28/05/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0849419-24.2021.8.20.5001 Polo ativo PEARL RUTH SHELMAN DE SOUZA Advogado(s): EUGENIO PACELLI DE ARAUJO GADELHA Polo passivo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): PAULO EDUARDO PRADO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL Nº 0849419-24.2021.8.20.5001 APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A ADVOGADO(S): PAULO EDUARDO PRADO APELADA: PEARL RUTH SHELMAN DE SOUZA ADVOGADO(S): EUGENIO PACELLI DE ARAUJO GADELHA RELATOR: DESEMBARGADOR VIVALDO PINHEIRO EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO-CIRÚRGICO NECESSÁRIO À SAÚDE DA PACIENTE, ACOMETIDA DE CÂNCER DE MAMA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CARACTERIZADA.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO.

PACIENTE QUE DEMONSTROU TER CUSTEADO AS DESPESAS COM O PROCEDIMENTO PRESCRITO, SENDO, CONTUDO, REEMBOLSADA APENAS PARCIALMENTE DESTAS.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA EMPRESA APELANTE.

CONTRATO DE ADESÃO.

NORMAS PROTETIVAS DO CONSUMIDOR.

APLICAÇÃO.

AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO A JUSTIFICAR A REFORMA DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por BRADESCO SAUDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos do processo tombado sob o nº 0849419-24.2021.8.20.5001, relativo a Ação de Obrigação de Fazer proposta por PEARL RUTH SHELMAN DE SOUZA em face do ora recorrente, julgou procedente o pedido “para condenar o plano de saúde BRADESCO SAUDE S/A a ressarcir a parte autora da quantia remanescente de R$ 37.990,47 (trinta e sete mil novecentos e noventa reais e quarenta e sete centavos), referente ao procedimento cirúrgico denominado Linfadenectomia Axilar + Quadrantectomia Ressecção Segmentar – Ressecção do Linfonodo Sentinela/Torácica Lateral + Ressecção ductos Principais da Mama – Unilateral, devidamente corrigida pelo INPC a contar da data do desembolso, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da data da citação (art. 405 do CC).” (Id 22503951 - Pág. 4) Foi condenada a parte demandada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados no percentual de 20% do valor da causa.

Opostos embargos de declaração pela ora apelante, foram rejeitados.

Em suas razões de apelação (Id 22503962), a BRADESCO SAUDE S/A alegou, em síntese, que: "não houve a negativa pela apelante, haja vista, a liberação da cirurgia em caráter eletivo junto ao Hospital Vila Nova Star pelo Dr.

Jose Luiz Barbosa Bevilacqua”; "quando do pedido de reembolso, a seguradora ora recorrente realizou o pagamento de acordo com o limite previsto contratualmente”; "ao revés do entendimento do MM.

Juiz de piso, houve sim a indicação de rede apta a realizar todo o procedimento (hospital e profissionais), ou seja, considerado um dos melhores Hospitais da América Latina no tratamento de câncer, o AC Camargo, credenciado da BSA”; "o reembolso foi realizado corretamente pela seguradora em conformidade com os eventos cobertos e dentro dos limites”.

Veiculou as demais alegações reputadas pertinentes e, ao final, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento.

A Procuradoria de Justiça em declinou de sua intervenção no feito. É o relatório.

VOTO Analisados os pressupostos de admissibilidade, vejo que se encontram presentes, motivo por que conheço do recurso Extrai-se dos autos que a apelada foi diagnosticada com câncer de mama, tendo que ser submetida a procedimento cirúrgico denominado Linfadenectomia Axilar + Quadrantectomia Ressecção Segmentar – Ressecção do Linfonodo Sentinela/Torácica Lateral + Ressecção ductos Principais da Mama - Unilateral.

Entretanto, houve a negativa, por parte da empresa de seguro saúde ora apelante, do reembolso integral das despesas comprovadamente pagas pela ora demandante com as mencionadas intervenções, sob a afirmação de que "realizou o pagamento de acordo com o limite previsto contratualmente”.

Pois bem.

In casu, não se verificam presentes os requisitos aptos ao provimento do recurso, com consequente reforma da decisão recorrida.

Com efeito, a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do ser humano, dispondo, em seu art. 196 que: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação." Por seu turno, o art. 199 da Carta Mater preceitua que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, concluindo-se que, embora a proteção à saúde seja dever do Estado, não constitui seu monopólio, podendo tal atividade ser prestada pela iniciativa privada, o que não garante, entretanto, que o particular se desobrigue de prestar o tratamento adequado aos usuários, inclusive quanto à cobertura integral no tratamento de moléstias graves e/ou mais dispendiosos.

