TJRN - 0817332-20.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0817332-20.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 31786038) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 8 de julho de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817332-20.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 20-05-2025 às 08:00, a ser realizada no sala 3 cc.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Processo: 0817332-20.2023.8.20.5106 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES APELADO: G.

M.

C.

D.

O.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Relator(a): DESEMBARGADOR(A) AMILCAR MAIA DESPACHO Nos termos do art. 1.023, § 2.º, do CPC, intimo a parte embargada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal.

Após, à conclusão.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0817332-20.2023.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES Polo passivo G.

M.

C.

D.

O.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO E OBSCURIDADE.

INOCORRÊNCIA.

TENTATIVA DE REDISCUTIR MATÉRIA JÁ JULGADA POR ESTA CORTE.

ACLARATÓRIOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3.ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade, em conhecer dos embargos de declaração e negar-lhe acolhimento, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por G.M.C.O. contra acórdão que deu parcial provimento ao apelo do plano de saúde, para excluir o assistente terapêutico escolar e domiciliar e limitar que as sessões de psicomotricidade deverão ser realizadas em ambiente clínico, sendo conduzidas por profissional habilitado na forma da Resolução Normativa nº 469 da ANS e, no caso do tratamento já vir sendo realizado fora da rede credenciada, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor d tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora, mantendo intactos os demais termos da sentença.

Alegou, em síntese, que a decisão incorreu em contradição por ter julgado de forma extra petita a limitação do reembolso aos valores de tabela do plano de saúde, já que a matéria não foi alvo de recurso ou contestação.

De forma subsidiária, suscitou que a decisão incorreu em obscuridade, haja vista a ausência de clareza quanto ao limite de reembolso das terapias alcançar ser observado apenas quanto a rede credenciada disponível ou se seria válida no custeio do tratamento fora da rede, por escolha da parte embargante.

Pugnou, ao final, o conhecimento e acolhimento dos aclaratórios.

Devidamente intimada (Id.27354494), HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA apresentou contrarrazões (Id. 27548681). É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos aclaratórios.

O manejo dos embargos de declaração pressupõe a necessidade de esclarecer alguma obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e, ainda, corrigir erro material, no decisum embargado, nos termos do art. 1.022, do CPC/2015.

No caso dos autos, não há qualquer vício a que alude o artigo acima, eis que o decisum embargado discorreu de modo fundamentado, completo, claro, lógico e coerente sobre o reembolso das terapias, considerando o valor de tabela praticado pelo plano de saúde, conforme se pode observar pelo trecho a seguir transcrito: (...) Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos No que tange a escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados. de saúde e à extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, daqui a pouco, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Com isso, quero expressar que ao mesmo tempo que entendo que o plano não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento a nível particular.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora.

Ressalto ainda, que caso a criança já venha fazendo o tratamento em rede particular e já esteja adaptada aos profissionais que a acompanham, para que não se interrompa a sua evolução, deve o plano de saúde efetuar o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. (...) Ademais, é bom ressaltar que a contradição impugnável por embargos de declaração é a interna, ou seja, aquela evidenciada entre as proposições manifestadas pelo juízo no mesmo decisum, e não eventual divergência entre os fundamentos da decisão e demais provas, fatos do processo ou dispositivos legais (contradição externa), como é a pretensão da parte embargante .

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

CONTRADIÇÃO EXTERNA E CONTRADIÇÃO INTERNA.

INEXISTÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DE MÉRITO (ARTIGO 535, CPC). 1 - A CONTRADIÇÃO QUE JUSTIFICA A INTERPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO É AQUELA INTERNA AO JULGADO, E NÃO A QUE RESULTARIA DO CONFRONTO ENTRE SUA PARTE DISPOSITIVA E AS PROVAS CONSTANTES DOS AUTOS, CUJO REEXAME TAMBÉM NÃO É POSSÍVEL EM SEDE DE EMBARGOS. 2 - IMPÕE-SE O IMPROVIMENTO DOS EMBARGOS QUANDO A PARTE RECORRENTE NÃO LOGRA DEMONSTRAR AS ALEGADAS OMISSÕES. 3 - EMBARGOS IMPROVIDOS (TJ-DF - APC: 20.***.***/0005-29 DF , Relator: CRUZ MACEDO, Data de Julgamento: 25/04/2007, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: DJU 17/05/2007 Pág. : 202) - [Grifei].

PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015.

APLICABILIDADE.

CONTRADIÇÃO EXTERNA.

EMBARGOS ACLARATÓRIOS.

NÃO CABIMENTO.

OMISSÃO.

AUSÊNCIA.

I - Consoante o decidido pelo Plenário desta Corte na sessão realizada em 09.03.2016, o regime recursal será determinado pela data da publicação do provimento jurisdicional impugnado.

Assim sendo, in casu, aplica-se o Código de Processo Civil de 2015.

II - A contradição remediável por embargos de declaração é aquela interna ao julgado embargado, a exemplo da grave desarmonia entre a fundamentação e as conclusões da própria decisão, capaz de evidenciar uma ausência de logicidade no raciocínio desenvolvido pelo julgador, ou seja, o recurso integrativo não se presta a corrigir contradição externa, bem como não se revela instrumento processual vocacionado para sanar eventual error in judicando.

III - A fundamentação adotada no acórdão é suficiente para respaldar a conclusão alcançada, pelo que ausente pressuposto a ensejar a oposição de embargos de declaração, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015.

IV - Embargos de Declaração rejeitados. (STJ, EDcl no AgInt no REsp 1343126/PE, Rel.

Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 04/05/2017, DJe 16/05/2017) - [Grifei].

De igual modo, não há que se falar em julgamento extra petita, já que a decisão que limitou os valores de reembolso à tabela do plano, se traduz como decorrência lógico-sistemática das alegações, não incorrendo em providência jurisdicional diversa do postulado.

Nesse contexto, não havendo no acórdão embargado quaisquer dos vícios a que alude o art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração devem ser rejeitados, posto que imprestáveis à finalidade de rediscussão e/ou prequestionamento da matéria já decidida pela Corte.

Nesse sentido: "EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

PARADIGMA ORIUNDO DE RECURSO EM MANDADO DE SEGURANÇA.

INVIABILIDADE.

VÍCIOS INEXISTENTES.

MATÉRIA CONSTITUCIONAL.

PREQUESTIONAMENTO.

NÃO CABIMENTO.

RECURSO REJEITADO. 1.

Os embargos de declaração só têm cabimento quando houver omissão, contradição ou obscuridade na decisão atacada, inclusive para fins de prequestionamento de matéria constitucional. 2.

Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgRg nos EREsp 1454482/DF, Rel.

Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, CORTE ESPECIAL, julgado em 06/04/2016, DJe 14/04/2016) - [Grifei]. "PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGADA CONTRADIÇÃO DO ACÓRDÃO.

INEXISTÊNCIA DE OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO OU OMISSÃO.

INOCORRÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ARTIGO 535 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA, A PRETEXTO DE PREQUESTIONÁ-LA.

INADMISSIBILIDADE.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. 1.

Verificando-se que o acórdão embargado abrangeu toda a matéria trazida para análise nos presentes embargos deve ser afastada a hipótese de contradição do julgado.2.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que os embargos declaratórios não se prestam à rediscussão de matéria já apreciada em sede de recurso, mesmo porque a obscuridade, a contradição e a omissão a que se refere a lei processual são quanto aos fundamentos da decisão, e não quanto aos inconformismos da parte que não teve acolhida sua tese.3.

Inviável o prequestionamento mediante os embargos de declaração quando importa em rediscussão da matéria, sobretudo quando já enfrentados os pontos no acórdão embargado, tal como ocorreu na presente hipótese. 4.

Precedentes do STJ (AgRg nos EDcl no Ag 1160679/SP, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Quinta Turma, j. 28/08/2012 e EDcl nos EDcl no REsp 1112049/PR, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 04/04/2013). 5.

Embargos conhecidos e rejeitados. "(Embargos de Declaração em Agravo de Instrumento nº 2015.001227-6/0001.00, Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível, Relatora: Judite Nunes, Julgamento em 08/12/2015) - [Grifei].

Ante o exposto, nego provimento aos aclaratórios. É como voto.

Natal/RN, 26 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817332-20.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 26-11-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817332-20.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 25-11-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0817332-20.2023.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo G.

M.

C.

D.

O.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA OS SERVIÇOS PLEITEADOS E NÃO ESTAREM PREVISTOS NAS DIRETRIZES DA ANS.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS.

TERAPIA ABA.TRATAMENTO A SER REALIZADO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO.

INVIABILIDADE.

PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença proferida pela 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido liminar inaudita altera pars c/c indenização por danos morais, assim estabeleceu: (...) POSTO ISTO, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, PROCEDENTES as pretensões formuladas por G.M.C.O., menor impúbere representado por seu genitor MAXWELL OLIVEIRA DA SILVA, ambos qualificadas à exordial, por intermédio de procurador judicial, frente à HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C., para: a) Confirmar a tutela outrora concedida para determinar que a ré autorize/custeie, de imediato, o tratamento ao usuário G.M.C.O., com equipe multidisciplinar composta por Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogo, Psicólogo, Fisioterapeuta com habilitação em ABA e Psicomotricista, na forma descrita pelo profissional médico que assiste o usuário, (vide IDs de nº 105351537 e 105351538), sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao tratamento (art. 537, CPC). b) Condenar a demandada a compensar a autora os danos morais por ela suportados, pagando-lhe, a esse título, indenização no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), ao qual se agregam juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação, e correção monetária, a partir desta data, com base no INPC-IBGE.

Em homenagem ao princípio da sucumbência, condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais, e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos do autor, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. (...) Alegou, em síntese, que há especialistas credenciados em todas as áreas médicas necessárias ao atendimento do usuário e que são parte da equipe de atendimento para os beneficiários que possuem Transtorno do Espectro Autista - TEA.

Aduziu que a Resolução Normativa nº 539/2022 explicita que o método a ser utilizado no tratamento do TEA não é uma decisão soberana do médico assistente.

Apontou que não houve negativa de atendimento, não havendo falar em conduta ilícita e qualquer dever de indenização por dano extrapatrimonial.

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e provimento do apelo.

Contrarrazões por G.M.C.O. (Id.24684898).

A Procuradoria de Justiça manifestou-se pelo conhecimento e provimento parcial da apelação cível, no que concerne ao valor fixado pelo Juízo de primeiro grau a título de indenização, mostrando-se razoável sua redução para R$ 3.000,00 (três mil reais), em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, em especial, para se alinhar aos valores praticados por esta Corte de Justiça. É o relatório.

VOTO Preenchidos o requisito de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

O cerne da presente questão está em analisar se o plano de saúde se encontra obrigado a fornecer tratamento multidisciplinar requerido pelo médico, bem como analisar se existe obrigação de indenizar os danos morais. É importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que o contratante, como destinatário final dos mesmos.

Vejamos: Artigo 3º.

Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.(...) § 2º.

Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

A doutrinadora Cláudia Lima Marques, em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos: Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor.

Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano.

Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora.

Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único.

Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Ademais, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Ora, no caso em análise, restou demonstrado que a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID10 F84)e, em consequência, o médico neurologista que a acompanha prescreveu o seguinte tratamento de terapias multidisciplinares: terapia ocupacional, fonoaudióloga duas vezes por semana, psicomotricidade, fisioterapia ABA (40 minutos por semana) e psicologia (duas vezes na semana) em equipe TEA e profissional de apoio dedicado/tutor/reforço na escola.

Com efeito, especificamente quanto ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar, senão vejamos a seguir os seguintes precedentes: EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PACIENTE QUE DEMONSTROU A NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO, SOB PENA DE INCORRER A NEGATIVA EM ABUSIVIDADE DA COBERTURA SECURITÁRIA.

ENTENDIMENTO DO STJ FIXADO NOS ERESP 1886929 e 1889704.

NOTA TÉCNICA N. 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO E ART. 6º, § 4º, DA RN N. 465/2021.

INDICAÇÃO DA CONDUTA MAIS ADEQUADA À PRÁTICA CLÍNICA.

TRATAMENTO QUE DEVE SER COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE.

EXCEÇÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE.

TERAPIA QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

NOVO ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO.

REEMBOLSO DAS PARCELAS DEVIDAMENTE PAGAS PELA PARTE AUTORA APÓS A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0868870-69.2020.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO.

PRESCRIÇÃO FEITA PELA MÉDICA ASSISTENTE.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

ARGUMENTO RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR NÃO CONSTAREM OS SERVIÇOS POSTULADOS NO ROL ANS.

RECUSA INDEVIDA.

TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO EREsp 1.889.704/SP.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 16ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0813237-70.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, a ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares.

Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: “Art. 1°.

Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°.

Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos”.

Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Importa destacar que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusiva as cláusulas contratuais que impõe limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos No que tange a escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enchurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados. de saúde e à extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, daqui a pouco, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Com isso, quero expressar que ao mesmo tempo que entendo que o plano não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento a nível particular.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora.

Ressalto ainda, que caso a criança já venha fazendo o tratamento em rede particular e já esteja adaptada aos profissionais que a acompanham, para que não se interrompa a sua evolução, deve o plano de saúde efetuar o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora.

Para uma melhor compreensão analisarei os tratamentos pleiteados por partes.

Inicialmente, temos a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com integração sensorial e as sessões de psicoterapia pelo método ABA e psicologia às quais estão incluídos no anexo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, para reeducação e reabilitação de pacientes portadores de autismo, portanto, devem ser autorizados pela operadora de saúde, consoante o incisos III e IV do art. 18 da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, in verbis: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: I - consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM; II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput; III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa; Com relação ao Assistente Terapêutico, esta Relatoria entende que, ao mesmo tempo que se deve garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente é necessário preservar a manutenção do equilíbrio financeiro do plano de saúde, não podendo impor a cobertura de assistente terapêutico, por se tratar de profissão ainda não regulamentada e que transcende o objeto do contrato.

