TJRN - 0810428-73.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0810428-73.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo EVERALDO GOMES MIRANDA FILHO e outros Advogado(s): METON CORTES SARAIVA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIDO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA PARA REABILITAÇÃO DE DEPENDENTE QUÍMICO.

PRETENSÃO DE RESTRINGIR A PRESTAÇÃO DO SERVIÇO À REDE CREDENCIADA.

LIMITAÇÃO À INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA.

INAPTIDÃO PARA TRATAR PACIENTES SUBMETIDOS À INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA.

INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL.

ASSEGURADO AO BENEFICIÁRIO PROCURAR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE.

ARTIGO 4º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº. 566/2022 DA ANS.

CLÁUSULA AMPLIATIVA DA COPARTICIPAÇÃO PARA INTERNAÇÃO POR TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

VALIDADE.

TEMA 1036 DO STJ.

PERMITIDA A COBRANÇA NOS MOLDES DO CONTRATO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso e confirmar a liminar, nos termos do voto do relator.

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por EVERALDO GOMES MIRANDA FILHO, representado por sua genitora Telma Maria Bezerra Gomes (processo nº 0807476-75.2023.8.20.5124), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de Parnamirim, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante “providencie, em quinze dias, o pagamento ou restituição do valor equivalente ao período para tratar/acabar a situação de emergência ou de urgência do autor em internação no Centro Terapêutico Conversão, limitando-se o reembolso/pagamento, no mínimo, ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde”.

Alegou que: “considerando que o referido produto tem abrangência de GRUPO DE MUNICÍPIOS, com área de atuação nos municípios abaixo, a Unimed Natal não tem obrigação de custear o tratamento do autor no município de Nísia Floresta, local em que o CENTRO DE TRATAMENTO CONVERSÃO, CNPJ: 44.***.***/0001-00, está localizado”; “o contrato informa, em cláusula específica sobre a internação psiquiátrica, onde deverá observar a coparticipação e em momento algum abrange tratamento em outros municípios que os determinando no contrato”; “no contrato do beneficiário não há previsão de reembolso de despesas médico-hospitalares, especialmente no que tange a área geográfica não coberta contratualmente, bem como de profissional não credenciados, conforme cláusula 9 e seguintes”; “em nenhum momento houve a solicitação de realização do tratamento dentro da área de abrangência, em nossa rede credenciada, nos termos do contrato por ele realizado”; “a RN nº 259 da ANS autoriza o reembolso com despesas com profissionais não credenciados, desde que, dentro dos limites do contrato”; “a operadora sempre autorizou os procedimentos cobertos contratualmente, e, no caso em comento, é importante relatar que não houve pedido administrativo de liberação da internação, inexistindo, desta forma, qualquer negativa para o objeto da ação”; “as internações psiquiátricas estão contemplados no contrato, porém, deve-se seguir as regras da coparticipação”; “não é de hoje que o STJ entende pela legalidade do sistema de coparticipação com as despesas com internações psiquiátricas”.

Discorreu sobre a validade das cláusulas limitativas e os princípios da contratualidade e universalidade.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Deferido parcialmente o pleito de suspensividade para reconhecer a legitimidade da cobrança da coparticipação relacionada à internação, nos termos do contrato.

Sem manifestação da parte agravada.

Não há controvérsia acerca da cobertura contratual de internação psiquiátrica para reabilitação de dependente químico, considerando que a própria agravante afirma que não houve negativa de prestação do serviço, para o qual conta com rede credenciada.

Na rede credenciada, a agravante afirma que não houve negativa de atendimento por não ter sido sequer buscado tratamento em estabelecimento credenciado, para o qual indica o Hospital Psiquiátrico Professor Severino Lopes e a Associação Pró Reviver.

Os elementos apresentados no caderno processual apontam que a rede credenciada da operadora agravante não estava apta para tratar de início a condição do agravado, eis que não rebateu a afirmação de que somente recebem pacientes por internação voluntária, diversamente do caso do recorrido, internado de modo forçado.

Em relação à Associação Pró Reviver, há informação extraída da sua página eletrônica que evidencia expressamente limitar seu público às pessoas em “regime de internação voluntária” (ID 100270042).

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS dispõe no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

A regra citada reflete o caso dos autos, eis que há indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento adequado na área de abrangência, ficando assegurado ao beneficiário procurar prestador não integrante da rede assistencial em município limítrofe (inciso II).

A propósito, não se sustenta a insurgência da agravante sobre a localização da clínica em que foi realizada a internação, no município de Nísia Floresta, visto que nesse mesmo município também está situada a Associação Pró Reviver, credenciada da operadora.

Por isso, nesse momento de cognição sumária, vejo necessária a internação perante prestador não integrante da rede assistencial, no caso, o Centro de Tratamento Conversão, até que se encerre a situação de urgência ou emergência, tal qual registrou a decisão agravada.

Em relação à pretensão de limitar o reembolso ou pagamento aos valores tabelados pela operadora, a agravante carece de interesse recursal, porquanto já foi contemplada na decisão agravada.

No que se refere ao pedido relativo à coparticipação, no sistema dos recursos repetitivos (Tema 1.036), o STJ fixou a tese jurídica que considera válida a disposição contratual, nos seguintes termos: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”.

Portanto, permitida a cobrança da coparticipação nos moldes expressos no contrato e respeitadas as restrições do precedente representativo de controvérsia.

Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso para confirmar a liminar por mim antes deferida.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 29 de Janeiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810428-73.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 29-01-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 7 de dezembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0810428-73.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA AGRAVADO: E.

