06/2025 23:59.
05/06/2025 14:36

Juntada de Petição de apelação
16/05/2025 01:13

Publicado Intimação em 16/05/2025.
16/05/2025 01:12

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2025
16/05/2025 00:13

Publicado Intimação em 16/05/2025.
16/05/2025 00:13

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/05/2025
15/05/2025 08:09

Juntada de Petição de petição
15/05/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0862069-35.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: L.

M.

A.

F.

A.

Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA I – RELATÓRIO LUÍS MIGUEL APRÍGIO FREITAS ALVES, menor, representado por sua genitora JULIA GABRIELA GOMES DE FREITAS, ambos qualificados(as) nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS contra HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, igualmente qualificado(a), sustentando, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, estando em dia com as mensalidades e sem carências a cumprir.

Conta que, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, se submete a tratamento com psicoterapia através da rede credenciada da ré, tendo sido recomendado por sua médica assistente a transição para o Modelo Denver de Intervenção Precoce.

Diz que solicitou a autorização do tratamento, todavia, a ré procedeu com a autorização e custeio do tratamento por método diverso, direcionando-o para outra clínica credenciada, localizada na cidade de Canguaretama/RN.

Discorre sobre a importância da continuidade do tratamento nos termos prescritos para a plenitude do seu desenvolvimento como pessoa e para a sua integração sociocultural, fundamentando sua pretensão no Código de Defesa do Consumidor, na Constituição Federal e na Lei 9.656/98.

Diante de todo exposto, requereu, em sede de tutela antecipada em caráter de urgência, a determinação de que o plano de saúde réu autorizasse e custeasse o tratamento prescrito.

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação do plano de saúde réu ao pagamento de uma indenização a título de danos morais pela negativa administrativa.

Pediu, ainda, pela concessão dos benefícios da justiça gratuita e da prioridade de tramitação.

A medida liminar foi deferida em parte e foi deferido o pedido de justiça gratuita, nos termos da decisão Num. 111508150 O plano de saúde réu apresentou defesa (Num. 113701625), suscitando, preliminarmente, a falta de interesse de agir.

No mérito, defende que a autorização se deu nos termos do laudo apresentado pela parte autora, no qual constava expressamente que a psicologia infantil poderia ser realizada por quaisquer dos dois métodos, Denver ou ABA, pontuando que o laudo que acompanha a exordial teria sido emitido depois e não passou pelo crivo da sua auditoria médica.

Discorre acerca da necessidade de realização do tratamento prescrito na rede credenciada, advogando pela ausência de dever de indenizar na hipótese.

Insurge-se quanto à inversão do ônus da prova e pede, ao final, pela improcedência dos pedidos autorais.

A parte autora apresentou réplica à contestação (Num. 12176), reiterando os argumentos iniciais e refutando as alegações da ré.

Instadas as partes a informarem acerca do interesse em produzir novas provas, a parte ré manifestou desinteresse em novas provas (Num. 125588149, ao passo que a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide (Num. 128707650).

O Ministério Público apresentou parecer (Num. 141271699). É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide O caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Todavia, antes de adentrar no mérito, passo à análise das questões processuais pendentes de apreciação. - Da preliminar de falta de interesse de agir.

Suscita a parte ré a falta de interesse de agir da parte autora, eis que não apresentou qualquer óbice à realização dos procedimentos, pelo contrário, autorizou todos os procedimentos requeridos.

Nesse particular, a preliminar em questão se confunde com o mérito da demanda, e com este será examinada. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Além disso, a autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas.

Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova Nos termos do art. 6º, VIII[4] do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos.

Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada.

Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido custear integralmente, tratamento prescrito pelo médico assistente, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, fundamentando, para tanto, que a autorização por parte da ré teria sido em desacordo com a prescrição médica, que indica especificamente o método Denver, ao passo que a liberação teria sido para o método ABA.

Além disso, pleiteia uma indenização a título de danos morais, em razão da negativa administrativa da solicitação do referente a tratamento.

Em sua defesa, a Humana afirma que a autorização teria ocorrido dentro dos limites da prescrição médica encaminhada por ocasião da solicitação, que indicou, de forma alternativa, a utilização dos métodos Denver ou ABA para a terapia prescrita ao autor.

Na hipótese, não há qualquer discussão acerca da obrigatoriedade do custeio da terapia prescrita ao autor, tampouco sobre a autorização da terapia com Psicologia pelo método ABA, residindo a controvérsia em saber se a autorização efetuada pelo plano de saúde réu ocorreu ou não em desacordo com a prescrição médica encaminhada pelo beneficiário quando da solicitação do custeio do tratamento.

