TJRJ - 0808502-62.2025.8.19.0211

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DESPACHO Processo:0808502-62.2025.8.19.0211 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LARISSA BASILIO LACERDA SANTOS RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. 1 - Processo recebido no 7º Núcleo de Justiça 4.0.

Caso haja audiência designada pelo juízo de origem, retire-se de pauta; 2 - A tutela de urgência já foi analisada pelo juízo de origem, contudo a autora informa que a obrigação não foi cumprida.

Diante disso, intime-se a ré para comprovar o cumprimento da tutela deferida no ID 214891452, no prazo de 48hs, sob pena de majoração da multa diária para R$1.500,00 (mil e quinhentos reais). 3- Considerando o disposto na Resolução no 350 de 2020 do CNJ, que trata no artigo 1º, II, da "cooperação interinstitucional entre os Órgãos do Poder Judiciário e outras entidades, integrantes ou não do sistema de justiça, que possam, direta ou indiretamente, contribuir para a administração da justiça." Considerando que RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 483, DE 29 DE MARÇO DE 2022, dispõe que: "A ANS é responsável pela atividade de fiscalização do setor privado de assistência à saúde para apurar o descumprimento de todo e qualquer contrato, independente da data de sua celebração".(artigo 1º, (sec)1º) "Todas as demandas que se enquadrem nas definições do parágrafo único do art. 5° recepcionadas pela ANS por quaisquer de seus canais de atendimento serão automaticamente registradas no procedimento da NIP. (sec) 1° São consideradas demandas de reclamação aquelas em que o beneficiário ou seu interlocutor relate o descumprimento de normas legais, regulamentares ou contratuais obrigatórias por parte de operadora. (sec)2º No registro de reclamação o interlocutor deverá indicar o vínculo que possui junto ao beneficiário e informar se o beneficiário ou seu representante legal tem conhecimento da reclamação. (sec)3º Para o registro da demanda de reclamação, deverá ser apresentado o número de protocolo gerado pela operadora em seus serviços de atendimento. (sec)4º No caso de cobertura assistencial para procedimentos solicitados em caráter de urgência e emergência será dispensado o fornecimento do número de protocolo para registro da reclamação." (artigo 6º) Considerando o disposto no Enunciado 32, do Fonajus: "A petição inicial nas demandas de saúde deve estar instruída com todos os documentos relacionados com o diagnóstico e tratamento do paciente, tais como: doença com CID, histórico médico, exames essenciais, medicamento ou tratamento prescrito, dosagem, contraindicação, princípio ativo, duração do tratamento, prévio uso dos programas de saúde suplementar, indicação de medicamentos genéricos, entre outros, bem como o registro da solicitação à operadora e/ou respectiva negativa." (Redação dada na VI Jornada de Direito da Saúde - 15.06.2023) Considerando que o aumento da qualidade e eficiência da atividade fiscalizatória da ANS certamente contribuirá para o melhor atendimento aos consumidores e, consequentemente, a diminuição da judicialização da saúde, DETERMINO QUE A PARTE AUTORA JUNTE AOS AUTOS, EM 5 DIAS, O NÚMERO DO NIP (PROCEDIMENTO DE NOTIFICAÇÃO DE INTERMEDIAÇÃO PRELIMINAR) GERADO NO SITE DA ANS RELATIVO AO PROBLEMA TRAZIDO NESTE PROCESSO JUDICIAL, QUE SERÁ CONSIDERADO DOCUMENTO ESSENCIAL À PROPOSITURA DA DEMANDA; 4- Cite-se e/ou intime-se o réu para apresentar contestação (pelo Sistema, caso cadastrado, ou por OJA, não havendo) que deverá ficar, desde logo, liberada para consulta pela parte autora, no prazo de 15 dias úteis, sob pena de revelia, o que significa que serão presumidamente verdadeiras as alegações iniciais e proferida sentença imediatamente.

Na mesma oportunidade e no mesmo prazo, deverá, ainda, dizer se manifesta interesse em produzir prova em audiência, desde logo especificando e justificando-as, valendo o silêncio como concordância com o julgamento antecipado.

Decorrido o prazo concedido, certifique-se e voltem conclusos.

RIO DE JANEIRO, 29 de agosto de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional da Pavuna 25º Juizado Especial Cível da Regional de Pavuna Avenida Sargento de Milícias, S/N, 1º Andar, Pavuna, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21532-290 DECISÃO Processo: 0808502-62.2025.8.19.0211 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LARISSA BASILIO LACERDA SANTOS RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. 1.

Relata a demandante, beneficiária do plano de saúde da ré MAX 400 (AMB+HOSP+OBST), com início de vigência em 10/01/2020 (carteira, index 214772937), gestante, atualmente com 24 semanas de gestação, que é portadora de POLIMORFISMO DE GENE PAI-A e HIPERTENSÃO, necessitado de tratamento médico periódico, e com uso do medicamento ENOXAPARINA 40 mg/dia - CLEXANE (receita, index 214772944) em razão de alterações importantes constatadas no exame de sangue realizado (exame Dímero-D, index 214772943) que indicam o risco de PRÉ-ECLÂMPSIA e TROMBOSE (laudo médico, index 214772939).

