TJRN - 0802624-14.2022.8.20.5101

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802624-14.2022.8.20.5101 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo F.

M.

S.

G.

D.

O.

Advogado(s): PAMELLA MAYARA DE ARAUJO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA ABA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação, condenando a operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento ABA para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com exceção do ambiente domiciliar e escolar, e ao pagamento de indenização por danos morais. 2.

A sentença fixou o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais e determinou a cobertura do tratamento multidisciplinar indicado por médico assistente, com base na Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e na Lei nº 12.764/2012.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento ABA, indicado para paciente diagnosticado com TEA, é abusiva e enseja reparação por danos morais. 4.

Discute-se, ainda, a adequação do montante fixado a título de indenização por danos morais e a possibilidade de exclusão de tratamentos em ambiente domiciliar e escolar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, em vigor desde 1º de julho de 2022, incorporou a Terapia ABA ao rol de tratamentos obrigatórios para pacientes diagnosticados com TEA, reforçando a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde. 6.

A escolha do tratamento adequado compete ao médico assistente, sendo ilícita a negativa de cobertura de procedimento essencial para preservar a saúde do paciente, conforme jurisprudência consolidada do STJ. 7.

A Lei nº 12.764/2012 assegura o atendimento multiprofissional aos portadores de TEA, como direito básico, e a intervenção precoce é reconhecida como essencial para melhorar o curso da doença, conforme notas técnicas do NATJUS. 8.

A negativa de cobertura pela operadora de saúde, excetuados os tratamentos em ambiente domiciliar e escolar, constitui ato ilícito, ensejando o dever de indenizar por danos morais, os quais são in re ipsa, decorrendo diretamente da ofensa. 9.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais é compatível com a gravidade do ato lesivo e as repercussões no caso concreto, observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de tratamento essencial para paciente diagnosticado com TEA, indicado por médico assistente e amparado por normativa da ANS, é abusiva e enseja reparação por danos morais. 2.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando as peculiaridades do caso concreto. _________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 47; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, "b"; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1053810/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17.12.2009; TJRN, Apelação Cível nº 0868701-82.2020.8.20.5001, Rel.

Des.

Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 06.02.2023; TJRN, Apelação Cível nº 0800206-25.2021.8.20.5300, Rel.

Des.

Amilcar Maia, 3ª Câmara Cível, j. 09.11.2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível desta Egrégia Corte de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 7ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível nº 0802624-14.2022.8.20.5101 interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de Caicó que, nos autos de ação proposta por F.

M.

S.

G., menor impúbere, representado por seu genitor Juan Mojica Garcia Araújo, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a parte ré a autorizar o tratamento da autora, consistente em terapia ABA na modalidade clínica, excluindo a obrigatoriedade de fornecimento de acompanhamento em domicílio ou ambiente escolar, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, no ID 29155785, a parte apelante sustenta a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento pleiteado, considerando a taxatividade do rol de procedimentos da ANS.

Explica não ter pretensão resistida de sua parte, uma vez que inexiste negativa quanto ao procedimento pleiteado.

Defende a ausência de comprovação da necessidade do método ABA em ambiente clínico.

Pontua para a impropriedade da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, alegando inexistência de ato ilícito ou falha na prestação de serviços.

Entende, subsidiariamente, pela minoração do valor fixado a título de indenização por danos morais.

Termina por pugnar pelo provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Em contrarrazões, no ID 29155802, a parte apelada sustenta a obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito, considerando a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS.

Assevera para a comprovação da necessidade do método ABA, conforme relatório médico anexado aos autos.

Entende pela adequação da condenação por danos morais, diante da falha na prestação de serviços e da negativa reiterada de cobertura.

Requer, ao final, o desprovimento do recurso, com a manutenção da sentença recorrida e a condenação da apelante ao pagamento de honorários sucumbenciais em sede recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

O Ministério Público, por meio da 7ª Procuradoria de Justiça, ofertou manifestação no ID 30116813, opinando pelo conhecimento e provimento parcial do apelo cível. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento da presente apelação cível.

A questão recursal ora posta a exame cinge-se a perquirir acerca da eventual necessidade de reforma da sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, condenando a Operadora de Saúde na autorização e custeio de tratamento ABA relativo ao Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID- F84.0), com exceção do ambiente domiciliar e escolar, julgando, ainda, procedente o pedido de indenização por danos morais.