Pois bem.

Da análise dos autos, observa-se a existência de dois Laudos Médicos.

O primeiro, que acompanha a inicial, datado de 04/10/23, no qual consta expressamente que a terapia com Psicologia Infantil deverá ser realizada pelo método Denver (Num. 109690440).

O segundo, apresentado pela ré em sua contestação, datado de 05/09/23, no qual consta que o tratamento com Psicologia Infantil seria realizado através do Denver/ABA (Num. 113704110) e, de acordo com a versão apresentada pela mesma, teria sido o Laudo encaminhado por ocasião da solicitação Segundo a versão apresentada pela parte ré, teria sido o laudo Num. 113704110 o encaminhado pela parte autora quando da requisição da autorização, o que é confirmado pela parte autora, em sua réplica, ressaltando que “laudo claramente diz Denver/ABA, que quer dizer apenas que a terapia Denver é uma subdivisão da ciência ABA”.

Ainda que assim não fosse, a requisição de autorização da terapia formulado pela parte autora, qual seja, 35751120230911114212, conforme print do aplicativo acostado pela mesma, data de 11/09/2023 (Num. 109690444), de modo que o laudo anexo à mesma não poderia ser o que acompanha a exordial, já que emitido posteriormente.

Disto isto, sem delongas, do que consta dos autos, não comporta acolhimento a tese da autora de que a terapia Psicologia infantil teria sido autorizada em desacordo com a prescrição médica.

Ora, o Laudo Médico anexo à requisição solicita expressamente “Psicologia Infantil (DENVER/ABA)”.

Sem adentrar em qual dos dois métodos, DENVER ou ABA seria mais adequado para o quadro clínico do autor, fato é que da forma como foi prescrito pela médica assistente da parte autora, com a barra inclinada (/) entre as palavras, entende-se metodologias foram indicadas de forma alternativa, ou seja, ambas atenderiam a necessidade do autor.

Assim, forçoso reconhecer que ao proceder com a autorização do tratamento pelo método ABA, a ré o fez nos limites da prescrição médica, não havendo que se falar em falha de prestação dos serviços ou desídia no atendimento do pedido médico.

Consequentemente, ausentes as hipóteses para a configuração dos danos morais, seja por falta de demonstração de ato ilícito consistente em recusa injustificada, resistência a tratamento de paciente em estado de urgência e tampouco demonstrado o dano (art. 186], 927 do CC), inexiste justa causa para a imputação de responsabilidade decorrente da obrigação do plano de saúde para com a parte autora.

III - DISPOSITIVO Diante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial.

Revogo a medida liminar concedida.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal.

Após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça.

Caso não haja interposição de recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Intime-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
14/05/2025 11:29

Expedição de Outros documentos.
14/05/2025 11:29

Expedição de Outros documentos.
14/05/2025 11:05

Julgado improcedente o pedido
09/02/2025 08:57

Juntada de Petição de petição
30/01/2025 20:28

Conclusos para julgamento
29/01/2025 23:20

Juntada de Petição de petição
29/01/2025 02:23

Publicado Intimação em 29/01/2025.
29/01/2025 02:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/01/2025
29/01/2025 01:35

Publicado Intimação em 29/01/2025.
29/01/2025 01:34

Publicado Intimação em 29/01/2025.
29/01/2025 01:12

Publicado Intimação em 29/01/2025.
29/01/2025 01:12

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/01/2025
29/01/2025 01:10

Publicado Intimação em 29/01/2025.
29/01/2025 01:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/01/2025
28/01/2025 02:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/01/2025
28/01/2025 02:24

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/01/2025
28/01/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0862069-35.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: L.

M.

A.

F.

A.

Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Intimem-se as partes, por seus advogados, para, no prazo comum de 30 (trinta) dias, dizerem sobre a possibilidade de acordo e especificarem as provas que desejam produzir, fundamentando a respectiva necessidade e informando o que com elas pretendem provar.

