TJRN - 0811603-05.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0811603-05.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo T.

A.

O.

R.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: DIREITOS CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.

INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DO AGRAVADO.

GARANTIA DE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA NO MESMO MUNICÍPIO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 566/2022 DA ANS.

SESSÕES COM NUTRICIONISTA.

EXPRESSA PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.

COBERTURA REGULAMENTADA POR DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT).

PERIODICIDADE PREVISTA EM REGULAMENTO.

AUTORIZAÇÃO DE SESSÕES A PARTIR DE 12 POR ANO.

LIMITAÇÃO CONFORME REGULAMENTAÇÃO VIGENTE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, confirmar a liminar e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do relator.

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por T.

A.

O.

R., menor representado por sua genitora Francisca Kaliane de Oliveira Pinto (processo nº 0803212-51.2023.8.20.5112), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 2ª Vara de Apodi, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante “autorize/custeie, em 05 (cinco) dias, o tratamento médico necessário [...] nos exatos termos das requisições médicas de ID 105009755 (psicologia infantil através do método ABA, fonoaudiologia infantil, psiquiatria infantil, psicopedagogia, terapia alimentar com nutricionista e terapia ocupacional, com exceção do assistente terapêutico), a ser realizado neste Município de Apodi/RN, [...] sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$ 30.000,00”.

Alegou que: “para a seletividade alimentar, é indicado o acompanhamento simultâneo entre nutricionista e terapeuta ocupacional, pois, em alguns casos, tal seletividade pode estar associada a um problema no processo sensorial”; “a normativa vigente manteve a limitação de nutrição quanto as Diretrizes de Utilização – DTU dos procedimentos”; “em que pese a Cooperativa de Saúde possua obrigação de custeio referente à prescrição de nutricionista ao beneficiário, tal tratamento possui critérios para que possa ser autorizado, estes listados na DUT 103, do anexo II do Rol da ANS, onde é possível detectar a falta de previsão para a forma como requerido pela parte autora”; “a parte autora possui direito à consulta nutricional conforme tal diretriz de utilização do serviço, qual seja, a cobertura mínima obrigatória de 12 consultas por ano”; “o próprio terapeuta ocupacional, devido às limitações sensoriais da criança, pode atuar na terapia nutricional, com a nutricionista fazendo os devidos acompanhamentos”; “consta a rede de atendimento para a nutrição, oportunidade em que o responsável pelo menor poderá fazer a escolha pelo profissional que irá realizar o acompanhamento”; “o fato de a criança residir na cidade de Assu/RN, não obsta o seu tratamento, posto que, caso não haja rede credenciada nesta cidade, em um município limítrofe há clínicas credenciadas, aptas para realizar o tratamento, conforme Resolução Normativa 566 de 2022 da ANS”; “a autorização de forma particular, para o tratamento requerido, só caberia quando fosse comprovada a total indisponibilidade do serviço de forma credenciada, o que não é o caso”; “a rede credenciada da Unimed Natal se encontra no município de Mossoró, este limítrofe ao município de Apodi”; “é plenamente possível o tratamento da parte autora ser realizado em Mossoró, em rede credenciada, não cabendo a escolha de profissionais”.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação de fornecer a terapia nutricional e custear do tratamento fora da rede credenciada.

Deferido parcialmente o pleito de suspensividade para limitar o número de sessões de terapia nutricional a 12 por ano.

A agravante interpôs agravo interno.

A parte agravada apresentou contraminuta em que postulou o desprovimento do agravo.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo não acolhimento das razões recursais.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Acerca da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde fora da rede credenciada, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS dispõe no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

A regra citada reflete o caso dos autos, eis que há indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento adequado no município de Apodi, ficando assegurado ao beneficiário procurar prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município (inciso I).

Noutra senda, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura mínima pelas operadoras de planos de saúde, instituído pela ANS, prevê a obrigatoriedade do custeio de sessões com nutricionista.

