TJRN - 0821734-47.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0821734-47.2023.8.20.5106 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO e ANDRE MENESCAL GUEDES RECORRIDO: EMILIANE MARIA COSTA ADVOGADOS: ZAIDEM HERONILDES DA SILVA FILHO e TICIANE ISABELA PEREIRA DE OLIVEIRA DECISÃO Cuida-se de Recurso Especial (Id. 28940621) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 28227379): EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR EM TUTELA DE URGÊNCIA.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA E REFRATÁRIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO O USO DE “XOLAIR” (OMALIZUMABE).

FÁRMACO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ELENCADOS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).

DISPONIBILIZAÇÃO OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

INSURGÊNCIA QUANTO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.

AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NESSE PARTICULAR.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em suas razões, o recorrente ventila a violação aos arts. 10, §4°, 3°, 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; 16, VI, da Lei n° 9.656/1998; 186, 187, 188, I e 946 do Código Civil (CC); além de divergência jurisprudencial acerca da matéria.

Preparo recolhido (Id. 28940622/ 28940623).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29445072). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

Isso porque o recurso encontra óbice nas Súmulas 7 e 83 do STJ.

No que diz respeito à suposta violação aos arts. 10, §4°, 3°, 4º, III, da Lei nº 9.961/2000 e 16, VI, da Lei n° 9.656/1998, o concernente ao rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que ele, em regra, é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento à apelação cível interposta pelo plano de saúde e, por consequência, mantendo incólume os termos da sentença no sentido de garantir o direito da recorrida ao recebimento do medicamento “XOLAIR” (OMALIZUMABE).

A despeito de não constar na cobertura contratual, além de reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento/fornecimento de medicamento, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pela Corte Superior acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83 do STJ: não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Sobre a taxatividade da ANS assim restou fundamentado o acórdão recorrido (Id. 28227379): Nada obstante, em que pesem os argumentos ventilados pela recorrente, é inconteste que o medicamento requestado encontra-se previsto no rol da ANS (Anexo II da RN 465/2021), consoante admitido pelo próprio plano de saúde.

A esse respeito, diversamente da informação lançada pela apelante, consta do laudo médico que a apelada registrou score “32” de atividade da urticária em 7 dias (UAS7), preenchendo, assim, todos os critérios previstos nas Diretrizes de Utilização do fármaco em questão.

No ponto, consigne-se que a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças para as quais oferecerão cobertura, não lhes cabendo, contudo, limitar o tipo de tratamento/procedimento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, sob pena de esvaziamento dos objetivos inerentes à própria natureza do contrato de assistência médico-hospitalar (art. 424 do Código Civil e art. 1° da Lei n° 9.656/98).

Logo, restando demonstrada a necessidade do medicamento para o tratamento da doença que acomete a apelada, bem como estando o aludido fármaco devidamente previsto no rol da ANS, mostrava-se inviável a recusa de cobertura por parte da operadora apelante.

Convém destacar que no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) (Grifos acrescidos).

No mais, sobre à arguição de desrespeito aos arts. 186, 187, 188, I e 946 do CC, e a alegação de inexistência de dano moral, vejamos a decisão do acórdão recorrido: Acerca do dano moral, vale ressaltar que a negativa de autorização de medicamento essencial ao tratamento e ao restabelecimento da saúde do beneficiário, traduz-se em conduta capaz de impingir relevante desassossego e angústia, sobretudo em razão da progressão da doença e o retardamento da terapêutica, o que, certamente, agravou ainda mais a aflição de quem já se encontrava deveras fragilizado com a enfermidade.

Nessa ótica, a recusa indevida perpetrada pela empresa apelante contraria não somente à boa-fé contratual, mas viola o próprio direito inerente aos contratos de assistência médica, que visa assegurar, justamente, o direito à vida e à saúde.

Sobre o tema, a jurisprudência da Corte Superior orienta que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).

No mesmo sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.830.726/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe de 4/6/2020.) Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.

No que se refere ao quantum indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.

Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Na hipótese dos autos, descabe o pleito de redução do valor indenizatório fixado na origem, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), posto que estabelecido com moderação, em conformidade com as particularidades do caso concreto, extensão do dano e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, estando em consonância com os patamares usualmente adotados por este Eg.

Tribunal de Justiça.

Assim sendo, considerando que foi julgado por esta Corte e reconhecidos a existência do dano e o consequente dever de indenizá-lo, e tendo sido arbitrado o valor R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para a indenização por danos morais, observo que esse montante não se afigura exorbitante, tampouco irrisório, ao contrário, está consentâneo para o tipo de indenização por dano moral ao qual se presta, não há como ser revista essa análise, em razão da incidência da Súmula 7 do STJ, já citada linhas atrás.

Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das citadas Súmulas na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbice às Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária, que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE nº 16.470).

