TJRN - 0804021-93.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0804021-93.2022.8.20.5300 AGRAVANTE: CARLA IONELLY FERNANDES DA SILVA ADVOGADO: TALLES ARQUIMEDES ALMEIDA E SOUSA, RAFAEL STIVIE PEREIRA SOARES AGRAVADO: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES DECISÃO Cuida-se de agravo (Id. 30872222) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0804021-93.2022.8.20.5300 Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte agravada para contrarrazoar o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 2 de maio de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0804021-93.2022.8.20.5300 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO E OUTRO RECORRIDO: CARLA IONELLY FERNANDES DA SILVA ADVOGADO: TALLES ARQUIMEDES ALMEIDA E SOUSA E OUTRO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 28019717) com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 27465223) restou assim ementado: EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COM DOR ABDOMINAL E DISFAGIA.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL VOLTADA À NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE PARA A INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO INFANTE.

RECUSA EM FACE DO PRAZO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DANO IN RE IPSA.

AUSÊNCIA DE EXERCÍCIO REGULAR DE UM DIREITO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 12, V, b e VI; 16; 35-C da Lei nº 9.656/1998, bem como dos arts. 42, parágrafo único e 54, §§ 3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e arts. 186, 187, 188, I, 944 e 946 do Código Civil, além da jurisprudência.

Preparo recolhido (Id. 28019718).

Contrarrazões não apresentadas (Id. 29049434). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

De início, a parte recorrente aduz que inexistiu negativa de atendimento pela operadora de saúde, não incorrendo, pois, em ilícito, mas tão somente em cumprimento às normas contratuais pactuadas, uma vez que o consumidor não respeitou o prazo de carência pactuado em 180 dias.

Para tanto, sustenta violação aos arts. 12, V, b e VI; 16, 35-C da Lei nº 9.656/1998 e arts. 54, §§ 3º e 4º, do CDC.

Conquanto a argumentação empreendida, observa-se que, em verdade, a decisão apresentou seu raciocínio com supedâneo na jurisprudência dominante do STJ.

Para tanto destaca-se trechos do acórdão (Id. 27465223): Compulsando os autos, verifico que o Juiz a quo reconheceu o direito à internação ora pleiteada, bem como condenou a recorrente em danos morais, e no ônus da sucumbência, por considerar válida a urgente a situação do infante/apelado.

De fato, outra não poderia ser a conclusão do julgado, uma vez que, a Lei dos Planos de Saúde, qual seja, Lei Federal n° 9.656/98, estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura em situações de urgência/emergência, quando fixar períodos de carência (lapso temporal entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização), sendo tal cobertura de natureza obrigatória (art. 12, V, da Lei n° 9.656/98 e art. 35 - C).

Demais disso, o próprio Superior Tribunal de Justiça compreende que, ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da data da contratação, a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de saúde, em situações de urgência ou emergência é abusiva (Enunciado n° 597 do STJ).

No caso em tela, a celebração do contrato se deu em 01/09/2022 e a internação hospitalar, solicitada em caráter de urgência, foi em 06/09/2022, qual seja, lapso temporal notoriamente superior ao período das 24 (vinte e quatro) horas presente na lei, considerando a carência legal, desde o ato de adesão do contrato.

Salutar observar que o menor enfrentava complicações médicas, como distensão, dor abdominal e disfagia, com passagem de sonda nasogástrica, sendo necessária sua internação mediante antibiótico endovenoso (ID n° 24433411).

Desse modo, entendo pelo transcurso do prazo das 24 (vinte e quatro) horas conforme estabelece o texto legal, não devendo persistir qualquer óbice por parte da Operadora do Plano de Saúde no que tange à cobertura da internação do menor, sobretudo por ser o direito à saúde uma garantia constitucional, senão vejamos: “Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Noutro pórtico, é cediço que em se tratando de prestação de serviços característicos de relação de consumo, ainda que por equiparação, a responsabilidade do fornecedor é objetiva, nos termos do art. 14, caput, do CDC, o que importa dizer que, restando evidenciados o dano e o nexo de causalidade, configurada está a obrigação de reparar, independente de culpa.

