TJRN - 0816450-82.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0816450-82.2023.8.20.5001 RECORRENTE: J.

Y.

S.

D.

N., REPRESENTADO POR SUA GENITORA APARECIDA BENEDITA DA SILVA ADVOGADO: RICARDO CÉSAR GOMES DA SILVA RECORRIDA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 31101646) interposto por J.

Y.

S.

D.

N., representado por sua genitora APARECIDA BENEDITA DA SILVA, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 30639125) restou assim ementado: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de tratamento fisioterapêutico pelo método PediaSuit e de indenização por danos morais, formulado em ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada em face da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. 2.

A parte autora, portadora de paralisia cerebral espástica, alegou a necessidade do tratamento conforme prescrição médica e afirmou que o plano de saúde custeou o procedimento por mais de dois anos, mas interrompeu a cobertura sob a justificativa de que o método não consta no rol da ANS. 3.

O julgamento de primeiro grau indeferiu o pedido, considerando que o PediaSuit não possui comprovação científica suficiente e é classificado como experimental.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há duas questões em discussão: (i) definir se uma operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o argumento de ausência no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, exigindo a interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restringem a cobertura de procedimentos essenciais. 6.

A Lei nº 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia. 7.

O método PediaSuit possui registro válido na ANVISA. 8.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem definir quais doenças serão cobertas, mas não podem restringir os tratamentos necessários à recuperação do paciente. 9.

A negativa indevida de cobertura impôs sofrimento à parte autora, configurando dano moral in re ipsa, cabendo indenização proporcional à gravidade da violação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso fornecido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, sob justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva quando preenchidos os requisitos legais para sua realização. 2.

O método PediaSuit possui registro na ANVISA e é indicado para reabilitação neuromotora, cabendo ao médico a sua prescrição a cada paciente, não cabendo ao plano de saúde a escolha de terapia diversa. 3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento configura dano moral indenizável.

Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitada (Id. 31101646), relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA, OAB/RN 4.909.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 3/10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0816450-82.2023.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 19 de maio de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0816450-82.2023.8.20.5001 Polo ativo J.

Y.

S.

D.

N. e outros Advogado(s): RICARDO CESAR GOMES DA SILVA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de tratamento fisioterapêutico pelo método PediaSuit e de indenização por danos morais, formulado em ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada em face da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. 2.

A parte autora, portadora de paralisia cerebral espástica, alegou a necessidade do tratamento conforme prescrição médica e afirmou que o plano de saúde custeou o procedimento por mais de dois anos, mas interrompeu a cobertura sob a justificativa de que o método não consta no rol da ANS. 3.

O julgamento de primeiro grau indeferiu o pedido, considerando que o PediaSuit não possui comprovação científica suficiente e é classificado como experimental.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há duas questões em discussão: (i) definir se uma operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o argumento de ausência no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, exigindo a interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restringem a cobertura de procedimentos essenciais. 6.

A Lei nº 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia. 7.

O método PediaSuit possui registro válido na ANVISA. 8.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem definir quais doenças serão cobertas, mas não podem restringir os tratamentos necessários à recuperação do paciente. 9.

A negativa indevida de cobertura impôs sofrimento à parte autora, configurando dano moral in re ipsa, cabendo indenização proporcional à gravidade da violação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso fornecido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, sob justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva quando preenchidos os requisitos legais para sua realização. 2.

O método PediaSuit possui registro na ANVISA e é indicado para reabilitação neuromotora, cabendo ao médico a sua prescrição a cada paciente, não cabendo ao plano de saúde a escolha de terapia diversa. 3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento configura dano moral indenizável.

ACÓRDÃO A Terceira Câmara Cível, em quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, em consonância com o parecer ministerial, conheceu e deu provimento à apelação, nos termos do voto do Relator.

Vencidos o Des.

Convocado Claudio Santos e o Des.

Convocado Cornélio Alves, que divergiam do Relator.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por J.Y.S.D.N., em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, proposta em desfavor de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente a pretensão formulada na inicial.

Na petição inicial, a parte autora narrou ser portadora de paralisia cerebral espástica e necessitar da terapia PediaSuit, conforme prescrição médica, para evitar agravamento do seu quadro clínico.

Relatou que vinha recebendo o tratamento por mais de dois anos, mas teve a cobertura interrompida pela operadora do plano de saúde, sob a justificativa de que o procedimento não está previsto no rol da ANS.

Requereu a concessão de tutela de urgência para restabelecimento do tratamento e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

A sentença recorrida julgou improcedente a demanda, sob o fundamento de que o tratamento pelo método PediaSuit não possui comprovação científica suficiente, sendo classificado pelo Conselho Federal de Medicina e pelo NAT-JUS como experimental.

Em suas razões recursais, a parte autora argumenta que: a) o rol da ANS tem caráter exemplificativo e a negativa de cobertura se mostra abusiva; b) a presença de prescrição médica justifica a necessidade do tratamento, não cabendo à operadora do plano de saúde definir o método terapêutico adequado; c) a interrupção da terapia causa retrocessos irreversíveis na saúde do menor; d) a negativa de cobertura configura dano moral in re ipsa.

