TJRN - 0810287-54.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0810287-54.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo D.

J.

A.

C.

Advogado(s): VICTOR CABRAL PISTINO DE FRASSATTI EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA COM MÉTODO PROMPT, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

DIAGNÓSTICO DE APRAXIA DA FALA (CID F80) CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO.

INÚMERAS TENTATIVAS INFRUTÍFERAS PARA REALIZAR AGENDAMENTO DE CONSULTAS COM NEOROLOGISTA PEDIÁTRICO VINCULADO AO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA ILEGÍTIMA.

MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE DA PARTE RECORRIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3.ª Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, julgando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

Trata-se de agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais com pedido de tutela de urgência n° 0824704-44.2023.8.20.5001 ajuizada por D.

J.

A.

C., representado por seu genitor VICTOR CABRAL PISTINO DE FRASSATTI, indeferiu o pedido de reconsideração formulado “MANTENDO a decisão anterior tal como proferida (Id n 103678375) e DETERMINANDO à parte ré que complemente o depósito que realizou (Id n 104197918), a menor porque baseado na tabela praticada.” Em suas razões recursais, a UNIMED NATAL aduz que o agravado é seu beneficiário e foi diagnosticado com “Apraxia de fala (CID F80), tendo-lhe sido prescrito tratamento multiprofissional: - Fonoaudiologia com método Prompt; - Terapia ocupacional com integração sensorial.

Dessa forma, aditou os pedidos anteriormente realizados, requerendo o custeio de terapias especiais fora da rede credenciada, alegando indisponibilidade da rede.” Alega que: “Embora tenha realizado pedido de reconsideração da decisão, alegando estabilização da demanda e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde, pertinentes ao caso em comento, o Douto Juízo proferiu decisão interlocutória, ora atacada, indeferindo o pedido feito e ordenando ao pagamento das terapias com métodos especiais (fonoaudiologia em linguagem e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial),” Assevera que: “Muito embora a superveniente credenciamento da clínica escolhida pelo autor, necessário se faz o manejo do presente Agravo, com o fito de desconstituir qualquer possibilidade de incidência de penalidades, como passaremos a demonstrar.” Defende que: “em virtude de seu diagnóstico, a operadora de saúde apenas está obrigada ao fornecimento de terapias convencionais, as quais não se mostram inferiores às terapias realizadas com métodos.” Acentua que: “A operadora de plano de saúde não tem obrigatoriedade de cobrir nenhuma técnica, método ou abordagem específica.

Os casos em que os planos de saúde são obrigados a cobrir a técnica, método ou abordagem são para os beneficiários com o CID 84 (transtorno global do desenvolvimento – TGD).” Pontua que a rede credenciada tem capacidade de realizara o tratamento do autor e alega que no contrato firmado entre as partes os limites obrigacionais são impostos de acordo com a capacidade de cada um, e que a limitação imposta pelo plano de disponibilizar apenas o que está no Rol da ANS deve-se ao fato de a mesma receber a contraprestação apenas para isso.

Sustenta, ainda, a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, essencial à viabilidade da respectiva atividade econômica.

Ao final, pede a atribuição de efeito suspensivo, para o fim de afastar o dever imposto na liminar em face do plano.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para, para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer a inexistência da obrigação de custear terapias com métodos especiais.

Na decisão de id 20973684 foi indeferido o pleito de efeito suspensivo formulado pelo plano recorrente.

Em seguida, a parte recorrente ofertou agravo interno (id 21284537).

Apesar de intimada, a parte agravada não ofertou contrarrazões. (id 21299767). É o relatório.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso interposto.

Considerando que a matéria discutida no agravo interno é a mesma aventada no agravo de instrumento e estando este devidamente instruído, ambos os recursos podem ser julgados na mesma assentada, com vistas a privilegiar a celeridade, a economia processual e a duração razoável do processo (art. 5º, inciso LXXVIII, CF; art. 4º, CPC/2015).

Com a concessão da tutela de urgência na origem, como acima relatado, a agravante recorre para questionar a eficácia do método prescrito, exclusão contratual, a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir qualquer técnica, método ou abordagem específica. É incontroverso que o paciente necessita do tratamento indicado, já que solicitado pelos médicos assistentes (Laudos Médicos de id 102391189 - Pág. 1 Pág.