Ressalte-se que o silêncio das partes quanto às provas que pretendem produzir conduz à preclusão das provas requeridas de modo genérico na inicial e será interpretado como concordância quanto ao julgamento antecipado da lide (Art. 355, inciso II, do CPC), conforme entendimento já assentado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme arestos abaixo reproduzidos: PROCESSUAL CIVIL - PROVA - MOMENTO DE PRODUÇÃO - AUTOR - PETIÇÃO INICIAL E ESPECIFICAÇÃO DE PROVAS – PRECLUSÃO. - O requerimento de provas divide-se em duas fases: na primeira, vale o protesto genérico para futura especificação probatória (CPC, Art. 282, VI); na segunda, após a eventual contestação, o Juiz chama à especificação das provas, que será guiada pelos pontos controvertidos na defesa (CPC, Art. 324). - O silêncio da parte, em responder ao despacho de especificação de provas faz precluir do direito à produção probatória, implicando desistência do pedido genérico formulado na inicial. (REsp 329034/MG, Rel.

Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2006, DJ 20/03/2006, p. 263) Havendo pedido de dilação probatória, voltem-me os autos conclusos para decisão de saneamento.

Caso não haja pedido de produção de provas, voltem-me os autos conclusos para sentença, devendo o julgamento observar, preferencialmente, a ordem cronológica de conclusão.

P.

I.

Natal(RN), na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)
27/01/2025 23:13

Expedição de Outros documentos.
27/01/2025 23:12

Expedição de Outros documentos.
27/01/2025 23:12

Expedição de Outros documentos.
27/01/2025 10:14

Convertido(a) o(a) Julgamento em Diligência
29/11/2024 07:49

Publicado Intimação em 18/04/2024.
29/11/2024 07:49

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/04/2024
27/11/2024 12:52

Publicado Intimação em 27/06/2024.
27/11/2024 12:52

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/06/2024
24/11/2024 17:40

Publicado Intimação em 27/06/2024.
24/11/2024 17:40

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/06/2024
24/11/2024 04:38

Publicado Intimação em 11/12/2023.
24/11/2024 04:38

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/12/2023
27/08/2024 14:29

Juntada de Outros documentos
18/08/2024 07:30

Conclusos para julgamento
16/08/2024 19:32

Juntada de Petição de petição
10/07/2024 10:28

Juntada de Petição de petição
26/06/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0862069-35.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: L.

M.

A.

F.

A.

Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Intimem-se as partes, por seus advogados, para, no prazo comum de 30 (trinta) dias, dizerem sobre a possibilidade de acordo e especificarem as provas que desejam produzir, fundamentando a respectiva necessidade e informando o que com elas pretendem provar.

Ressalte-se que o silêncio das partes quanto às provas que pretendem produzir conduz à preclusão das provas requeridas de modo genérico na inicial e será interpretado como concordância quanto ao julgamento antecipado da lide (Art. 355, inciso II, do CPC), conforme entendimento já assentado pelo Superior Tribunal de Justiça, conforme arestos abaixo reproduzidos: PROCESSUAL CIVIL - PROVA - MOMENTO DE PRODUÇÃO - AUTOR - PETIÇÃO INICIAL E ESPECIFICAÇÃO DE PROVAS – PRECLUSÃO. - O requerimento de provas divide-se em duas fases: na primeira, vale o protesto genérico para futura especificação probatória (CPC, Art. 282, VI); na segunda, após a eventual contestação, o Juiz chama à especificação das provas, que será guiada pelos pontos controvertidos na defesa (CPC, Art. 324). - O silêncio da parte, em responder ao despacho de especificação de provas faz precluir do direito à produção probatória, implicando desistência do pedido genérico formulado na inicial. (REsp 329034/MG, Rel.

Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2006, DJ 20/03/2006, p. 263) Havendo pedido de dilação probatória, voltem-me os autos conclusos para decisão de saneamento.

Caso não haja pedido de produção de provas, voltem-me os autos conclusos para sentença, devendo o julgamento observar, preferencialmente, a ordem cronológica de conclusão.

P.

I.

Natal(RN), na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)
25/06/2024 09:35

Expedição de Outros documentos.
25/06/2024 09:35

Expedição de Outros documentos.
24/06/2024 14:10

Proferido despacho de mero expediente
21/05/2024 07:28

Conclusos para despacho
20/05/2024 18:01

Juntada de Petição de petição
17/04/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0862069-35.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: L.

M.

A.

F.

A.

Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Intime-se a parte autora, por seu advogado, para se manifestar sobre a contestação, e sobre os documentos que a acompanham, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 351 do Código de Processo Civil).

P.

I.