Ao final, pugnou que o recurso fosse conhecido e provido, nos termos da fundamentação apresentada.

Contrarrazões apresentadas (Id 29416694).

Instado a se pronunciar, o Ministério Público com atuação nesta instância opinou pelo conhecimento e provimento do apelo (Id 29635837). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que julgou improcedente a demanda, sob o fundamento de que inexistem evidências científicas acerca da eficácia do protocolo Pediasuit ou de sua superioridade em relação às terapêuticas convencionais.

Inicialmente, é importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que o contratante, como destinatário final destes.

Vejamos: Artigo 3º.

Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.(...) § 2º.

Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

A doutrinadora Cláudia Lima Marques (2001, p. 104), em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos: Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor.

Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano.

Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora.

Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único.

Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), foi alterada pela Lei nº 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos não incluídos no rol da ANS.

Sobre o Pediasuit, consultando a história do referido método na Revista Ibero - Americana de Humanidades, Ciências e Educação – REASE, encontrada no endereço eletrônico file:///C:/Users/f197846/Downloads/000x58-mtodo-pediasuit-na-reabilitao-de-crianas-com-paralisia-cerebral.pdf), constata-se que: De acordo com Borges (2012), em 1960 o Centro Russo de Aeronáutica e Medicina Espacial criou um projeto chamado “Penguin Suit”, um equipamento que tornou capaz de promover longas viagens espaciais.

Devido à inexistência de gravidade e hipocinesia, o uso deste equipamento permitia neutralizar alguns efeitos causados ao corpo, como atrofia muscular, modificações das respostas motores, sensoriais e cardiovasculares e, também, ausência de densidade óssea.

Assim, pesquisadores notaram que quem não usava o equipamento exibia insegurança postural similar de crianças com PC. (...) Segundo Silva e Lacerda (2017), o método PediaSuit refere-se a um tratamento que consiste no uso de uma roupa ortopédica e terapêutica, designada a pacientes que possuem PC e que, mais tarde, foi indicada para pacientes que apresentassem algum déficit cognitivo ou motor, AVE, atraso no desenvolvimento, alguma deficiência neurológica e ortopédica, lesões na medula espinhal ou portadores de síndrome de Down.

O tratamento se baseia em terapia intensiva e em um protocolo de exercícios para a reabilitação”.

Nessa seara, no que se refere ao método Pediasuit, impende destacar que o citado tratamento possui registro válido na ANVISA (*12.***.*70-01), o que afasta a tese de terapia experimental, porquanto fora submetido à avaliação quanto à sua qualidade, eficácia terapêutica e segurança para ser registrado.

No caso dos autos, comprovou a parte apelante, por meio de relatórios do fisioterapeuta e do médico (Ids. 29416214 e 29416215), ser portadora de paralisia cerebral do tipo espática, e a necessidade do tratamento pelo método Pediasuit.

Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Como se vê, o médico neurologista que acompanha a apelante indicou como tratamento, dentre outros, a Fisioterapia Intensiva com Pediasuit.

Desse modo, mesmo que o contrato pactuado entre as partes ou eventuais normas administrativas editadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não prevejam a obrigatoriedade da cobertura do método Pediasuit, modalidade de tratamento que visa à reabilitação física, a exclusão dessa assistência é considerada abusiva, uma vez que o tratamento é essencial para garantir a saúde do segurado, porquanto não se pode estabelecer previamente o tipo ou espécie de tratamento a ser viabilizado ao paciente.

Assim, considerando as peculiaridades do caso concreto, entendo que a continuidade do tratamento orientado pelo médico que acompanha o impúbere é o mais indicado para suprir as suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da apelante, caso a terapia seja interrompida, além de comprometer a evolução do seu quadro clínico, regredindo os ganhos alcançados e impossibilitando que o autor atinja evoluções ainda maiores, o que lhe proporcionará mais autonomia, independência e qualidade de vida.

Especificamente sobre a intervenção intensiva pelo Pediasuit, destaco os seguintes arestos deste Tribunal de Justiça Potiguar: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

TRATAMENTO DE SAÚDE.

TERAPIA “ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS) (30 HORAS/SEMANAIS) COM UMA AVALIAÇÃO A CADA SEMESTRE, FONOAUDIÓLOGO (2 SESSÕES SEMANAIS), TERAPEUTA OCUPACIONAL – (2 SESSÕES SEMANAIS), A TERAPIA OCUPACIONAL (2 SESSÕES SEMANAIS) E A INTERVENÇÃO INTENSIVA PEDIASUIT”.

INDICAÇÃO MÉDICA.

INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATANTE, COM FULCRO NO ART. 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE INDICAR QUAL O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO.

PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO.

ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ATENDIMENTO TERAPÊUTICO ESSENCIAL À PLENA RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (..)(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805350-35.2022.8.20.0000, Juíza convocada Martha Danyelle em substituição no gabinete do Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2023) (grifos acrescidos) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT PARA PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA E EPILEPSIA, CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO.

INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO RECORRIDO.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO(...)(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811323-68.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/02/2023)(grifos acrescidos) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVANTE PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO-PROGRESSIVA (PARALISIA CEREBRAL).

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

DEMONSTRAÇÃO.

CONCLUSÃO PRECISA DO DIAGNÓSTICO.

NEGATIVA DO PROCEDIMENTO POR PARTE DA COOPERATIVA AGRAVADA.

ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O CARÁTER DO ROL DA ANS.

MODIFICAÇÕES TRAZIDAS PELA LEI N. 14.307/2022.

REQUISITOS ATENDIDOS PARA O TRATAMENTO, MESMO QUE NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REFORMA DA DECISÃO DE 1º GRAU NESTE PONTO.

PLEITO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA (HIDROTERAPIA).

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUANTO A ESTE TÓPICO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (...)(TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806319-50.2022.8.20.0000, Dr.

Diego de Almeida Cabral substituindo Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 07/12/2022) Pertinente, também, a colação das ementas de arestos dos Tribunais de Justiça de SP e RS, compartilhando do mesmo entendimento: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em Exame Ação promovida por F.O.L., representado por Dioclecia Aparecida de Oliveira, contra a Central Nacional Unimed Cooperativa Central, visando o custeio de tratamento de fisioterapia intensiva com método Pediasuit, conforme prescrição médica, para reabilitação motora de menor portador de Paralisia Cerebral.

II.

Questão em Discussão 2.

A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no contrato entre as partes e no rol da ANS, mas prescrito por médico.

III.

Razões de Decidir 3.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4.

A negativa de cobertura é abusiva quando há prescrição médica, mesmo que o tratamento não conste no rol da ANS, conforme Súmula 102 do TJSP e Lei 14.454/22.

IV.

Dispositivo e Tese 5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico é abusiva, mesmo que não conste no rol da ANS. 2.

A função social do contrato e a boa-fé objetiva devem ser preservadas.

Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código Civil, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/98; Lei 14.454/22; CPC, art. 85, § 11, art. 1026, § 2º.

Jurisprudência Citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.020.417/SC, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/5/2022; TJSP, Apelação Cível, Rel.

Augusto Rezende, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 12/08/2024. (TJSP; Apelação Cível 1006599-75.2023.8.26.0019; Relator (a): Paulo Sergio Mangerona; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1); Foro de Americana - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 12/02/2025; Data de Registro: 12/02/2025) (grifos acrescidos) Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

FISIOTERAPIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

TRATAMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.

OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE SÃO TIDOS COMO DE TRATO SUCESSIVO.

ASSIM, MESMO QUE AAVENÇA EM TELA TENHA SIDO PACTUADA ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI N. 9.656/1998, APLICAM-SE, À ESPÉCIE, AS NORMAS DO CÓDIGO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR.

A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 AMPLIOU AS REGRAS DE COBERTURAASSISTENCIAL PARA BENEFICIÁRIOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, COMO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CONTEXTO EM QUE O AUTOR É DIAGNOSTICADO COM RETARDO MENTAL GRAVE, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTRAS ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS ESPECIFICADAS, COM INDICAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE DE FISIOTERAPIA MOTORA COM MÉTODO PEDIASUIT, 3X POR SEMANA, ESSENCIAL AO SEU DESENVOLVIMENTO, DIANTE DO QUADRO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO EM QUE, HAVENDO PREVISÃO DE COBERTURA PARAA FISIOTERAPIA, NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR O MÉTODO OU A TÉCNICA PRESCRITA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.(Agravo de Instrumento, Nº 51225038820248217000, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Mauro Caum Gonçalves, Julgado em: 31-07-2024) Data de Julgamento: 31-07-2024 Publicação: 31-07-2024) (grifos acrescidos) Nesse contexto, verificada a conduta ilícita da parte apelada, configura-se o abalo moral sofrido pela apelante e, por conseguinte, o direito à reparação pelos danos suportados.

No que diz respeito ao valor atribuído aos danos morais, firmou-se o entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado.

Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, leciona que: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126).

Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento do direito das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto.

Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. (Reparação Civil por Danos Morais. 3ª edição.

Revista dos Tribunais. p. 218) Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador.

Portanto, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar e se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Em consequência, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado a reparar o dano imaterial experimentado pela parte autora, considerando a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a situação econômica da parte ré.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso, a fim de reformar a sentença e condenar o plano de saúde apelado: a) a autorizar e custear o tratamento de reabilitação neuromotora com PediaSuit, conforme prescrito pelo médico assistente do autor no laudo de Id. 29416215; b) indenizar a apelante por danos morais no importe de R$ 5.000,00, com correção monetária (IPCA – Lei n.º 14.905/2024) a partir deste julgado e juros de mora (Selic com a dedução do IPCA já aplicado) desde a citação Em razão da reforma da sentença, os ônus sucumbenciais deverão ser integralmente suportados pela operadora de saúde, conforme fixado pelo magistrado a quo – 15% sobre o valor atualizado da causa. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 15 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0816450-82.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 15-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 10 de abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0816450-82.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 08-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0816450-82.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 01-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0816450-82.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 31-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de março de 2025.