Reclama que, em contato com a demandada, teve seus requerimentos de fornecimento do medicamento ENOXAPARINA 40 mg/dia (CLEXANE)negados, sob a alegação de cobertura não obrigatória pelo plano (indeferimentos, index 214772941 e 214772942).

Nesse sentido, em razão de não ter conseguido solucionar administrativamente a questão, ajuizou a autora a presente demanda, postulando a concessão de antecipação de tutela para que a ré: I) forneça a medicação prescrita pela médica assistente, Dra.

Maria Rosa Henriques da Costa, qual seja, ENOXAPARINA 40 mg/dia (CLEXANE) no prazo de 48 horas; II) permaneça com o fornecimento do medicamento até dezembro/2025; III) seja compelida a fornecer a dose ajustada do medicamento, caso seja indicado pelo médico assistente.

IV) proceda à entrega dos medicamentos na residência da autora. É o breve relatório.

Decido.

De acordo com o art. 300 do CPC, para a concessão da tutela provisória de urgência antecipada, devem estar presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, desde que não se verifique o perigo de irreversibilidade do provimento.

Examinando os documentos que instruem a inicial, depreende-se que a autora é beneficiária do plano de saúde disponibilizado pela ré, estando adimplente com as contraprestações financeiras (comprovantes, index 214772938).

Entretanto, a despeito da gravidade e urgência do quadro clínico, a ré negou o fornecimento do medicamento, sob a alegação de cobertura não obrigatória.

Registre-se que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência do segurado, de modo que as restrições de cobertura não podem deixar de observar os princípios inerentes às relações de consumo, o direito à vida e à saúde, ou descumprir obrigações fundamentais relativas à própria natureza do contrato. É inerente às legítimas expectativas do consumidor que contrata o plano receber todo o amparo necessário à recuperação de sua saúde.

Com efeito, no presente caso, constata-se a presença de elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança dos fatos alegados pela parte autora, especialmente pelo laudo médico de index 214772939, o qual comprova a existência das comorbidades alegadas, bem como atesta a necessidade do uso do medicamento pela demandante.

Quanto ao perigo de dano, este decorre da existência de risco de abortamento e comprometimento à saúde da autora.

Não há que se falar em prejuízo para a ré, uma vez que, na eventualidade de futura revogação da decisão antecipatória dos efeitos da tutela, resta assegurado o direito de crédito que esta última poderá exercer em face da parte autora para o reembolso de eventuais despesas médico-hospitalares.

Neste sentido, os seguintes julgados: "DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DURANTE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica (Clexane) 40 mg à autora, gestante em situação de alto risco em razão de trombofilia.

A decisão agravada reconheceu a presença dos requisitos do art. 300 do CPC e deferiu a medida, fixando multa diária em caso de descumprimento.

A parte agravante requer a revogação da decisão.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Discute-se a obrigatoriedade de cobertura, por plano de saúde, de medicamento injetável prescrito para gestante com quadro clínico de alto risco, sob o fundamento de exclusão contratual por se tratar de medicamento de uso domiciliar e não listado no rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 1.A relação entre as partes é de consumo, sujeita ao Código de Defesa do Consumidor. 2.O medicamento prescrito é injetável e requer supervisão profissional, não podendo ser classificado como de uso domiciliar, de acordo com recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça. 3.A negativa de cobertura fundada na ausência do medicamento no rol da ANS é indevida, considerando o caráter exemplificativo do referido rol, conforme entendimento consolidado pelo STJ. 4.A cláusula contratual que exclui a cobertura, nas hipóteses em que há indicação médica fundamentada para doença coberta, revela-se abusiva. 5.A recusa da operadora compromete o direito à saúde e à vida da gestante e do nascituro, configurando situação de urgência que justifica a tutela deferida.

IV.

DISPOSITIVO: Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: Art. 300 do CPC; art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998; art. 6º, VIII, do CDC.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp 2.057.779/SP, Rel.

Min.

Daniela Teixeira, j. 28/04/2025; STJ, AgInt no AREsp 2.733.644/RN, Rel.

Min.

Raul Araújo, j. 10/02/2025; (0038920-67.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

MARCOS ANDRE CHUT - Julgamento: 01/07/2025 - VIGESIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 23ª CÂMARA CÍVEL))" APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO.

MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CONDUTA IMPRÓPRIA.

DANO MORAL COGENTE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOAVELMENTE FIXADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

In casu, a operadora do plano de saúde defende, em suma, que o medicamento pleiteado não se encontra coberto pelo plano, sendo certo que são de uso domiciliar, devendo ser custeados pelo paciente.

De acordo com o laudo médico acostado à inicial (doc. 38), a autora se encontra gestante e possui histórico de perda gestacional recorrente, além de outros fatores de risco, necessitando fazer uso do medicamento Enoxaparina - Clexane. É bem verdade que, via de regra, a operadora de saúde não é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim" (STJ. 3ª Turma.

