03/09/2025 17:19

Baixa Definitiva
03/09/2025 17:15

Documento
08/08/2025 00:05

Publicação
07/08/2025 00:00

Intimação

*** SECRETARIA DA 18ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0813820-15.2023.8.19.0011 Assunto: Urgência / Cirurgia / Tratamento médico-hospitalar / Pública / DIREITO DA SAÚDE Origem: CABO FRIO 1 VARA CIVEL Ação: 0813820-15.2023.8.19.0011 Protocolo: 3204/2025.00472432 APTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ADVOGADO: LUIZ FELIPE CONDE OAB/RJ-087690 APDO: ELIANE DE SOUZA PINHEIRO LIMA ADVOGADO: MARCOS ELY CAMPOS VIANNA OAB/RJ-172393 Relator: DES.

PAULO WUNDER DE ALENCAR Ementa: EMENTA.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

RIZOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA.

PROCEDIMENTO CONTIDO NO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida nos autos de ação ajuizada por consumidora, objetivando a autorização e custeio de procedimento cirúrgico de rizotomia por radiofrequência, com os materiais específicos prescritos, bem como indenização por danos morais.

A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência anteriormente deferida e condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.Há duas questões em discussão:(i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por parte de plano de saúde, de procedimento de rizotomia por radiofrequência prescrito por médico assistente, sob alegação de ausência de previsão expressa no rol da ANS e de não preenchimento de diretriz de utilização;(ii) estabelecer se a recusa injustificada do plano de saúde caracteriza dano moral indenizável.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, da vulnerabilidade e da função social do contrato (Súmula 608/STJ).4.A autora comprovou, por meio de laudos médicos, a existência de enfermidade grave (lombalgia mecânica incapacitante com artrose facetária em múltiplos segmentos), sendo o procedimento prescrito, rizotomia por radiofrequência contínua, necessário, eficaz e indicado pelo médico assistente.5.O procedimento solicitado está previsto no rol da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021), ainda que sujeito a diretriz de utilização.

A operadora, contudo, não demonstrou o não preenchimento dos critérios exigidos, ônus que lhe incumbia.6.A Lei nº 14.454/2022 afastou a natureza taxativa do rol da ANS, prevendo que o rol é referência básica, sendo obrigatória a cobertura de tratamento quando comprovada a eficácia científica e recomendação médica fundamentada (§ 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998).7.A indicação do tratamento cabe ao médico assistente, sendo abusiva a recusa do plano de saúde quando há cobertura da doença e prescrição fundamentada (Súmula 211/TJRJ; Enunciado 340/TJRJ).8.A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial, especialmente em situação de urgência e dor intensa, gera sofrimento psíquico e frustração da legítima expectativa contratual, caracterizando dano moral presumido (Súmula 339/TJRJ).9.O valor fixado a título de compensação por danos morais (R$ 10.000,00) mostra-se proporcional, considerando as circunstâncias do caso e os parâmetros desta Corte (Súmula 343/TJRJ).IV.

DISPOSITIVO E TESE10.Recurso desprovido.Tese de julgamento:1.A recusa de cobertura, por plan Conclusões: Por unanimidade de votos, negou-se provimento ao recurso, nos termos do voto do Des.

Relator.
06/08/2025 12:32

Documento
06/08/2025 06:35

Conclusão
05/08/2025 00:01

Não-Provimento
28/07/2025 00:05

Publicação
24/07/2025 15:39

Inclusão em pauta
21/07/2025 16:31

Remessa
30/06/2025 16:36

Conclusão
30/06/2025 16:35

Documento
27/06/2025 17:32

Remessa
27/06/2025 17:30

Recebimento
18/06/2025 16:48

Remessa
18/06/2025 16:46

Recebimento
12/06/2025 12:13

Documento
11/06/2025 18:58

Mero expediente
11/06/2025 00:05

Publicação
10/06/2025 00:00

Lista de distribuição

*** 1VP - DEPTO AUTUACAO E DISTRIBUICAO CIVEL *** ------------------------- ATA DE DISTRIBUIÇÃO ------------------------- Rua Dom Manuel, 37 - 5o. andar - Sala 501A Lâmina III HORÁRIOS DE DISTRIBUIÇÃO: Às 11 horas, 13 horas, 15 horas e 16 horas e 30 minutos são distribuídos: Feitos livres não urgentes, seguidos dos feitos preventos não urgentes, dos agravos de instrumento e demais feitos urgentes.

TERMO DA 93ªa.

AUDIENCIA PUBLICA DE DISTRIBUICAO DE PROCESSOS, REALIZADA EM 06/06/2025.

SOB A PRESIDENCIA DO DES.

SUELY LOPES MAGALHAES E TENDO COMO DIRETOR(A) DA DIVISÃO DE DISTRIBUIÇÃO FABIANO ALEIXO VIEIRA, FORAM DISTRIBUIDOS, MEDIANTE SORTEIO, OS SEGUINTES FEITOS: APELAÇÃO 0813820-15.2023.8.19.0011 Assunto: Urgência / Cirurgia / Tratamento médico-hospitalar / Pública / DIREITO DA SAÚDE Origem: CABO FRIO 1 VARA CIVEL Ação: 0813820-15.2023.8.19.0011 Protocolo: 3204/2025.00472432 APTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL ADVOGADO: LUIZ FELIPE CONDE OAB/RJ-087690 APDO: ELIANE DE SOUZA PINHEIRO LIMA ADVOGADO: MARCOS ELY CAMPOS VIANNA OAB/RJ-172393 Relator: DES.

PAULO WUNDER DE ALENCAR
06/06/2025 11:06

Conclusão
06/06/2025 11:00

Distribuição
05/06/2025 12:03

Remessa
05/06/2025 12:01

Recebimento

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
05/06/2025

Ultima Atualização
07/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

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