Pois bem.

Em que pesem os argumentos despendidos pela Apelante, o exame dos autos explicita que a situação de urgência na realização dos procedimentos cirúrgicos prescritos para a autora restou devidamente caracterizada, considerando a gravidade/estado da doença diagnosticada, conforme laudos médicos acostados.

Convém repisar que à relação discutida nos autos é aplicável o CDC, nos termos da Súmula 608 do STJ.

Fixada tal premissa, tem-se que, de acordo com o art. 47 do CDC, as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Da mesma forma, aplicam-se ao caso as disposições constantes do art. 51, IV, § 1°, II, do código consumeirista, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem.

De acordo com o que estabelece o texto legal, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar o seu objeto e o seu equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Acrescenta-se, ainda, que, conforme prevê o art. 423 do Código Civil, os contratos de adesão devem ser interpretados de modo mais favorável ao aderente, quando existirem cláusulas ambíguas ou contraditórias.

Seguindo essa linha de intelecção, e considerando, ainda, os termos da Lei nº 9656/98, que regula os planos privados de assistência à saúde, manifesto a compreensão de que, conquanto os planos de saúde, em tese, possam estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes é dado estabelecer limitações, dentre outras, quanto ao tipo de tratamento prescrito, ou que possam, de algum modo, onerar injustificadamente o consumidor na garantia do seu direito à sua saúde e à vida.

Nessa perspectiva, o reembolso das despesas realizadas pelo paciente, em caso de ficar comprovada a situação de urgência/emergência, o que logrou demonstrar a parte autora, deve ser integral, no sentido de que deve corresponder ao que foi efetiva e comprovadamente pago pelo usuário, conforme preconizado no art. 12, VI, da Lei nº 9656/98, corretamente invocado pelo juiz de primeiro grau (Id 22503951 - Pág. 3).

Com efeito, oportunamente pontuou o magistrado: (…) A Lei nº 9.656/98 que regula os planos privados de assistência à saúde, estabelece que os valores a serem restituídos devem prestar correspondência ao que foi efetivamente pago pelo usuário, consoante disposto no inciso VI, do art. 12, com redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 24/08/2001.

No caso em tela, a parte autora comprovou, nos termos do art. 373, I, do CPC, através da documentação anexada aos autos (ID 74333114 e ID 74333116), os gastos com a cirurgia solicitada em R$ 68.000,00 (sessenta e oito mil reais), assim como também restou comprovado o reembolso de apenas R$ 30.009,47.

Vale ressaltar ainda que, ao ser intimado a provar a existência de profissionais habilitados para realização do procedimento cirúrgico da parte autora, dentro da rede credenciada em maio de 2021, bem como apresentar a tabela de reembolso do plano vigente no referido período , a parte ré limitou-se a informar que o Hospital A C Camargo é rede referenciada da seguradora e contempla os procedimentos cirurgicos pleiteados.

Sendo assim, não restou comprovada qualquer justificativa da parte ré para não reembolsar integralmente a parte das despesas com a cirurgia oncológica prescrita pelo médico especialista, impondo-se a procedência do pedido autoral. (…) Sendo assim, tendo a parte autora comprovado o valor total das despesas gastas com o procedimento cirúrgico ao qual se submeteu, tendo demonstrado que o reembolso realizado pela ora apelante não correspondeu a esse montante, é imperiosa a conclusão de que foi correto o julgamento de procedência da pretensão veiculada na exordial, não tendo a empresa ré trazido, em seu apelo, nenhum fundamento apto a justificar a modificação da sentença.

Ante o exposto, nego provimento ao apelo.

Deixo de majorar a a verba honorária fixada na sentença, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, em razão de já ter sido fixada no percentual máximo. É como voto.

Natal - RN, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator \11 Natal/RN, 20 de Maio de 2024.
30/04/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0849419-24.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 20-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de abril de 2024.
07/02/2024 12:37

Conclusos para decisão
05/02/2024 09:50

Juntada de Petição de parecer
01/02/2024 11:21

Expedição de Outros documentos.
01/02/2024 10:54

Proferido despacho de mero expediente
29/11/2023 19:43

Recebidos os autos
29/11/2023 19:43

Conclusos para despacho
29/11/2023 19:43

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
29/11/2023

Ultima Atualização
24/05/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

ACÓRDÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

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