27/03/2025 00:41

Arquivado Definitivamente
27/03/2025 00:41

Baixa Definitiva
27/03/2025 00:41

Expedição de Certidão.
27/03/2025 00:41

Transitado em Julgado em 27/03/2025
11/12/2024 01:28

Decorrido prazo de JOSE LUIZ BARBOSA PIMENTA JUNIOR em 10/12/2024 23:59.
11/12/2024 01:28

Decorrido prazo de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em 10/12/2024 23:59.
02/12/2024 12:10

Publicado Intimação em 26/11/2024.
02/12/2024 12:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/11/2024
25/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0837807-68.2023.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: SERGIO HENRY OAZEN JUNIOR RÉU: UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ Cuida-se de demanda de Juizado Especial Cível, pelo que autorizada a dispensa do relatório (art. 38 da Lei 9.099/95).

Preliminarmente, analiso o pedido da UNIMED FERJ para atuar como sucessora da UNIMED RIO.

A UNIMED FERJ alegou que: “(...) em 24/11/2016, foi firmado Termo de Compromisso entre Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro, Ministério Público do Estado do Rio de Janeiro (MPRJ), Ministério Público Federal (MPF), Defensoria Pública do Estado do Rio de Janeiro (DPRJ), Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Unimed-RIO, Unimed[1]FERJ, Unimed do Brasil e Central Nacional Unimed, aditivado em 3 (três) oportunidades subsequentes (docs. anexos), visando assegurar a implementação e práticas que garantissem a continuidade e a manutenção da qualidade dos serviços à saúde dos usuários da Unimed-RIO.(...)” Que “(...) restou deliberado na reunião do dia 05/03/2024, com amparo no termo de Compromisso e seus aditivos, que, a partir de 1º de abril de 2024, a Unimed-FERJ, ora requerente, assumirá a responsabilidade pela assistência à saúde de todos os beneficiários da Unimed-RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro LTDA (Unimed-RIO), que deixará de operar como uma provedora de plano de saúde. (...)” Que “(...) A transferência completa e voluntária da carteira da operadora Unimed RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro - Registro ANS. 393321, para a operadora Unimed do Estado do Rio De Janeiro - Federação Estadual das Cooperativas Médicas (Unimed-FERJ), já foi autorizada por meio de processo administrativo junto à ANS, conforme evidenciado pelos Ofícios nºs: 290/2024/GEMOP/GGREP/DIRAD DIPRO/DIPRO, 4/2024/RST-PRESI/PRESI e 326/2024/GEMOP/GGREP/DIRAD[1]DIPRO/DIPRO, datados de 13/03/2024, 13/03/2024 e 14/03/2024, (...)” Que “(...) Nesse aspecto, vale ressaltar que tal ajuste implicou tão somente a assunção da carteira de clientes ativos da Unimed-RIO, isto é, a responsabilidade pela assistência à saúde de todos os atuais beneficiários, aplicando-se os efeitos exclusivamente aos processos cíveis ajuizados por eventuais consumidores efetivamente transferidos para a Unimed-FERJ e que, por meio de ações judiciais cíveis, questionam a prestação dos serviços de assistência médica anteriormente prestados pela Unimed-RIO (...)” Ante estas alegações, RECONHEÇO A OCORRÊNCIA DA SUCESSÃO PROCESSUAL entre as pessoas jurídicas acima indicadas e DEFIRO A SUBSTITUIÇÃO DO PÓLO PASSIVO, que passará a ser integrado pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-FERJ”), pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº 31.***.***/0001-05, com sede na Avenida Rio Branco, nº 81, 8º andar, Centro, Rio de Janeiro/RJ, CEP: 20040-004, com exclusão da UNIMED-RIO.

DETERMINO QUE O ILUSTRE CARTÓRIO proceda a alteração no sistema onde couber, com a inclusão dos patronos e, em seguida, intime-se a UNIMED-RIO para ciência.

Sustentou, em síntese, a Parte Autora que realizou cirurgia e não obteve o custeio de exame que necessitava.

Requereu fosse a Parte Ré condenada a reembolsar o valor gasto e a compensar o dano moral causado.

O Réu, resumidamente, afirmou que a Parte Autora não buscou a rede credenciada, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes é consumeirista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nos termos do art. 1º da Lei 9656/95, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão – o que não é o caso presente.

Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

Conforme previsão constante do art. 12, inciso VI, da Lei n.º 9.656/1998, é cabível o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

A Lei 9961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

Com este mister, a ANS elabora e publica Resoluções Normativas (RN) a serem respeitadas nas atividades da saúde suplementar.

Neste viés, a ANS publicou a RN 566/2022 que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

O art. 2º da RN ANS citada impõe que a operadora garanta aos beneficiários os procedimentos do contrato e as coberturas do contrato no município onde o beneficiário os demandar.

Em seguida, no art. 4º, determina que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou o procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora garanta o atendimento: em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Por fim, o art. 10º da mesma RN, determina que, em havendo descumprimento do disposto no art. 4º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso.

O Superior Tribunal de Justiça já se posicionou pela validade da cláusula contratual que limita o reembolso à tabela fixada pelo plano de saúde.

STJ.

AgInt no REsp 1933552 / ES.

RELATOR Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO.

RELATOR PARA ACÓRDÃO Ministro MARCO BUZZI.

QUARTA TURMA - DATA DO JULGAMENTO 15/03/2022 AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA INDEVIDA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE COLOCAÇÃO DE MARCA-PASSO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO RECLAMO DA OPERADORA PARA JULGAR IMPROCEDENTES OS PEDIDOS NA INICIAL - INSURGÊNCIA DO AUTOR - AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.