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0821734-47.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 28940621) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 23 de janeiro de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0821734-47.2023.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo EMILIANE MARIA COSTA Advogado(s): ZAIDEM HERONILDES DA SILVA FILHO, TICIANE ISABELA PEREIRA DE OLIVEIRA EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR EM TUTELA DE URGÊNCIA.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM URTICÁRIA CRÔNICA ESPONTÂNEA E REFRATÁRIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO O USO DE “XOLAIR” (OMALIZUMABE).

FÁRMACO INCLUÍDO NO ROL DA ANS.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ELENCADOS NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).

DISPONIBILIZAÇÃO OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

INSURGÊNCIA QUANTO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.

AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NESSE PARTICULAR.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica S/A em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar em Tutela de Urgência” nº 0821734-47.2023.8.20.5106, ajuizada por Emiliane Maria Costa, julgou procedente a demanda, nos termos do dispositivo decisório a seguir transcrito (ID 27210357): “(...) Face ao exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para CONDENAR a ré HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA a fornecer/custear o medicamento indicado à inicial, nos termos do laudo médico acostado ao ID nº 108633356.

CONVOLO em definitiva os efeitos da tutela concedida em decisão liminar.

CONDENO a promovida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta que deve ser atualizada monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.

CONDENO, por fim, a promovida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixando estes em 10% (de por cento) sobre o valor da causa, devidamente atualizado, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.” Em seu arrazoado (ID 27210367), a operadora apelante sustenta, em síntese, que: a) “a parte adversa almeja o tratamento medicamentoso com OMALIZUMABE, embora suas características clínicas não permitam autorizar o expediente em questão com base na RN vigente, pois embora esteja no Rol de Procedimentos da ANS, tem a ressalva de que deve obedecer às Diretrizes de Utilização - DUT”; b) “Resta evidenciado o fundamento para realização da negativa de autorização ao tratamento objeto da demanda, por ter a autora registro de uas7 = 18, estando assim, impossibilitada de realizar o tratamento com Omalizumabe”; c) “O medicamento requerido não está em consonância com a DUT vigente, isto porque não houve o preenchimento dos critérios da diretriz”; d) Vale frisar, ainda, que o STJ firmou entendimento no sentido de que as operadoras de plano ou seguro de saúde não estão obrigadas a arcar com tratamento não constante do rol da ANS; e) Não há que se falar em dano moral na hipótese, porquanto a “conduta da Operadora fora totalmente pautada no exercício regular de direito”, sendo certo que a “simples negativa não tem o condão de gerar dano moral in re ipsa, quanto mais quando não resta demostrado agravamento da enfermidade”; e f) Subsidiariamente, deve ser reduzido o valor indenizatório, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento da Apelação para que, reformando a sentença recorrida, seja a ação julgada improcedente.

Subsidiariamente, requer a minoração do valor arbitrado a título de dano moral, com a fixação dos juros de mora a partir da data do arbitramento.

Contrarrazões oferecidas (ID 27210383).

Ausentes as hipóteses do art. 178, do CPC/2015, desnecessária a intervenção do Ministério Público. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir a licitude, ou não, da negativa de cobertura, pela operadora de saúde apelante, quanto ao fornecimento do medicamento “XOLAIR” (Omalizumabe) em favor da apelada, bem como aferir a configuração de dano moral indenizável na hipótese.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, observando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e a proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e o coloquem em posição de desvantagem exagerada na relação contratual.

Nesse desiderato, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Frente a isso, é assente a possibilidade de revisão das cláusulas contratuais pelo Poder Judiciário, com vistas a restabelecer o equilíbrio entre as partes e preservar a finalidade precípua dos contratos de assistência médica, que é a proteção do direito à vida e à saúde, estes de envergadura constitucional (art. 196, da CF/88).

Compulsando os autos, em especial o laudo médico acostado ao ID 27209996, verifica-se que a recorrida foi diagnosticada com UCE - Urticaria Crônica Espontânea (ou idiopática), CID L50.1, tendo sido submetida a tratamentos com anti-histamínicos – em dose habitual e quadruplicada – e corticoides sistêmicos, além de imunossupressores, sem obter êxito no controle da patologia.

Nota-se, ademais, que restou expressamente consignado pelo médico assistente que o Omalizumabe “é a única medicação licenciada para UCE refratária com alto grau de evidência em eficácia e bom perfil de segurança no Brasil e no mundo”, bem ainda que “em avaliação atual, a despeito do tratamento vigente, paciente apresenta UAS7 32”.

Por outro lado, a despeito da solicitação médica, tem-se que a operadora de saúde apelante negou o fornecimento da medicação, ao argumento de que os requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT) não estavam preenchidos, de modo que inexistiria a obrigatoriedade em fornecer a terapêutica solicitada, conforme consta da negativa aportada ao ID 27209991.