REsp 1.692.938/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021).

O Clexane, medicamento postulado na presente ação, de fato não se encontra previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Todavia, o debate que gira em torno da natureza do rol de procedimentos obrigatórios da ANS foi encerrado a partir da edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que, alterando a Lei n. 9.656/1998, estabeleceu, em síntese, que a supracitada lista é exemplificativa, tendo fixado a comprovação científica da eficácia dos tratamentos que dela não constam como critério determinante para a obrigatoriedade de sua cobertura pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Assim, diante da nova legislação, constata-se que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caracteriza listagem de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo.

No caso, no entanto, não restou comprovada a imprestabilidade do fármaco para a enfermidade que acomete à autora, não se desincumbindo o réu de seu ônus probatório.

Ao contrário, a eficácia do medicamento é inconteste para situações clínicas como a que enfrenta a parte autora.

Importante salientar, que o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico.

Na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e a ajustamento para o pronto restabelecimento da saúde do paciente.

Não se pode transferir qualquer risco ao paciente, sendo defeso causar prejuízo ao seu tratamento.

Nesse sentido, certo é que a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de fornecimento de medicamentos que integram o tratamento, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado.

Sendo assim, a negativa de fornecimento de medicamento inserido no tratamento consiste em recusa ao próprio procedimento terapêutico previsto na cobertura contratual.

Registre-se, por fim, que o medicamento em questão não pode ser considerado de "mero uso domiciliar", como alega o recorrente.

De acordo com o entendimento do C.

STJ, o art. 10, VI, da Lei 9.656/98, quando menciona medicamento de "uso domiciliar", está se referindo àquele adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

A medicação injetável, como o medicamento em questão, que necessita de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, não pode ser considerada de uso domiciliar.

Em relação aos danos morais, exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade do paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto.

O embaraço do tratamento de uma pessoa transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável.

Logo, é inequívoco que a negativa e demora no tratamento acarretam desgaste emocional e afetam a dignidade da pessoa humana.

Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00, que não comporta redução.

Recurso desprovido. (0004615-10.2021.8.19.0061 - APELAÇÃO.

Des(a).

RENATA MACHADO COTTA - Julgamento: 30/06/2025 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL)) "DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

DANO MORAL.

PROVIMENTO. 1.

Recurso de apelação interposto contra a sentença que julgou improcedentes os pedidos. 2.

As questões controvertidas são as seguintes: (i) saber se a operadora tem o dever de fornecer o medicamento Enoxaparina, prescrito para tratamento de trombofilia de paciente com histórico de abortamento, em que pese cláusula do plano que exclui tal fornecimento; (ii) saber se a operadora tem o dever de ressarcir a autora pelos gastos até então realizados com a aquisição do medicamento e (iii) saber se a recusa enseja dano moral. 3.

Negativa de cobertura de medicamento imprescindível à manutenção da saúde e do bem-estar da parte autora.

Contrato que não pode limitar os tratamentos a serem realizados para enfermidades sujeitas à cobertura do plano.

Inteligência da Súmula nº 340 do STJ.

Apesar da possibilidade de administração domiciliar, o fármaco em questão se presta a evitar complicações de natureza emergencial, como abortos e internações decorrentes da gestação, sendo recomendado no âmbito do SUS para fins de tratamento de gestantes com trombofilia.

Precedentes do Tribunal. 4.

Cabível a imposição da obrigação de fazer, consistente no fornecimento do medicamento durante a gestação e até 6 (seis) meses após o parto, conforme o laudo médico, além do dano material, consistente nos valores despendidos pela autora com o medicamento. 5.

Dano moral configurado in re ipsa.

Valor que ora se arbitra em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), na esteira das decisões pregressas do Tribunal. 6.

Recurso conhecido e provido. (0814201-23.2023.8.19.0011 - APELAÇÃO.

Des(a).

HELDA LIMA MEIRELES - Julgamento: 28/04/2025 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL))" Diante de tais elementos, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela provisória de urgência antecipada, para determinar à ré que forneça à autora o medicamento ENOXAPARINA 40 mg/dia (CLEXANE), de acordo com a prescrição médica (que poderá sofrer ajustes na dosagem durante o período de tratamento) - inicialmente, até 45 dias pós-parto (id 214772939).

Prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada inicialmente a R$ 10.000,00, a contar da intimação da demandada acerca da presente.

Intime-se a ré, eletronicamente para cumprimento.

No caso de a ré não possuir cadastro no SISTCADPJ, proceda à sua intimação por OJA. 2.

Paralelamente, considerando a matéria e o que dispõe a Resolução TJRJ n. 27/2025, após intimação da ré para cumprimento do item supra, determino a remessa destes autos para o 7º Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Privada (JEC), com competência para processar e julgar ações judiciais em matéria de direito da saúde.

Cumpra-se.

Retire-se o feito de pauta.

RIO DE JANEIRO, 6 de agosto de 2025.

VELEDA SUZETE SALDANHA CARVALHO Juiz Titular