Natal(RN), na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)
16/04/2024 08:24

Expedição de Outros documentos.
16/04/2024 02:07

Proferido despacho de mero expediente
14/02/2024 13:41

Conclusos para despacho
14/02/2024 08:39

Juntada de Petição de petição
31/01/2024 07:19

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 30/01/2024 23:59.
31/01/2024 07:19

Decorrido prazo de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 30/01/2024 23:59.
23/01/2024 13:10

Expedição de Outros documentos.
23/01/2024 11:39

Proferido despacho de mero expediente
19/01/2024 13:27

Juntada de Petição de contestação
04/01/2024 09:42

Conclusos para decisão
03/01/2024 11:24

Juntada de Petição de petição
03/01/2024 11:22

Juntada de Petição de petição
11/12/2023 09:22

Publicado Intimação em 11/12/2023.
11/12/2023 09:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/12/2023
08/12/2023 20:32

Juntada de Petição de petição
07/12/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0862069-35.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: L.

M.

A.

F.

A.

Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA LUIS MIGUEL APRÍGIO FREITAS ALVES, menor impúbere, qualificado nos autos, representado por sua genitora JULIA GABRIELA GOMES DE FREITAS, ajuizou a presente demanda judicial contra HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA, igualmente qualificado, aduzindo, em suma, que é usuário do plano de saúde prestado pela ré, sem limite de cobertura, com abrangência estadual.

Alega que em virtude de diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, possui indicação para tratamento em psicoterapia pelo modelo Denver de Internação Precoce.

Conta que não obstante tenha solicitado a autorização e o custeio da predita terapia, o plano de saúde réu procedeu com a autorização do tratamento pela ciência ABA, em clínica localizada na cidade de Canguaretama/RN.

Narra que a responsável pela mencionada clínica entrou em contato informando que o espaço não possui atendimento através Do modelo Denver de Internação Precoce.

Menciona que na cidade de Goianinha/RN, município limítrofe ao seu domicílio, existe clínica credenciada do plano de saúde réu que presta o atendimento adequado para o seu quadro, motivo pelo qual solicitou a correspondente autorização perante o demandado, que, todavia, noticiou que “os pacientes com laudo médico fechado e indicação de terapias especiais, precisavam necessariamente ser atendidos na CLÍNICA ESPAÇO EVOLUIR ou em algumas das clínicas indicadas na cidade de Natal/RN”.

Discorre acerca da abrangência da cobertura do plano de saúde contratado, a saber, abrangência estadual.

Por tal razão, pede a concessão de tutela de urgência para que o plano de saúde réu a autorize/custei o seu tratamento, com Terapia Denver – 30 horas semanais, com a profissional Paula Carvalho, credenciada junto a plano de saúde e apta a prestar o tratamento na cidade de Goianinha/RN.

Pugna, ainda, pela gratuidade da justiça e a prioridade de tramitação. É o que importa relatar.

Decido.

De início, forçoso destacar a aplicabilidade do CDC no caso concreto, na esteira do enunciado da Súmula nº 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Portanto, não sendo a ré uma entidade de autogestão a norma consumerista deve ser observada.

Em relação às tutelas de urgência, o Código de Processo Civil, em seu art. 300, elenca como pressupostos para o seu deferimento a existência de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Quanto ao primeiro requisito, qual seja a probabilidade do direito, este consiste na necessária demonstração da plausibilidade da existência do direito vindicado, ou seja, de que as razões invocadas sejam críveis, prováveis, e suficientes para dar verossimilhança das alegações autorais para autorizar o deferimento da tutela de urgência, seja ela cautelar ou antecipada.

Por sua vez, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo consiste no perigo de dano derivado do retardamento da medida definitiva que ocasione a ineficácia da decisão judicial para o resultado útil do processo, ou seja, é o perigo de dano que implique grande risco de prejuízo à fruição do direito de forma irreversível ou de difícil reparação, devendo esse risco ser iminente, concreto, não bastando o mero temor da parte de forma hipotética.

Além disso, o provimento judicial não pode se revestir de um caráter de irreversibilidade (Art. 300, §3º do CPC).

Trata-se de demanda judicial que tem como objeto a tutela de saúde, dispondo a Constituição Federal, em seu art. 196, tratar-se de um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas públicas que visem a redução do risco de doenças e de outras mazelas perante a população.

Tem-se,

por outro lado, que as instituições privadas poderão participar de maneira complementar na assistência à saúde, sendo livre a iniciativa privada.

Considerando a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares.

Ademais, a saúde é um bem indivisível e o consumidor ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde objetiva precipuamente a preservação de sua integridade física como um todo, já que o objeto contratado é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.

Feitas essas ponderações, a análise dos documentos constantes dos autos demonstra ser incontroversa a relação contratual entre as partes (Num. 109690434), o adimplemento das obrigações da parte autora (Num. 109690435), bem ainda o diagnóstico de autismo, o que se verifica do Laudo assinado pela médica Dra.

Jéssica Gonçalves, Neurologista Infantil e o indicativo do tratamento pleiteado, a saber, Psicologia infantil através do DENVER (Num. 109690440).

Com efeito, é de se observar que foram prescritos ao autor outros tratamentos, consoante o mencionado laudo médico, todavia, a pretensão autoral restringe-se a Psicologia Infantil pelo método Denver, como se infere da exordial, de modo que a análise do juízo se limitará a esta, em atenção ao princípio da congruência.

Tendo em vista as peculiaridades do caso concreto, entendo que o tratamento indicado pelos especialistas que acompanham a criança é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente caso o tratamento não seja custeado, restando, pois, evidenciada, a probabilidade do direito.

O juiz, nesse aspecto, não pode dispensar o olhar técnico do especialista, profissional que assistente a demandante, que aponta o atual estado da paciente, com avanço significativo, recomendando-lhe a continuação e manutenção do tratamento que vem sendo empreendido junto ao autor, a fim de aumentar as chances de um melhor desenvolvimento da criança e lhe garantir uma melhor qualidade de vida. É imperioso frisar que compete ao profissional especialista a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, cabendo ao plano de saúde apenas fornecer, segundo o limite obrigacional, o aparato inerente ao suprimento da prescrição médica.

Nesse particular, nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 20221 - que, o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos foi ampliado, passando a agência reguladora a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha a parte autora.

Desse modo, o art. 3º, acrescentou que o art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Ademais, o atendimento multiprofissional constitui diretriz e direito instituído pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, como estabelece a Lei n. 12.724, de 27 de dezembro de 20122.

Portanto, resta evidente que não cabe à seguradora de saúde interferir no ato médico, dizendo qual o procedimento mais adequado ao tratamento do autor.

Admiti-lo, é o mesmo que admitir que o plano de saúde comande, a seu critério, quase sempre econômico, em substituição do médico, o protocolo a ser adotado para recuperar a saúde do paciente, o que não se afigura razoável.

Ainda, informa o sítio eletrônico da ANS que “a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”3 É bom que se diga ainda que os direitos à vida e à saúde, que são direitos públicos subjetivos invioláveis, devem prevalecer sobre os interesses administrativos e financeiros da instituição privada.

Especificamente quanto a pretensão de que o tratamento seja autorizado em clinica credenciada do plano de saúde réu na cidade de Goianinha/RN, é de se observar que o plano de saúde contratado pela parte autora possui abrangência geográfica estadual (Num. 111329491), ou seja, oferece cobertura para um grupo de estados aos quais possui rede credenciada, o qual inclui a cidade de Goianinha/RN, nos termos da Cláusula 1.6.1 (Num. 111329491 – Pág. 2).

Assim, a matéria não comporta maiores discussões, quanto a cobertura do tratamento vindicado, em rede credenciada do plano demandado, na mencionada localidade.

Não há sequer que se falar em limitação do número de sessões, haja vista que afrontaria o boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas.

Ora, limitar de forma abrupta cessação da cobertura, por critério unicamente temporal, sem levar em conta a recuperação do paciente, sua grave enfermidade, fere, de igual modo, o objetivo contratual da assistência médica, a saber, a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer a saúde dos pacientes.

Dito isto, o dano irreparável ou de difícil ou incerta reparação se evidencia pelo agravamento do quadro de saúde do autor pela ausência de estimulação necessária, em razão dos inúmeros comportamentos comprometidos que possui, conforme demonstrado nos relatórios médicos juntados aos autos.

Ressalto, todavia, que, caso eventualmente haja escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Veja que no presente caso, o(a) médico(a) particular que prescreveu o tratamento ao autor recomendou intervenção com equipe multiprofissional para acompanhamento com: Psicologia Infantil (através do DENVER), 15h semanais; Fonoaudiologia infantil (linguagem), 02 sessões semanais; Terapia Ocupacional (com certificação em integração sensorial em Ayres), 02 sessões semanais.

O judiciário já tem inúmeras demandas similares a esta.