Compulsando os autos, entendo que a irresignação não comporta acolhida. É que, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA” (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.

De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento.

No caso em debate, a leitura dos autos revela que o impúbere é beneficiário do Plano de Saúde recorrente, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado, consoante Laudo Médico de ID 29155492.

Nesse contexto, observado que o tratamento multidisciplinar requerido está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.

Noutro pórtico, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Demais disso, de acordo com a Nota Técnica 85211 emitida pelo NATJUS (data de conclusão 18/07/2022), “o Transtorno do Espectro Autista corresponde a um conjunto de distúrbios do neurodesenvolvimento com graus variáveis de disfunção em inteligência, uso de linguagem e interação social”; destacando que “a intervenção precoce, multidisciplinar, psicoeducacional possibilita melhorar o curso da doença”.

No mesmo sentido, a Nota Técnica 98378 igualmente emitida pelo NATJUS (data de conclusão 30/09/2022), ao analisar a aplicação do Método ABA em pacientes diagnosticados com TEA, consignou que “a evidência da eficácia do método foi investigada em uma revisão sistemática publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews com versão atualizada em 2018”, e que “o que o tratamento intensivo com o método ABA melhorou comportamentos adaptativos e reduziu a gravidade da doença”, corroborando, portanto, a existência de evidências científicas acerca da eficácia do Método.

Corroborando o entendimento, os precedentes da Corte: EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA.

NÃO AUTORIZAÇÃO SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ABUSIVIDADE.

GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS.

DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI Nº 14.454/2022.

PEDIDO RECURSAL DE TRATAMENTO POR MEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

DESCABIMENTO.

ATIVIDADE NÃO REGULAMENTADA.

TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ENTABULADO ENTRE AS PARTES.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS.

DESPROVIMENTO DO APELO AVIADO PELA PARTE RÉ.

ACOLHIMENTO PARCIAL DO RECURSO DE APELAÇÃO MANEJADO PELA PARTE AUTORA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0868701-82.2020.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2023) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM ABA.

FONOAUDIOLOGIA COM PECS E PSICOPEDAGOGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS.

PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE ATENDEM AO PACIENTE É QUE DEVEM DEFINIR AS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS NECESSÁRIAS E O TEMPO DE TRATAMENTO, NÃO PODENDO O PLANO DE SAÚDE IMPOR RESTRIÇÕES INJUSTIFICADAS.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

NÃO CABIMENTO.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL MÉDICO (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REDUÇÃO DO VALOR QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800206-25.2021.8.20.5300, Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 09/11/2022) Some-se ainda, que o contrato deve se adaptar aos avanços da medicina, cabendo ao médico assistente a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência da operadora do plano de saúde, muito menos a exclusão de procedimento considerado essencial para o tratamento ao qual o paciente está submetido, sob pena de violar o próprio objeto contratado.

Feitas essas considerações, é de se reconhecer que a recusa indevidamente perpetrada pela Operadora de Saúde (excetuados o Assistente Terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, e a natação terapêutica) constitui ato ilícito, ensejador de dever reparatório.

Nesse norte, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação do Plano requerido de reparar os danos a que deu ensejo.

Demais disso, o dano moral experimentado pela parte demandante é in re ipsa, ou seja, decorre diretamente da ofensa, de modo que, com lastro na responsabilidade objetiva, o ilícito aqui comprovado repercute em ofensa a direitos de personalidade, gerando constrangimento, angústia e preocupações na esfera íntima do autor/apelante.

No que pertine ao montante indenizatório, é sabido que deve ser arbitrado sempre com moderação, segundo o prudente arbítrio do julgador, observando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração o caráter pedagógico-punitivo da medida e à recomposição dos prejuízos, sem importar enriquecimento ilícito.

Desse modo, entendo que o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de reparação moral, não comporta redução, eis que se mostra compatível com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de não destoar da linha de precedentes desta Corte, em casos semelhantes.

Ante o exposto, em consonância com o parecer da 7ª Procuradoria de Justiça, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso, para manter a sentença e majorar os honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento), conforme previsão do art. 85, § 11 do CPC. É como voto.

JUIZ RICARDO TINOCO DE GÓES (CONVOCADO) Relator G Natal/RN, 4 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802624-14.2022.8.20.5101, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala para Videoconferência).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de julho de 2025.