Inexiste provas de que a criança precise usufruir do tratamento especificamente em ambiente domiciliar e escolar.

Os laudos apresentados em ID 24684553 e 24684554, não explicitam, de forma enfática e direta, a inviabilidade da aplicação em meio clínico ou mesmo prejuízos irreparáveis que venham a ocorrer.

Ademais, resta assentado nesta Corte o entendimento de que o Assistente Terapêutico, apesar de desempenhar sua função sob a supervisão de um psicólogo, não se encontra inserido no âmbito do objeto do contrato de seguro-saúde /plano de saúde.

Assim, a empresa apelada não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do negócio pactuado, a arcar com os custos respectivos.

Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a profissão carece de regulamentação.

Portanto, mesmo identificando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional.

Logo, é de ser mantida a orientação jurisprudencial adotada pelas três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica no recente precedente: EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer da 8ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, ficando prejudicado o exame do agravo interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

Prejudicado o exame do Agravo Interno. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808424-97.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

EXCLUSÃO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832558-60.2021.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/11/2022) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR FALTA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE APELADA.

POSSIBILIDADE DE IDENTIFICAÇÃO DO INCONFORMISMO RECURSAL.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: OPERADORA DE SEGURO SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

LEGALIDADE DA RECUSA NESTE PONTO.

REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL.

APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em rejeitar a preliminar de não conhecimento do recurso, suscitada pelo autor/apelado.

Em seguida, pela mesma votação, em conhecer e dar provimento parcial aos recursos, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857801-06.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022).

Por conseguinte, seguindo a jurisprudência destacada, esta Relatoria entende pela necessidade do acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA, que deverá ser realizado em ambiente clínico.

No tocante à Psicomotricidade, uma vez que a mesma visa identificar a complexidade característica do saber e do não saber, estudando o processo de aprendizagem humana, auxiliando na construção e reconstrução do conhecimento, entendo que se, o acompanhamento for realizado, no âmbito clínico, deve sim ser fornecida pelo plano de saúde.

Veja bem, a Resolução Normativa nº 469 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados, conforme divulgado no Comunicado nº 92 de 12/07/2021 da ANS.

Por conseguinte, uma vez regulamentada a cobertura obrigatória de sessões com Psicólogo, entendo que a Psicomotricidade, quando realizada por, em ambiente clínico, por profissional habilitado na forma da Resolução Normativa nº 469 da ANS, deve ser coberta pelo plano de saúde.

Por fim, quanto aos danos morais, observo que os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia-a-dia.

Ao contrário, os fatos relatados configuram um grave desrespeito para com o consumidor que, ligado a um plano de saúde, em momento de necessidade, se vê ilicitamente impedido de ter acesso a um tratamento adequado à enfermidade de que padece, o que configura o dano moral sofrido pelo apelado.

A conduta da apelante, ao não autorizar o tratamento necessário, de extrema necessidade para assegurar a saúde da parte autora, ficou fartamente demonstrada.

Nessa trilha, resta inegável a sua responsabilidade pelos prejuízos causados ao autor, responsabilidade esta que inclusive é objetiva, independendo de comprovação e decorrendo do próprio risco da atividade por ele desenvolvida.

Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado, portanto, o dever de indenizar.

Vale destacar ainda, o princípio da dignidade da pessoa humana, expressamente previsto no artigo 1º, III da Constituição Federal, que é um "valor espiritual e moral inerente à pessoa, que se manifesta singularmente na autodeterminação responsável da própria vida e que traz consigo a pretensão ao respeito por parte das demais pessoas, constituindo-se em um mínimo invulnerável que todo estatuto jurídico deve assegurar, de modo que apenas excepcionalmente possam ser feitas limitações ao exercício dos direitos fundamentais, mas sempre sem menosprezar a necessária estima que merecem todas as pessoas enquanto seres humanos".

Destarte, seguindo os princípios de moderação e de razoabilidade, prudentemente recomendados para os casos de dano moral, entendo por manter a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) fixada em primeira instância, não só por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido ao apelado e decréscimo patrimonial na empresa, ora apelante.

Ante exposto, dou parcial provimento ao apelo do plano de saúde, para excluir o assistente terapêutico escolar e domiciliar e limitar que as sessões de Psicomotricidade deverão ser realizadas em ambiente clínico, sendo conduzidas por profissional habilitado na forma da Resolução Normativa nº 469 da ANS, e, no caso do tratamento já vir sendo realizado fora da rede credenciada, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora, mantendo intactos os demais termos da sentença. É como voto.

Natal/RN, 24 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817332-20.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 23-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 2 de setembro de 2024.