Total – 685; id 102391191 - Pág. 1 Pág.

Total – 686 e id 102391192 - Pág. 1 Pág.

Total - 687).

Assim, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Nesse rumo, constata-se ter laborado com acerto o Juízo de Direito de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelos profissionais de saúde, sob a alegação da ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

No que tange a questão relativa à possibilidade de realização do tratamento na rede credenciada, observo que a própria UNIMED admite que o credenciamento da clínica se deu de forma superveniente. (id 20956066 - Pág. 6 Pág.

Total – 6) Além do mais, as dezenas de tentativas infrutíferas para realizar agendamento de consultas com Neurologista Pediátrico vinculado a UNIMED, ao tempo em que fortalecem a tese autoral, acabam por fragilizar o argumento recursal deduzido em sentido contrário. (id 100013382 - Pág. 1 Pág.

Total – 443/478) Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são, também, contratos de adesão.

Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Quanto à alegação de que houve mudança de entendimento no STJ acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, não desconheço que a Quarta Turma do STJ, no julgamento do REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020, assentou que “é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas”.

De igual modo, também é do conhecimento deste Magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.”* Pois bem, no que importa para o caso concreto, um aspecto chama especial atenção.

Após assentar a tese vencedora, o STJ ao julgar concretamente a demanda vertida no EREsp 1.889.704/SP determinou que a operadora de plano de saúde recorrente deveria cobrir tratamento para a parte recorrida, “pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.”* Por estas razões, neste momento de cognição superficial, mantenho a orientação seguida pelas três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica nos seguintes julgados em situações semelhantes: AI 0808143-49.2019.8.20.0000, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Cornélio Alves de Azevedo Neto, assinado em 19/02/2020; AI 0807210-76.2019.8.20.0000, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Relatora Desembargadora Judite de Miranda Monte Nunes, assinado em 19/02/2020; AI 0806630-46.2019.8.20.0000, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Vivaldo Otavio Pinheiro, assinado em 19/02/2020.

Outrossim, este Relator proferiu Decisão no mesmo sentido, em caso assemelhado, no Agravo de Instrumento nº 0811323-68.2022.8.20.0000, assinado em 01/01/2022.

Pelo exposto, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos.

Diante do julgamento do agravo de instrumento, resta prejudicado o Agravo Interno interposto. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 4 Natal/RN, 31 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810287-54.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 31-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810287-54.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 17-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de outubro de 2023.

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte Processo: 0810287-54.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: D.

J.

A.

C.

DESPACHO Intime-se a parte agravada para, querendo, manifestar-se sobre o agravo interno, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do artigo 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Data da assinatura eletrônica Desembargador Amaury Moura Sobrinho

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0810287-54.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADO: D.

J.

A.

C.

Relator: DESEMBARGADOR AMAURY MOURA SOBRINHO DECISÃO Trata-se de agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais com pedido de tutela de urgência n° 0824704-44.2023.8.20.5001 ajuizada por D.

J.

A.

C., representado por seu genitor VICTOR CABRAL PISTINO DE FRASSATTI, indeferiu o pedido de reconsideração formulado “MANTENDO a decisão anterior tal como proferida (Id n 103678375) e DETERMINANDO à parte ré que complemente o depósito que realizou (Id n 104197918), a menor porque baseado na tabela praticada.” Em suas razões recursais, a UNIMED NATAL aduz que o agravado é seu beneficiário e foi diagnosticado com “Apraxia de fala (CID F80), tendo-lhe sido prescrito tratamento multiprofissional: - Fonoaudiologia com método Prompt; - Terapia ocupacional com integração sensorial.

Dessa forma, aditou os pedidos anteriormente realizados, requerendo o custeio de terapias especiais fora da rede credenciada, alegando indisponibilidade da rede.” Alega que: “Embora tenha realizado pedido de reconsideração da decisão, alegando estabilização da demanda e as regulamentações da Agência Nacional de Saúde, pertinentes ao caso em comento, o Douto Juízo proferiu decisão interlocutória, ora atacada, indeferindo o pedido feito e ordenando ao pagamento das terapias com métodos especiais (fonoaudiologia em linguagem e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial),” Assevera que: “Muito embora a superveniente credenciamento da clínica escolhida pelo autor, necessário se faz o manejo do presente Agravo, com o fito de desconstituir qualquer possibilidade de incidência de penalidades, como passaremos a demonstrar.” Defende que: “em virtude de seu diagnóstico, a operadora de saúde apenas está obrigada ao fornecimento de terapias convencionais, as quais não se mostram inferiores às terapias realizadas com métodos.” Acentua que: “A operadora de plano de saúde não tem obrigatoriedade de cobrir nenhuma técnica, método ou abordagem específica.

