21/11/2023 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803567-16.2022.8.20.5106 Polo ativo ADONIAS DANTAS PINHEIRO e outros Advogado(s): KAYO HENRIQUE DUARTE GAMELEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO CONTIDO NA PEÇA VESTIBULAR.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA POR FALTA DE PAGAMENTO DO PREPARO, SUSCITADA PELA UNIMED NATAL.

REJEIÇÃO.

CONCESSÃO DA GRATUIDADE JUDICIÁRIA EM PRIMEIRO GRAU.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER – TAVI.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

CONDUTA QUE CONFRONTA A CONSTITUIÇÃO FEDERAL E A LEI Nº 9.656/1998.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

CONTRATO DE ADESÃO.

INTERPRETAÇÃO DA NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

PRECEDENTES.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR ADEQUADO AO CASO EM REALCE.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ NO SENTIDO QUE TAL ENCARGO INCIDE SOBRE AS CONDENAÇÕES AO PAGAMENTO DE QUANTIA CERTA E À OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE QUE VEIO A ÓBITO DURANTE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

REFORMA DA DECISÃO VERGASTADA QUANTO A ESTE PONTO DE DISCUSSÃO.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS, SENDO DESPROVIDO O DO UNIMED NATAL E PARCIALMENTE PROVIDO O DO AUTOR.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer ambos os recursos, negando provimento ao da operadora do plano de saúde e provendo parcialmente o da parte autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Cinge-se a controvérsia recursal à aferição do acerto da decisão objurgada que julgou procedente o pleito autoral, para condenar a operadora do plano de saúde a custear as despesas relativas à realização do procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter – TAVI e pagar à parte autora a quantia de R$ 12.000,00 (doze mil reais) a título de indenização por danos morais, face a negativa na autorização de procedimento cirúrgico.

Inicialmente, destaco que rejeito a preliminar de não conhecimento do recurso da parte autora por falta de pagamento do preparo, suscitada pela Unimed Natal em sede de contrarrazões, haja vista o deferimento da gratuidade judiciária pelo Juízo de primeiro grau ao id 19965304.

Superada essa questão, passo a análise do mérito dos apelos.

De plano, verifica-se a urgência do procedimento a ser realizado para tratamento da patologia que acometia o autor, de acordo com o laudo médico acostado ao id 19965295.

Frise-se que a situação clínica do mesmo, bem como a imprescindibilidade do procedimento cirúrgico indicado, sequer foi impugnada pelo plano de saúde em suas razões recursais.

A bem da verdade, nota-se que a Unimed Natal alega que a negativa na autorização, “tal como reconhecido na própria sentença, consiste exatamente no fato de não estar no rol da ANS e, nessa toada, existe cláusula expressa excluindo tal dever”.

Outrossim, aos negócios jurídicos como os dos autos são aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, consoante se infere da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “SÚMULA n. 608.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Destarte, é imperioso registrar que a demanda deve ser analisada não apenas com fulcro nas disposições contidas no instrumento contratual, mas também sob o prisma do direito à saúde, este erigido à direito fundamental na Constituição Federal de 1988.

De fato, não se pode olvidar que a saúde é direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, no âmbito da Administração Pública e na esfera privada.

Desse modo, a Resolução n.º 428/2017 – ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, oportunidade em que lista em seu Anexo I que deve haver cobertura obrigatória para determinados tratamentos.

Ora, a opção terapêutica não pode ser excluída ou limitada quando indicada por equipe médica como a mais adequada para o segurado, como é o caso ora em análise. À vista disso, entendo que deve preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.

Ademais, a despeito da negativa de cobertura, vê-se que a operadora de plano de saúde não agiu sob o manto do exercício regular do direito, uma vez que o fez com base em disposições abusivas.

Com efeito, diga-se, por oportuno, que as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Consigne-se, também, que a orientação pátria é no sentido de que os planos de saúde podem elencar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento utilizado para o diagnóstico e cura de cada uma.

Restringir o fornecimento de determinado tratamento à patologia diagnosticada efetivamente consiste em limitação não albergada pela legislação e precedentes.

Destaco os seguintes julgados: CONTRATO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

O contrato para prestação de serviços médicos e hospitalares submete-se aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, conforme o art. 3º, § 2º, da Lei nº 8.078/90 e, por este motivo, eventual dúvida na interpretação das cláusulas e condições contratuais resolve-se em favor do beneficiário do plano - parte vulnerável.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

PACIENTE COM 69 ANOS DE IDADE.

RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO PARA COBERTURA DO TRATAMENTO PARA MAIORES DE 65 ANOS, CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 211/2010 DA ANS.

ILEGALIDADE, PORÉM.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

OBESIDADE DE LONGA DATA.

TRATAMENTO ALTERNATIVO INSATISFATÓRIO.

PREENCHIMENTO DE TODOS OS REQUISITOS NECESSÁRIOS, PORTANTO.

ADEMAIS, COBERTURA CONTRATUAL EXISTENTE. É descabida a negativa de cobertura de tratamento completo ao paciente sob a afirmação de ausência de previsão contratual quando a patologia está coberta no plano. É abusivo vedar ou limitar o tratamento quando o contrato prevê cobertura para a doença, pois não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento necessário no momento em que instalada a doença coberta.

Embora seja lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhes é permitido estabelecer ou restringir o tipo de tratamento para a respectiva cura, assim como a faixa etária não pode servir de óbice para o deferimento de um cirurgia tão relevante para a saúde do apelado.

MULTA IMPOSTA EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

MANUTENÇÃO EM FACE DO CARÁTER PROTELATÓRIO.

Presente intuito protelatório, mantém-se a multa pela oposição de embargos de declaração.

RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSC, Apelação Cível n. 0801836-09.2013.8.24.0023, da Capital, rel.

Des.

Gilberto Gomes de Oliveira, Quarta Câmara de Direito Civil, j. 25-05-2017).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

TRATAMENTO.

SESSÕES DE FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA.

LIMITAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

COBERTURA DEVIDA. 1.

Trata-se de decisão recorrida publicada após a data de 18/03/2016, quando entrou em vigor o Código de Processo Civil de 2015, de modo que há a imediata incidência no caso dos autos da legislação vigente, na forma do artigo 1.046 do diploma processual precitado. 2.

O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde.

Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 3.

Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos.

Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98.

Súmula n. 469 do STJ. 4.

A legislação atual é aplicável aos planos e seguros privados de assistência à saúde em razão da adequação do contrato a esse regramento jurídico. 5.

São aplicáveis ao caso em exame as exigências mínimas previstas no plano-referência previsto nos artigos 10 e 12 da legislação dos planos de saúde, sendo obrigatória a cobertura de internação hospitalar, exames, consultas e medicamentos prescritos pelo médico assistente. 6.

Não cabe à demandada limitar o tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha, que possui a capacidade de avaliar os riscos e benefícios para o quadro de saúde apresentado, indicando o tratamento mais indicado para o caso específico. 7. É abusiva a cláusula contratual que limita o número de sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, contrariando o artigo 51, incisos IV e XV e parágrafo 1º do Código de Defesa do Consumidor. 8.

Os honorários advocatícios deverão ser majorados quando a parte recorrente não lograr êxito neste grau de jurisdição, independente de pedido a esse respeito, devido ao trabalho adicional nesta instância, de acordo com os limites fixados em lei.

Inteligência do art. 85 e seus parágrafos do novel CPC.

Negado provimento ao apelo. (TJRS.

Apelação Cível Nº *00.***.*75-61, Quinta Câmara Cível.

Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em 25/10/2017) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NÃO APLICAÇÃO DA LEI 9.6561998 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA.

APLICAÇÃO DO CDC.

NEGATIVA DE MEDICAMENTO.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor nas relações entre a operadora de plano de saúde e seus beneficiários (Súmula 469 do STJ).

Os contratos de plano de saúde são tidos como de trato sucessivo.

Assim, embora a avença em tela tenha sido pactuada antes da vigência da Lei n. 9.656/1998, aplicam-se, à espécie, as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990).

Não pode a operadora do plano de saúde se negar a autorizar ou custear o tratamento indicado ao consumidor, com base em interpretação desfavorável contida em cláusula contratual abusiva.

A recusa indevida do plano de saúde em fornecer os medicamentos indicados gerou ansiedade, aflição e angústia, o que é causa suficiente para configurar a ofensa aos direitos da personalidade.

Cabível o pedido de reparação por danos morais, uma vez que tal fato vai além do simples inadimplemento contratuale do mero aborrecimento.

Apelação desprovida. (TJDF. 6ª Turma Cível.

APC 20.***.***/0421-32.

Rel.

HECTOR VALVERDE SANTANNA.

J. 17/02/2016) Logo, é inarredável que o acesso à terapia prescrita pelo médico assistente era uma das poucas possibilidades de assegurar ao autor o restabelecimento de sua saúde. À vista do exposto, resta caracterizado o dever de indenizar, pelo que passo a análise do quantum indenizatório.