Vejamos arestos da Corte Cidadã: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

EMERGÊNCIA CONFIGURADA.

REFORMA DO JULGADO.

ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRA.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INEXIGIBILIDADE DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 597 DO STJ.

ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 568 DO STJ.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

REVISÃO DO JULGADO.

REVISÃO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

DANO MORAL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

NÃO CABIMENTO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO NOS MOLDES LEGAIS.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

Incidência das Súmulas n. 568 e 597 do STJ. 2.

A alteração das conclusões do acórdão recorrido no tocante à configuração da situação de emergência e de ocorrência do dano moral, na hipótese, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ.

Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do valor fixado. 4.

A não observância dos requisitos dos arts. 1.029, § 1º, do NCPC e 255, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça torna inadmissível o conhecimento do recurso com fundamento na alínea c do permissivo constitucional. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.758.245/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025.) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Decisão agravada reconsiderada, pois ficou demonstrado que houve a impugnação específica dos fundamentos da decisão de admissibilidade. 2.

Não compete a esta Corte Superior a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, ainda que para efeito de prequestionamento, sob pena de usurpação da competência reservada ao Supremo Tribunal Federal, prevista no artigo 102, III, da Constituição Federal de 1988. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior entende que "configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora" (AgInt no AREsp 2.589.825/SP, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024). 4. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 5.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja compensação por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 6.

No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante em relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida. 7.

Agravo interno provido, para conhecer do agravo em recurso especial e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.737.417/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

SÚMULA N. 182 DO STJ.

DECISÃO RECONSIDERADA.

PLANOS DE SÁUDE.

CASO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA.

NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANOS MORAIS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

SÚMULA N. 284 DO STF.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.

No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. 3.

Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4.

Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 5.

A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 6.

A falta de expressa demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF. 7.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo, quanto a esse ponto específico, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no Tribunal da Cidadania a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

De mais a mais, no que tange à suposta violação específica aos arts. 186, 187, 188, I, 944 e 946 do CC, sob o fundamento que inexiste dano moral, verifica-se que para se chegar a conclusões diversas das postas no acórdão combatido demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório do caderno processual, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial e pela Súmula 5 do STJ: “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial”, as quais vedam o reexame de prova e análise de cláusulas contratuais pela instância especial.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

DANOS MORAIS.

SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1.

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2.

A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, DJe em 01/06/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

MAMOPLASTIA REDUTORA.

MELHORA FUNCIONAL.

NATUREZA ESTÉTICA.

AUSÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Precedentes do STJ. 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2.

Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe em 04/09/2020) Alusivo à suposta violação ao art. 42, parágrafo único, do CDC o qual versa sobre a repetição do indébito, verifico que a Corte não se debruçou sobre tal tema no acórdão em vergasta, tampouco o recorrente discorreu as razões pelas quais reputa por infringido.

Nesse sentido, entendo que não houve prequestionamento de tal dispositivo de lei, o que avoca a aplicação da Súmulas 282 do Supremo Tribunal Federal (STF), por analogia, ao caso, in verbis: Súmula 282 - É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada.

Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das citadas Súmulas na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso, em razão do teor das Súmulas 83 e 7 do STJ, bem como da Súmula 282 do STF. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do(a) advogado(a) IGOR MACÊDO FACÓ (OAB/CE 16.470).

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0804021-93.2022.8.20.5300 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 26 de novembro de 2024 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804021-93.2022.8.20.5300 Polo ativo CARLA IONELLY FERNANDES DA SILVA Advogado(s): TALLES ARQUIMEDES ALMEIDA E SOUSA, RAFAEL STIVIE PEREIRA SOARES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COM DOR ABDOMINAL E DISFAGIA.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL VOLTADA À NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE PARA A INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO INFANTE.

RECUSA EM FACE DO PRAZO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

DANO IN RE IPSA.

AUSÊNCIA DE EXERCÍCIO REGULAR DE UM DIREITO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este Acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A, em face de sentença proferida pelo Juiz de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela c/c Indenização por Danos Morais, registrada sob o n° 0804021-93.2022.8.20.5300, proposta por Wallyson Igor Fernandes de Souza, representado pela genitora, Carla Ionelly Fernandes da Silva, em desfavor da Operadora, julgou procedente a pretensão autoral, confirmando a tutela de urgência deferida, - obrigando o Plano de Saúde a autorizar a internação do infante, conforme solicitação médica, e condenando a apelante em R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por dano morais, além dos ônus da sucumbência (ID n° 24433456).

Em suas razões (ID n° 24433458), sustenta a apelante, em suma, que a negativa de cobertura para a internação foi legítima, uma vez que o requerente não cumpriu a carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, conforme estipulado em contrato, bem como não se enquadra em situação de urgência/emergência, conforme Resolução 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU).

Defende que agiu dentro da legalidade, respeitando as normas legais e contratuais, e que a situação de urgência não justificaria a internação sem o cumprimento da carência, já que antes desse prazo o plano se equipara ao ambulatorial, sem direito a internações.

Aduz que a negativa não configura ato ilícito e que todas as cláusulas contratuais foram elaboradas de acordo com princípios de justiça e razoabilidade.

Argumenta que a recusa de cobertura, fundamentada em cláusulas do contrato, não configura, por si só, dano moral indenizável, especialmente quando a negativa foi razoável e não comprometeu a saúde ou a vida do requerente.

Pleiteia o afastamento da reparação moral, ante a ausência de nexo de causalidade entre sua conduta e o alegado dano ou, caso compreenda o juízo ad quem pela necessidade de reparação, que o valor fixado na origem seja reduzido, com fulcro nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, inclusive com efeito suspensivo, a fim de que seja reformada a sentença atacada, julgando-se improcedentes os pleitos autorais, bem como para afastar a condenação em danos morais ou, ao menos, reduzir o seu quantum, para que os juros de mora referente aos danos morais sejam fixados a partir do arbitramento.

Contrarrazões da apelada, na forma do petitório de ID n° 24433466, pela manutenção da sentença, rechaçando os argumentos da empresa ré.

Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por intermédio da 13ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID n° 25233050). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito do recurso, em verificar a possibilidade de reforma da sentença proferida pelo Juízo de Primeiro Grau, que determinou à operadora de plano de saúde a autorização e custeio da internação do infante, conforme solicitação médica, bem como condenou a apelante em danos morais.

In casu, configurada a relação consumerista entre as partes, aplicável o Código de Defesa do Consumidor no presente caso, considerando o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que assim preceitua: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Compulsando os autos, verifico que o Juiz a quo reconheceu o direito à internação ora pleiteada, bem como condenou a recorrente em danos morais, e no ônus da sucumbência, por considerar válida a urgente a situação do infante/apelado.

De fato, outra não poderia ser a conclusão do julgado, uma vez que, a Lei dos Planos de Saúde, qual seja, Lei Federal n° 9.656/98, estabelece o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura em situações de urgência/emergência, quando fixar períodos de carência (lapso temporal entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização), sendo tal cobertura de natureza obrigatória (art. 12, V, da Lei n° 9.656/98 e art. 35 - C).

Demais disso, o próprio Superior Tribunal de Justiça compreende que, ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas da data da contratação, a cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços de saúde, em situações de urgência ou emergência é abusiva (Enunciado n° 597 do STJ).

No caso em tela, a celebração do contrato se deu em 01/09/2022 e a internação hospitalar, solicitada em caráter de urgência, foi em 06/09/2022, qual seja, lapso temporal notoriamente superior ao período das 24 (vinte e quatro) horas presente na lei, considerando a carência legal, desde o ato de adesão do contrato.

Salutar observar que o menor enfrentava complicações médicas, como distensão, dor abdominal e disfagia, com passagem de sonda nasogástrica, sendo necessária sua internação mediante antibiótico endovenoso (ID n° 24433411).