Os casos em que os planos de saúde são obrigados a cobrir a técnica, método ou abordagem são para os beneficiários com o CID 84 (transtorno global do desenvolvimento – TGD).” Pontua que a rede credenciada tem capacidade de realizara o tratamento do autor e alega que no contrato firmado entre as partes os limites obrigacionais são impostos de acordo com a capacidade de cada um, e que a limitação imposta pelo plano de disponibilizar apenas o que está no Rol da ANS deve-se ao fato de a mesma receber a contraprestação apenas para isso.

Sustenta, ainda, a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, essencial à viabilidade da respectiva atividade econômica.

Ao final, pede a atribuição de efeito suspensivo, para o fim de afastar o dever imposto na liminar em face do plano.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para, para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer a inexistência da obrigação de custear terapias com métodos especiais. É o relatório.

Passo ao exame do pedido de suspensividade.

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

Com a concessão da tutela de urgência na origem, como acima relatado, a agravante recorre para questionar a eficácia do método prescrito, exclusão contratual, a ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de cobrir qualquer técnica, método ou abordagem específica. É incontroverso que o paciente necessita do tratamento indicado, já que solicitado pelos médicos assistentes (Laudos Médicos de id 102391189 - Pág. 1 Pág.

Total – 685; id 102391191 - Pág. 1 Pág.

Total – 686 e id 102391192 - Pág. 1 Pág.

Total - 687).

Assim, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Nesse rumo, constata-se ter laborado com acerto o Juízo de Direito de primeiro grau, eis que, a conduta da ré, ora agravante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelos profissionais de saúde, sob a alegação da ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional de saúde, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, pois que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

No que tange a questão relativa à possibilidade de realização do tratamento na rede credenciada, observo que a própria UNIMED admite que o credenciamento da clínica se deu de forma superveniente. (id 20956066 - Pág. 6 Pág.

Total – 6) Além do mais, as dezenas de tentativas infrutíferas para realizar agendamento de consultas com Neurologista Pediátrico vinculado a UNIMED, ao tempo em que fortalecem a tese autoral, acabam por fragilizar o argumento recursal deduzido em sentido contrário. (id 100013382 - Pág. 1 Pág.

Total – 443/478) Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são, também, contratos de adesão.

Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Quanto à alegação de que houve mudança de entendimento no STJ acerca da natureza do rol de procedimentos da ANS, não desconheço que a Quarta Turma do STJ, no julgamento do REsp 1733013/PR, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020, assentou que “é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas”.

De igual modo, também é do conhecimento deste Magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.”* Pois bem, no que importa para o caso concreto, um aspecto chama especial atenção.

Após assentar a tese vencedora, o STJ ao julgar concretamente a demanda vertida no EREsp 1.889.704/SP determinou que a operadora de plano de saúde recorrente deveria cobrir tratamento para a parte recorrida, “pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.”* Por estas razões, neste momento de cognição superficial, mantenho a orientação seguida pelas três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica nos seguintes julgados em situações semelhantes: AI 0808143-49.2019.8.20.0000, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Cornélio Alves de Azevedo Neto, assinado em 19/02/2020; AI 0807210-76.2019.8.20.0000, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Relatora Desembargadora Judite de Miranda Monte Nunes, assinado em 19/02/2020; AI 0806630-46.2019.8.20.0000, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Relator Desembargador Vivaldo Otavio Pinheiro, assinado em 19/02/2020.

Outrossim, este Relator proferiu Decisão no mesmo sentido, em caso assemelhado, no Agravo de Instrumento nº 0811323-68.2022.8.20.0000, assinado em 01/01/2022.

Pelo exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Intime-se a parte agravada, por seu advogado, para que responda o agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).

Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer (art. 1019, III, CPC/2015).

Publique-se.

Intime-se.

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator * Notícia colhida diretamente no endereço eletrônico do STJ na Internet. 4