Como não pensar nesse viés? Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, em breve, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora, bem como a cargo da parte autora os profissionais que não sejam médicos que de alguma forma atuarão no acompanhamento da criança, como no caso em tela o terapeuta ocupacional e a natação terapêutica.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela provisória pleiteada pelo demandante para o fim de determinar à demandada que, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, compreendendo: Psicologia Infantil (através do DENVER), com a devida certificação profissional em analista do comportamento, 15 (quinze) horas semanais, conforme prescrito e solicitado pelo médico que o acompanha (Num. 109690440), por tempo indeterminado.

O tratamento deferido deverá ser prestado através de profissionais credenciados ao plano, dentro da área de abrangência geográfica contratada, a qual, nos termos do contrato pactuado, inclui a cidade de Goianinha/RN.

Caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o autor preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, que o plano efetue o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora.

Comino, em caso de descumprimento da medida deferida, multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 20.000,00, cujo valor poderá ser objeto de bloqueio judicial.

Intime-se a parte ré por mandado, a ser cumprido por Oficial(a) de Justiça, em caráter de urgência, para que cumpra a decisão no prazo e na forma estipulados, citando-a na mesma oportunidade, para que ofereça contestação no prazo de 15 dias úteis, contados da data da juntada do mandado aos autos (art. 231, inciso II, do CPC), sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

O(a) Oficial(a) de Justiça poderá realizar a diligência mediante a utilização de recursos tecnológicos (WhatsApp, Microsoft Teams ou outro meio que possibilite o recebimento/envio por aplicativo de vídeo ou de mensagens), observando-se as cautelas previstas no art. 9º da Resolução n.º 28, de 20 de abril de 2022.

Deixo de designar a audiência de conciliação (art.334 do CPC), tendo em vista o baixo índice de acordos, bem ainda pela enorme demanda no CEJUSC, com previsão de agendamento superior a 6 meses, o que viola os princípios da economia e da celeridade processual, sem prejuízo de agendamento mediante requerimento expresso das partes.

Considerando o interesse de menor, intime-se o Ministério Público da audiência, bem como para que intervenha no feito, no prazo de 30 (trinta) dias.

Defiro os benefícios da justiça gratuita e a prioridade de tramitação.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, em data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) 1 https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng== 2 Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; 3 https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias-1/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
06/12/2023 12:26

Mandado devolvido entregue ao destinatário
06/12/2023 12:26

Juntada de diligência
06/12/2023 08:32

Expedição de Outros documentos.
06/12/2023 08:31

Expedição de Mandado.
06/12/2023 08:15

Expedição de Outros documentos.
06/12/2023 00:13

Concedida a Antecipação de tutela
27/11/2023 07:24

Conclusos para decisão
26/11/2023 08:17

Juntada de Petição de petição
16/11/2023 13:01

Publicado Intimação em 16/11/2023.
16/11/2023 13:01

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/11/2023
16/11/2023 13:01

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/11/2023
15/11/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0862069-35.2023.8.20.5001 Parte Autora: L.

M.

A.

F.

A.

Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Da análise dos autos, verifica-se que a parte autora pretende, em sede de tutela de urgência antecipada, provimento judicial no sentido de compelir a parte ré a custear, através de clínica integrante de sua rede credenciada em Goianinha/RN, o tratamento prescrito por seu médico assistente, ao fundamento de que o contrato de prestação de serviços de saúde firmado junto a mesma seria de abrangência estadual.

Nesse particular, faz-se necessária a comprovação da abrangência da cobertura da mencionada avença, especialmente considerando que consta da Carteira do beneficiário Num. 109690434 a informação "HUMANA NATAL".

Destaco, ainda, que a documentação Num. 109690446, não serve para o fim pretendido, eis que se trata de print do aplicativo do plano de saúde demandado, em que não é possível extrair acerca de contrato e/ou beneficiário se refere a consulta, tampouco que a consulta seria especificamente quanto a área de abrangência especificamente do contrato discutido nos autos.

Assim, determino a intimação da parte autora, por seu advogado, para, no prazo de 15 (quinze) dias, juntar aos autos o contrato firmado junto ao demandado, a fim de dirimir a referida controvérsia.

Decorrido o prazo, com ou sem o cumprimento da diligência, retornem os autos conclusos para decisão de urgência inicial.

Intime-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)
14/11/2023 09:48

Expedição de Outros documentos.
14/11/2023 09:28

Proferido despacho de mero expediente
27/10/2023 09:01

Conclusos para decisão
27/10/2023 09:01

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
27/10/2023

Ultima Atualização
09/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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