Desse modo, entendo pelo transcurso do prazo das 24 (vinte e quatro) horas conforme estabelece o texto legal, não devendo persistir qualquer óbice por parte da Operadora do Plano de Saúde no que tange à cobertura da internação do menor, sobretudo por ser o direito à saúde uma garantia constitucional, senão vejamos: “Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Noutro pórtico, é cediço que em se tratando de prestação de serviços característicos de relação de consumo, ainda que por equiparação, a responsabilidade do fornecedor é objetiva, nos termos do art. 14, caput, do CDC, o que importa dizer que, restando evidenciados o dano e o nexo de causalidade, configurada está a obrigação de reparar, independente de culpa.

Na hipótese dos autos, são incontroversos os dissabores experimentados pela parte demandante/apelada, que se viu em uma situação de urgência, necessitando de atendimento médico imediato, mas enfrentou a negativa de cobertura do plano de saúde, devido à carência não cumprida.

Tal episódio gerou sofrimento e angústia para a parte, motivo apto a justificar o pleito de indenização por danos morais.

Portanto, no presente caso estão presentes tanto o dano como o nexo de causalidade, na medida em que a negativa de cobertura do plano de saúde em um momento de urgência resultou em sofrimento e angústia para a parte demandante/apelada, configurando assim a relação direta entre a conduta da operadora do plano e os dissabores experimentados pela parte, sobretudo a recusa em fornecer o atendimento necessário, o que impactou negativamente sua saúde e bem-estar.

Demais disso, o dano moral experimentado pela parte demandante/recorrida é in re ipsa, ou seja, decorre diretamente da ofensa, de modo que, com lastro na responsabilidade objetiva, o ilícito aqui comprovado repercute em ofensa a direitos de personalidade, gerando constrangimento, angústia e preocupações na esfera íntima da recorrida, que se viu ceifada de um direito essencial.

Em casos análogos, a Jurisprudência Pátria: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL MÍNIMO DE COBERTURA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL.

CABIMENTO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 5.

Agravos internos não providos. (STJ - AgInt no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/11/2021) EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - DANO MORAL CONFIGURADO.

Considerando-se ilicitude da recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o atendimento médico essencial à saúde da parte autora, bem como a dor e aflição suportadas por ela, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde. (TJ-MG - AC: 10105150229216001 Governador Valadares, Relator: Marco Aurelio Ferenzini, Data de Julgamento: 25/03/2021, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/03/2021.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL.

Recusa indevida de cobertura de cirurgia.

Sentença de parcial procedência.

Insurgência do autor exclusivamente quanto à rejeição do pedido de indenização por danos morais Incorreção.

Recusa indevida de atendimento do autor apta a ensejar dano moral.

Conduta da ré resultou no adiamento do procedimento cirúrgico.

Indevido prolongamento do sofrimento do paciente.

Dano Moral.

Ocorrência.

Indenização fixada no valor de R$10.000,00, adequado às funções compensatória e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto.

Recurso provido. (TJ-SP - AC: 10074244820208260011 SP 1007424-48.2020.8.26.0011, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 02/06/2021, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021).

Assim, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da Operadora de reparar os danos a que deu ensejo, sobretudo em face da recusa do plano de saúde ao fornecimento de um serviço necessário à necessidade básica da criança, tendo esta permanecido no pronto socorro, aguardando vaga no SUS para ser transferida (ID 24433411), o que implica no dever de indenizar.

No que pertine ao montante indenizatório, é sabido que a indenização por danos morais deve ser arbitrada sempre com moderação, segundo o prudente arbítrio do julgador, observando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração o caráter pedagógico-punitivo da medida e à recomposição dos prejuízos, sem importar enriquecimento ilícito.

Assim, entendo que o valor arbitrado a título de reparação moral (R$ 8.000,00) não comporta redução, eis que compatível com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e os parâmetros adotados nos precedentes desta Corte.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se incólume a sentença atacada.

Por fim, em observância ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários de sucumbência de 10% para 15% sobre o valor da condenação. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 7 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804021-93.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 30-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de setembro de 2024.