Nada obstante, em que pesem os argumentos ventilados pela recorrente, é inconteste que o medicamento requestado encontra-se previsto no rol da ANS (Anexo II da RN 465/2021), consoante admitido pelo próprio plano de saúde.

A esse respeito, diversamente da informação lançada pela apelante, consta do laudo médico que a apelada registrou score “32” de atividade da urticária em 7 dias (UAS7), preenchendo, assim, todos os critérios previstos nas Diretrizes de Utilização do fármaco em questão.

No ponto, consigne-se que a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças para as quais oferecerão cobertura, não lhes cabendo, contudo, limitar o tipo de tratamento/procedimento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, sob pena de esvaziamento dos objetivos inerentes à própria natureza do contrato de assistência médico-hospitalar (art. 424 do Código Civil e art. 1° da Lei n° 9.656/98).

Logo, restando demonstrada a necessidade do medicamento para o tratamento da doença que acomete a apelada, bem como estando o aludido fármaco devidamente previsto no rol da ANS, mostrava-se inviável a recusa de cobertura por parte da operadora apelante.

A propósito, em situações assemelhadas, colhem-se os seguintes julgados deste Eg.

Tribunal de Justiça (realces não originais): “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

NECESSIDADE E URGÊNCIA NO USO DE XOLAIR/OMALIZUMABE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO DE URTICÁRIA.

FÁRMACO INSERIDO NO ROL DA ANS.

FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814201-29.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/04/2024, PUBLICADO em 23/04/2024) “EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (OMALIZUMABE) SOB ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

REJEIÇÃO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA, NOTICIANDO A INEFICÁCIA DOS DEMAIS TRATAMENTOS, E A URGÊNCIA NO FORNECIMENTO.

RISCO DE DANO GRAVE À PARTE RECORRIDA.

INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGOS 12, V, “C”, E 35-C DA LEI 9.565/98.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0846325-97.2023.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/04/2024, PUBLICADO em 15/04/2024) “EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DECISÃO QUE DEFERIU PLEITO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE QUE O FÁRMACO PRETENDIDO NÃO ESTÁ CONTEMPLADO NO ROL DA ANS E QUE NÃO HÁ PREVISÃO CONTRATUAL.

REJEIÇÃO.

CONTRATO FIRMADO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM URTICÁRIA CRÔNICA.

NECESSIDADE DE FÁRMACO QUE CONSISTE EM TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRECEDENTES DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808862-94.2020.8.20.0000, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 30/07/2021, PUBLICADO em 04/08/2021) Acerca do dano moral, vale ressaltar que a negativa de autorização de medicamento essencial ao tratamento e ao restabelecimento da saúde do beneficiário, traduz-se em conduta capaz de impingir relevante desassossego e angústia, sobretudo em razão da progressão da doença e o retardamento da terapêutica, o que, certamente, agravou ainda mais a aflição de quem já se encontrava deveras fragilizado com a enfermidade.

Nessa ótica, a recusa indevida perpetrada pela empresa apelante contraria não somente à boa-fé contratual, mas viola o próprio direito inerente aos contratos de assistência médica, que visa assegurar, justamente, o direito à vida e à saúde.

Sobre o tema, a jurisprudência da Corte Superior orienta que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).

No mesmo sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.830.726/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe de 4/6/2020.) Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.

No que se refere ao quantum indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.

Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Na hipótese dos autos, descabe o pleito de redução do valor indenizatório fixado na origem, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), posto que estabelecido com moderação, em conformidade com as particularidades do caso concreto, extensão do dano e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, estando em consonância com os patamares usualmente adotados por este Eg.

Tribunal de Justiça.

Por fim, no que pertine aos consectários legais, a insurgência não merece ser conhecida, eis que a sentença já contempla a pretensão almejada pela recorrente: “(...) Para compensar o abalo moral causado à vítima e tendo em vista a gravidade do fato (de média intensidade); as condições socioeconômicas da ofensora e das vítimas; bem como a dupla finalidade: compensatória e pedagógica da condenação, hei por bem fixar o quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este que deve ser atualizado monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença. (...) CONDENO a promovida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta que deve ser atualizada monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.” (Destaques acrescidos) Neste viés, é evidente a ausência de interesse recursal nesse aspecto.

Sob esse enfoque, estando o édito recorrido em consonância com os preceitos legais e em simetria com a jurisprudência desta Corte de Justiça, é de ser mantido o resultado do julgamento exarado na instância originária.

Ante o exposto, conheço e nego provimento à Apelação Cível, mantendo na íntegra a sentença recorrida.

Em virtude do desprovimento do recurso da operadora de saúde demandada, majora-se para 15% (quinze por cento) o percentual dos honorários advocatícios fixados na origem, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 18 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821734-47.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 18-11-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de novembro de 2024.