Condiciona, entretanto, à observância dos parâmetros estabelecidos na Diretriz de Utilização nº 103: 103.

CONSULTA COM NUTRICIONISTA 1.

Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura); b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura); c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC)

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811603-05.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 19-12-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 14 de dezembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811603-05.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-12-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de novembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)0811603-05.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADO: T.

A.

O.

R.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Relator: Des.

Ibanez Monteiro DESPACHO Intimar a parte agravada, por seu advogado, a se manifestar a respeito do agravo interno, no prazo de 15 dias (art. 1.021, § 2º do CPC).

Publicar.

Natal, 20 de outubro de 2023.

Des.

Ibanez Monteiro Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0811603-05.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADO: T.

A.

O.

R.

Advogado(s): Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por T.

A.

O.

R., menor representado por sua genitora Francisca Kaliane de Oliveira Pinto (processo nº 0803212-51.2023.8.20.5112), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 2ª Vara de Apodi, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante “autorize/custeie, em 05 (cinco) dias, o tratamento médico necessário [...] nos exatos termos das requisições médicas de ID 105009755 (psicologia infantil através do método ABA, fonoaudiologia infantil, psiquiatria infantil, psicopedagogia, terapia alimentar com nutricionista e terapia ocupacional, com exceção do assistente terapêutico), a ser realizado neste Município de Apodi/RN, [...] sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada ao patamar de R$ 30.000,00”.

Alega que: “para a seletividade alimentar, é indicado o acompanhamento simultâneo entre nutricionista e terapeuta ocupacional, pois, em alguns casos, tal seletividade pode estar associada a um problema no processo sensorial”; “a normativa vigente manteve a limitação de nutrição quanto as Diretrizes de Utilização – DTU dos procedimentos”; “em que pese a Cooperativa de Saúde possua obrigação de custeio referente à prescrição de nutricionista ao beneficiário, tal tratamento possui critérios para que possa ser autorizado, estes listados na DUT 103, do anexo II do Rol da ANS, onde é possível detectar a falta de previsão para a forma como requerido pela parte autora”; “a parte autora possui direito à consulta nutricional conforme tal diretriz de utilização do serviço, qual seja, a cobertura mínima obrigatória de 12 consultas por ano”; “o próprio terapeuta ocupacional, devido às limitações sensoriais da criança, pode atuar na terapia nutricional, com a nutricionista fazendo os devidos acompanhamentos”; “consta a rede de atendimento para a nutrição, oportunidade em que o responsável pelo menor poderá fazer a escolha pelo profissional que irá realizar o acompanhamento”; “o fato de a criança residir na cidade de Assu/RN, não obsta o seu tratamento, posto que, caso não haja rede credenciada nesta cidade, em um município limítrofe há clínicas credenciadas, aptas para realizar o tratamento, conforme Resolução Normativa 566 de 2022 da ANS”; “a autorização de forma particular, para o tratamento requerido, só caberia quando fosse comprovada a total indisponibilidade do serviço de forma credenciada, o que não é o caso”; “a rede credenciada da Unimed Natal se encontra no município de Mossoró, este limítrofe ao município de Apodi”; “é plenamente possível o tratamento da parte autora ser realizado em Mossoró, em rede credenciada, não cabendo a escolha de profissionais”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação de fornecer a terapia nutricional e custear do tratamento fora da rede credenciada.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Acerca da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde fora da rede credenciada, a Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS dispõe no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

A regra citada reflete o caso dos autos, eis que há indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento adequado no município de Apodi, ficando assegurado ao beneficiário procurar prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município (inciso I).

Noutra senda, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura mínima pelas operadoras de planos de saúde, instituído pela ANS, prevê a obrigatoriedade do custeio de sessões com nutricionista.

Condiciona, entretanto, à observância dos parâmetros estabelecidos na Diretriz de Utilização nº 103: 103.

CONSULTA COM NUTRICIONISTA 1.

Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura); b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura); c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC)