TJRN - 0846728-37.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0846728-37.2021.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo ERINEIDE CASTRO DOS SANTOS Advogado(s): GLEYDSON KLEBER LOPES DE OLIVEIRA, RODRIGO FONSECA ALVES DE ANDRADE EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE SONDA ECO INFRACARDÍACA - ICE.

MATERIAL NECESSÁRIO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator.

Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença que julgou procedente a pretensão para ratificar a tutela de urgência que determinou que a parte ré autorizasse a cobertura de todo o material necessário para a realização de cirurgia cardíaca da parte autora, em especial a Sonda Eco Infracardíaca - ICE, conforme solicitação do médico assistente; e para pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, custas e honorários advocatícios em 10% do valor da condenação.

Alega que o material indicado pelo médico assistente não obedece às diretrizes de utilização previstas no rol da ANS.

Defende a inexistência de ato ilícito caracterizador de danos morais.

Impugna o quantum indenizatório.

Pugna, ao final, pelo provimento do apelo.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[1].

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O art. 54, § 4º do CDC estabelece que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor.

Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário.

Os tribunais pátrios têm decidido que cláusulas contratuais introduzidas por operadoras de plano de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da parte autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Impera a interpretação de forma mais favorável ao consumidor, mantendo o equilíbrio contratual aguardado pelo consumidor de boa-fé quando da adesão ao seguro de assistência à saúde.

Feitos os esclarecimentos acima, impõe observar que a necessidade da Sonda Eco Infracardiaca – ICE está devidamente comprovada por meio dos documentos assinados pelo médico assistente, o qual atesta que a parte autora “tem doença arterial coronariana crônica com múltiplas intervenções percutâneas e infarto do miocárdio (...) Para eficácia e principalmente a segurança do procedimento se faz necessário o uso da sonda de ecocardiograma infracardíaca (ICE)” (pág. 24-25).

Vale ressaltar que a parte apelada é cardiopata grave e já fez a colocação de nove stents.

A Unimed Natal indeferiu o requerimento para fornecimento do material necessário à cirurgia cardiáca, sob o fundamento de que o pedido estaria em desacordo com as diretrizes de utilização da ANS, ou seja, não seria de cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo e exames acostados, que o procedimento indicado é imprescindível para a saúde da paciente.

A operadora de saúde não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre a possibilidade de meios alternativos que pudessem ser realizados pela paciente em substituição ao procedimento prescrito.

Cito precedente desta Corte: EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

RECURSO DA PARTE DEMANDADA: CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA.

PRESCINDIBILIDADE DE MATERIAIS REQUISITADOS E SUBSTITUIÇÃO DE CERTOS MATERIAIS POR OUTROS.

AUSÊNCIA DE FALHA DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECER ALGUNS MATERIAIS NECESSÁRIOS À CIRURGIA DE TRATAMENTO DA SEGURADA.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

PROGRESSÃO DA DOENÇA CONFIRMADA PELO MÉDICO.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO.

RECUSA ABUSIVA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

APELO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

MAJORAÇÃO DA QUANTIA FIXADA NA SENTENÇA.

CABIMENTO.

PROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL 0819870-95.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 10/11/2023, publicado em 12/11/2023).

EMENTA: CONSUMIDOR, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EXÉRESE DE LESÕES ÓSSEAS, DECORRENTE DE LESÃO HALUX VALGO BILATERAL.

ALEGAÇÃO PELO APELANTE DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE INCORPORAÇÃO AO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTES DO STJ.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL 0815147-43.2022.8.20.5106, Juiz convocado Eduardo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 24/01/2024, publicado em 24/01/2024).

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Considerados incontroversos os requisitos processuais caracterizados, o pedido de tutela antecipada para determinar à parte ré o fornecimento do material necessário à realização da cirurgia cardíaca foi deferido em 27/09/2021 (pág. 30).

A operadora do plano de saúde informou o cumprimento da decisão (pág. 54).

No referido julgamento do EREsp 1.889.704, na sessão 08/06/2022, a Segunda Seção do STJ estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, notadamente após a concessão da liminar e a prolação da sentença.

Dessa maneira, o recente entendimento (rol ANS taxativo) não pode retroagir para prejudicar a parte que realizou o exame desde 2021, especialmente em respeito à segurança jurídica e boa-fé contratual.

Sobre o pedido para condenar a operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito da segurada, que se encontra abalada e fragilizada com o problema de saúde que a acomete. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte sobre a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação.

Porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser mantido o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

O valor ora fixado está em harmonia com o parâmetro adotado por este Colegiado para casos assemelhados[2].

Ante o exposto, desprover o apelo e majorar os honorários advocatícos em 2% (art. 85, § 11, CPC).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data do registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] APELAÇÃO CÍVEL Nº 0816730-63.2022.8.20.5106, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/06/2023, PUBLICADO em 29/06/2023; APELAÇÃO CÍVEL, 0812439-88.2020.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/05/2023, PUBLICADO em 05/05/2023.

Natal/RN, 26 de Fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0846728-37.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 26-02-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 2 de fevereiro de 2024.