Depreende-se dos autos que: a) o procedimento cirúrgico de colocação de marcapasso era considerado imprescindível para o tratamento da enfermidade acometida pelo autor; b) a cirurgia era de ser realizada com urgência, pois a manutenção do quadro decorrente das arritmias acarretava risco à vida do paciente; e, c) a negativa de cobertura foi considerada indevida. 2.

As alegações da parte ré, nas razões do recurso especial, segundo as quais o tratamento, supostamente sem conformidade técnica, teria sido realizado em rede não credenciada e fora da área de abrangência, bem ainda que o procedimento de colocação do marcapasso não estaria coberto diante de cláusula contratual expressa, refogem aos limites da moldura fática delineada pelas instâncias ordinárias, constituindo indevida inovação recursal. 2.1 Tais teses desbordam do objeto da análise a ser realizada por esta Corte Superior, pois, para tanto, seria necessário se imiscuir no quadro fático ensejador do conflito entre as partes, e, também, averiguar o conteúdo de cláusulas contratuais, mecanismos que a um só tempo ensejam inegável supressão de instância e violam os ditames das Súmulas 5 e 7/STJ. 3.

Consoante entendimento sedimentado no STJ, O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO FORA DA REDE CREDENCIADA SOMENTE PODE SER ADMITIDO EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS, que compreendam a inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -bem como urgência ou emergência do procedimento, observadas as obrigações contratuais e excluídos os valores que excederem a tabela de preços praticados no respectivo produto. (...) No caso presente, a Parte Autora não comprovou que não houvesse serviço credenciado no local ou que a situação fosse de urgência ou de emergência.

A Parte Autora não trouxe aos autos nenhum documento hábil para comprovar que havia situação de urgência ou de emergência e nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada oferecida pela Parte Ré.

Neste viés, concluo que efetuou o gasto fora de rede credenciada, por opção sua, e, sendo devido o reembolso, apenas nas circunstâncias previstas no contrato e não estando as mesmas presentes na hipótese em julgamento, forçosa a improcedência dos pedidos.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Após, dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 29 de julho de 2024.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular
22/11/2024 02:17

Expedição de Outros documentos.
22/11/2024 02:17

Expedição de Outros documentos.
06/09/2024 00:07

Decorrido prazo de Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ em 05/09/2024 23:59.
16/08/2024 01:17

Decorrido prazo de SERGIO HENRY OAZEN JUNIOR em 14/08/2024 23:59.
12/08/2024 10:18

Expedição de Outros documentos.
31/07/2024 00:57

Publicado Intimação em 31/07/2024.
31/07/2024 00:57

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/07/2024
29/07/2024 17:12

Expedição de Outros documentos.
29/07/2024 17:12

Julgado improcedente o pedido
24/07/2024 14:12

Conclusos ao Juiz
09/07/2024 00:40

Decorrido prazo de ANDRE ALMEIDA DE ALVARENGA FERREIRA em 08/07/2024 23:59.
08/07/2024 09:03

Juntada de Petição de petição
13/06/2024 12:58

Expedição de Outros documentos.
12/06/2024 17:43

Proferido despacho de mero expediente
09/05/2024 07:13

Conclusos ao Juiz
08/05/2024 14:52

Expedição de Certidão.
08/05/2024 00:13

Decorrido prazo de ANDRE ALMEIDA DE ALVARENGA FERREIRA em 07/05/2024 23:59.
07/05/2024 16:46

Juntada de Petição de petição
26/04/2024 13:35

Expedição de Outros documentos.
18/04/2024 15:21

Expedição de Outros documentos.
18/04/2024 15:20

Expedição de Certidão.
18/04/2024 00:28

Decorrido prazo de DIEGO ROBERTO PINHEIRO FERREIRA em 17/04/2024 23:59.
18/04/2024 00:28

Decorrido prazo de ANDRE ALMEIDA DE ALVARENGA FERREIRA em 17/04/2024 23:59.
16/04/2024 10:51

Juntada de Petição de contestação
02/04/2024 17:10

Juntada de Petição de petição
01/04/2024 17:01

Juntada de Petição de petição
14/03/2024 18:22

Expedição de Outros documentos.
14/03/2024 18:22

Expedição de Outros documentos.
14/03/2024 17:13

Outras Decisões
14/03/2024 14:18

Conclusos ao Juiz
14/03/2024 13:21

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
13/03/2024 09:19

Audiência Conciliação cancelada para 20/03/2024 14:20 2º Juizado Especial Cível da Regional da Barra da Tijuca.
11/03/2024 16:49

Proferido despacho de mero expediente
08/03/2024 14:36

Conclusos ao Juiz
23/02/2024 17:17

Outras Decisões
22/02/2024 14:33

Conclusos ao Juiz
16/02/2024 13:07

Juntada de Petição de habilitação nos autos
09/02/2024 11:37

Juntada de Petição de petição
30/01/2024 11:09

Expedição de Outros documentos.
18/01/2024 18:18

Proferido despacho de mero expediente
18/01/2024 13:14

Conclusos ao Juiz
04/12/2023 15:24

Expedida/certificada a citação eletrônica
04/12/2023 15:24

Audiência Conciliação designada para 20/03/2024 14:20 2º Juizado Especial Cível da Regional da Barra da Tijuca.
04/12/2023 15:24

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
14/03/2024

Ultima Atualização
27/03/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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