Embora não exista no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca da estipulação de indenização por dano moral, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, a dizer, a compensação e a inibição.

O montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor. É de ressaltar que o quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Segundo Humberto Theodoro Júnior, "resta para a justiça a penosa tarefa de dosar a indenização, porquanto haverá de ser feita em dinheiro, para compensar uma lesão que, por sua própria natureza, não se mede pelos padrões monetários.

O problema há de ser solucionado dentro do princípio do prudente arbítrio do julgador, sem parâmetros apriorísticos e à luz das peculiaridades de cada caso, principalmente em função do nível sócio econômico dos litigantes e da maior ou menor gravidade da lesão." (in Livro de Estudos Jurídicos, nº 2, p. 49).

Em assim sendo, vislumbro que o valor indenizatório fixado deve ser mantido, conforme os parâmetros antes explicitados, em observância aos Princípios da Razoabilidade e Proporcionalidade e por ser medida que demonstra uma valoração justa ao abalo sofrido.

No que pertine os honorários advocatícios, informa a parte demandante que “o Juízo monocrático condenou a parte Demandada ao pagamento de indenização por danos morais, bem como, declarou prejudicada a obrigação de fazer e condenou a parte Demandada ao pagamento de honorários sucumbenciais de 10% sobre o valor da condenação.” Ainda argumenta que “o Demandante veio a falecer no curso da cirurgia deferida pelo Juízo, conforme informado (ID 83833097), constando na certidão de óbito (ID 83833098), como local de falecimento o Hospital Wilson Rosado em data de 01/04/2022, tendo ainda a Demandada informado (ID 84204313) que “Ocorre que, por ser o hospital em que o Autor realizou o procedimento credenciado à Unimed Natal, esta procedeu com o pagamento diretamente ao mesmo, tendo restado ajustado que seria devolvido o valor anteriormente recebido de R$ 410.000,00”. (Grifos acrescidos).

Em sede de embargos de declaração, o magistrado a quo assim se manifestou: “Em análise à sentença atacada (ID nº 94347014), verifiquei que a base de cálculo para os honorários de sucumbência foi o valor da condenação, que consiste em obrigação de fazer e obrigação de pagar.

Todavia, restou prejudicada a obrigação de fazer em razão do falecimento do autor, assim o valor do proveito econômico e o valor da condenação são o mesmo, visto que o proveito econômico a ser obtido será o valor da condenação em obrigação de pagar, pois a obrigação de fazer não foi realizada.” (Grifos acrescidos).

Contudo, observo que consta da sentença a informação que “Os documentos médicos juntados perfectibilizam o quadro grave de saúde do demandante e a necessidade urgente de realização do procedimento médico indicado.

Inclusive, o autor veio a óbito no decorrer deste processo, em 01/04/2022, por ocasião do procedimento cirúrgico realizado, conforme certidão de óbito (ID nº 83833098).” (Grifos acrescidos).

Assim, entendo que merece prosperar referido pleito. É que, nos termos da jurisprudência consolidada do SJ, “a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada.” (AgInt no REsp n. 1.945.334/RJ, relator Ministro Ricardo Villas BôasCueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022).

Tendo em vista que a condenação na obrigação de fazer ostenta valor econômico, deve ser incluída na base de cálculo da verba honorária fixada em percentual sobre a condenação, nos termos da jurisprudência citada.

Ante o exposto, conheço dos recursos, porém nego provimento ao da Unimed Natal e provejo parcialmente o da parte autora, para que os honorários advocatícios tenham como base de cálculo a obrigação de fazer e a de pagar, mantendo a sentença atacada em seus demais termos.

Por fim, majoro os honorários sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC. É como voto.

Natal, data de registro na sentença.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 23 de Outubro de 2023.
03/10/2023 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803567-16.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 23-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 2 de outubro de 2023.
29/06/2023 08:32

Conclusos para decisão
29/06/2023 08:32

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
29/06/2023 08:22

Determinação de redistribuição por prevenção
14/06/2023 10:55

Recebidos os autos
14/06/2023 10:55

Conclusos para despacho
14/06/2023 10:55

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
29/06/2023

Ultima Atualização
06/11/2023

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

ACÓRDÃO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DOCUMENTO DE COMPROVAÇÃO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

OUTROS DOCUMENTOS • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

DOCUMENTO DE COMPROVAÇÃO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

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