G.

M.

F.

Advogado(s): Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por E.

G.

M.F., representado por sua genitora T.

Maria B.

G. (processo nº 0807476-75.2023.8.20.5124), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de Parnamirim, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante “providencie, em quinze dias, o pagamento ou restituição do valor equivalente ao período para tratar/acabar a situação de emergência ou de urgência do autor em internação no Centro Terapêutico Conversão, limitando-se o reembolso/pagamento, no mínimo, ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde”.

Alega que: “considerando que o referido produto tem abrangência de GRUPO DE MUNICÍPIOS, com área de atuação nos municípios abaixo, a Unimed Natal não tem obrigação de custear o tratamento do autor no município de Nísia Floresta, local em que o CENTRO DE TRATAMENTO CONVERSÃO, CNPJ: 44.***.***/0001-00, está localizado”; “o contrato informa, em cláusula específica sobre a internação psiquiátrica, onde deverá observar a coparticipação e em momento algum abrange tratamento em outros municípios que os determinando no contrato”; “no contrato do beneficiário não há previsão de reembolso de despesas médico-hospitalares, especialmente no que tange a área geográfica não coberta contratualmente, bem como de profissional não credenciados, conforme cláusula 9 e seguintes”; “em nenhum momento houve a solicitação de realização do tratamento dentro da área de abrangência, em nossa rede credenciada, nos termos do contrato por ele realizado”; “a RN nº 259 da ANS autoriza o reembolso com despesas com profissionais não credenciados, desde que, dentro dos limites do contrato”; “a operadora sempre autorizou os procedimentos cobertos contratualmente, e, no caso em comento, é importante relatar que não houve pedido administrativo de liberação da internação, inexistindo, desta forma, qualquer negativa para o objeto da ação”; “as internações psiquiátricas estão contemplados no contrato, porém, deve-se seguir as regras da coparticipação”; “não é de hoje que o STJ entende pela legalidade do sistema de coparticipação com as despesas com internações psiquiátricas”.

Discorre sobre a validade das cláusulas limitativas e os princípios da contratualidade e universalidade.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Não há controvérsia acerca da cobertura contratual de internação psiquiátrica para reabilitação de dependente químico, considerando que a própria agravante afirma que não houve negativa de prestação do serviço, para o qual conta com rede credenciada.

Na rede credenciada, a agravante afirma que não houve negativa de atendimento por não ter sido sequer buscado tratamento em estabelecimento credenciado, para o qual indica o Hospital Psiquiátrico Professor Severino Lopes e a Associação Pró Reviver.

Os elementos apresentados no caderno processual apontam que a rede credenciada da operadora agravante não estava apta para tratar de início a condição do agravado, eis que não rebateu a afirmação de que somente recebem pacientes por internação voluntária, diversamente do caso do recorrido, internado de modo forçado.

Em relação à Associação Pró Reviver, há informação extraída da sua página eletrônica que evidencia expressamente limitar seu público às pessoas em “regime de internação voluntária” (ID 100270042).

A Resolução Normativa nº. 566/2022 da ANS dispõe no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

A regra citada reflete o caso dos autos, eis que há indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento adequado na área de abrangência, ficando assegurado ao beneficiário procurar prestador não integrante da rede assistencial em município limítrofe (inciso II).

A propósito, não se sustenta a insurgência da agravante sobre a localização da clínica em que foi realizada a internação, no município de Nísia Floresta, visto que nesse mesmo município também está situada a Associação Pró Reviver, credenciada da operadora.

Por isso, nesse momento de cognição sumária, vejo necessária a internação perante prestador não integrante da rede assistencial, no caso, o Centro de Tratamento Conversão, até que se encerre a situação de urgência ou emergência, tal qual registrou a decisão agravada.

Em relação à pretensão de limitar o reembolso ou pagamento aos valores tabelados pela operadora, a agravante carece de interesse recursal, porquanto já foi contemplada na decisão agravada.

No que se refere ao pedido relativo à coparticipação, no sistema dos recursos repetitivos (Tema 1.036), o STJ fixou a tese jurídica que considera válida a disposição contratual, nos seguintes termos: “Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”.

Portanto, permitida a cobrança da coparticipação nos moldes expressos no contrato e respeitadas as restrições do precedente representativo de controvérsia.

Tenho por demonstrada, nesse ponto, a probabilidade de provimento do recurso, bem como o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, eis que o custeio do serviço sem a respectiva contraprestação pode gerar desequilíbrio contratual. À vista do exposto, defiro parcialmente o pedido de efeito suspensivo para reconhecer a legitimidade da cobrança da coparticipação relacionada à internação, nos termos do contrato.

Comunicar o inteiro teor desta decisão à Juíza de Direito da 1ª Vara Cível de Parnamirim.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 15 de setembro de 2023.

Des.

Ibanez Monteiro Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)0810428-73.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: EVERALDO GOMES MIRANDA FILHO Advogado(s): Relator: Des.

Ibanez Monteiro DESPACHO Processo na origem em segredo de justiça.

Impossibilidade técnica de acessar os documentos obrigatórios.

Por conseguinte, não aplicação do art. 1.017, § 5º do CPC.

Intimar a parte agravante, por seus advogados, para juntar aos autos cópias das peças obrigatórias ainda não presentes, no prazo de 05 dias, sob pena de não conhecimento do recurso, nos termos do que dispõem os art. 932, parágrafo único c/c 1.017, inciso I e § 3º, todos do CPC.

Publicar.

Natal, 22 de agosto de 2023 Des.

Ibanez Monteiro Relator