TJRJ - 0804841-24.2024.8.19.0207

Considerando que a parte ré sucumbiu em maior parte dos pedidos, condeno-a ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios no valor arbitrado em 10% do valor da condenação.

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional da Ilha do Governador 2ª Vara Cível da Regional da Ilha do Governador Travessa da Olaria, S/N, Cocotá, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21910-290 SENTENÇA Processo: 0804841-24.2024.8.19.0207 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: GABRIEL SOBRAL DO NASCIMENTO RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de Ação Indenizatória, entre as partes em epígrafe, qualificadas na inicial, pela qual a parte autora requer a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, além das custas e honorários advocatícios.

Como causa de pedir, alega o autor que é filho e herdeiro de Luciana Muniz Sobral Ferrari, beneficiária do plano de saúde AMIL, na modalidade "Plano de Coletivo Empresarial" – AMIL S750 QP – durante o período de 22/02/2021 até a data de seu falecimento, ocorrido em 17/08/2023; que houve negativa da ré a custear o medicamento “Revolade”, sob alegação de que não constava no Rol da ANS.

Aduz que necessitou então arcar com o tratamento, inclusive transporte em ambulância, em razão de uma anterior negativa do réu de administrar o medicamento no hospital em que a paciente já se encontrava internada.

A ré apresentou a contestação de indexador 125063568, com documentos.

No mérito, argumenta que sempre autorizou todos os exames, consultas e procedimentos que se fizeram necessários a preservação da saúde da contratante, nos limites do contrato; que no Rol de Procedimentos da ANS (vigente na época da solicitação), observa-se não comtemplar parte dos procedimentos requeridos, não sendo obrigatória a cobertura para o caso específico que acomete a parte autora.

Aduz que a negativa de cobertura não se deu por uma arbitrariedade ou abusividade da parte Ré e sim por estrito cumprimento à legislação e normas específicas determinadas pela L. 9656/98 e pela ANS, agência reguladora do setor e o contrato redigido sob a égide de tais normas.

Sustenta que o medicamento “Revolade” não foi autorizado por expressa ausência de cobertura contratual, uma vez que não há previsão no rol de procedimentos da agência nacional de saúde suplementar por ser o referido medicamento de caráter “off label”.

Refuta o pedido de reembolso, alegando ausência de cobertura contratual.

Alega que não indeferiu qualquer autorização para o custeio do tratamento da autora; que teve, sempre, ampla cobertura, nos termos do contrato firmado entre as partes e que o serviço de remoção não é coberto pela ré nos moldes pretendidos pela parte autora.

Sustenta que não houve falha na prestação do serviço.

Ao final, requer a improcedência dos pedidos.

Réplica no indexador 135284623.

Instadas a se manifestarem, as partes informaram não haver mais provas a produzir.

Decisão de encerramento da fase instrutória e probatória no indexador 167255903. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Julgo antecipadamente a lide, na forma do artigo 355, I, do CPC, ante a desnecessidade de produção de outras provas e em observância ao princípio constitucional da razoável duração do processo.

Trata-se de ação em que a parte autora pretende a condenação do plano de saúde a pagar os danos materiais advindos da negativa de autorização de custeio do medicamento “Revolade” e de transporte de ambulância, além de indenização por dano moral, ressaltando que a genitora do autor, segurada do plano de saúde da ré, fora diagnosticada com Linfoma Não Hodgkin T Angioimunoblástico.

No mérito, o ponto controvertido da questão é saber se a ré deve ou não ser responsabilizada pela negativa de cobertura e de reembolso.

Dispõe o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor que os serviços prestados pelas entidades de natureza bancária, financeira e securitária enquadram-se na qualidade de serviços para fins do sistema jurídico desta legislação específica.

Logo, a instituição, ora ré, figura, "in casu", na qualidade de fornecedora de serviços e a segurada, na qualidade de consumidora e destinatária final destes mesmos serviços, na condição de beneficiária do plano de saúde e coberturas médicas, garantidas através de relação jurídica contratual.

Observa-se, também, que se trata de responsabilidade objetiva da seguradora de plano de saúde, ora ré, na qualidade de fornecedora de serviços, com fundamento no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Desta forma, o enquadramento da relação jurídica contratual estabelecida entre a autora e a seguradora, ora ré, nos moldes de uma relação de consumo, permite concluir que a responsabilidade civil por danos morais é objetiva por parte do fornecedor dos serviços, o que afasta qualquer discussão acerca da culpa, a teor do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, "in verbis": "O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre a fruição dos riscos".

Isto porque as cláusulas limitadoras do contrato de seguro de saúde carecem de validade sempre que violarem o disposto no art. 51, IV da Lei 8078/90, que trata da proteção contratual conferida ao consumidor hipossuficiente contra cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou que coloquem o consumidor em posição de desvantagem, incompatível com a boa-fé e a equidade.

O fornecimento de medicamentos para uso domiciliar está expressamente excluído do rol mínimo de coberturas obrigatórias previsto na lei n. 9.656/1998, bem como nas resoluções normativas da ANS.

Artigos 10 e 12, da Lei n. 9.656/98 e art. 17, parágrafo único, VI, da Resolução 465/21, da ANS.

Contudo, a patologia que acometia a autora se enquadra no conceito de tratamento antineoplásico ou quimioterápico, autorizado pela legislação.

Este é o entendimento do STJ: “Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp 2031280 MG 2022/0317722-1 Órgão julgador: T3 – TERCEIRA TURMA Publicação: 09/03/2023 Relator MINISTRO MOURA RIBEIRO CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA COMO NEOPLÁSICO.

DEVER DE COBERTURA AFASTADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 568 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte: É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656 /1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº ESTADO DO RIO DE JANEIRO PODER JUDICIÁRIO 10 Apelação Cível nº 0009139-48.2018.8.19.0031 - 3 465/2021) (REsp 1.692.938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido.” O relatório médico de indexador 119058238 atesta a necessidade do tratamento indicado na inicial, sendo certo que o medicamento é correlacionado ao tratamento do linfoma de que padecia a autora.

No caso em tela, não admitir que a pretensão autoral prospere consistiria em ignorar a relação obrigacional que vincula as partes, comprometendo gravemente o direito à saúde, garantia constitucional indissociável do próprio direito à vida.

Neste sentido, merece registro a decisão do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, consubstanciada no REsp/SP 668216, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, segundo a qual cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento ao paciente.

E nem poderia ser diferente, já que a terapêutica assegurada ao consumidor deve acompanhar a evolução médica e da tecnologia.

Por outro lado, deve ser destacado que de fato cabe à ré diligenciar para evitar autorizações desnecessárias, pois estas, acaso concedidas, podem comprometer o equilíbrio do fundo que, em última análise, é revertido em favor dos segurados.

Ocorre que, havendo comprovação de que o profissional de saúde solicitou autorizações desnecessárias, cabe ao plano de saúde tomar as providências cabíveis para se ressarcir diante do mau profissional, seja descredenciando-o de seus quadros, seja utilizando-se da via própria para coibir o ilícito.

Verificada, pois, a ilegalidade da conduta praticada pela ré, o dano moral "in re ipsa" resulta inexorável.

Quanto à fixação do valor da indenização pelos danos morais sofridos pelo autor, em atenção ao princípio da razoabilidade, devendo ser reparada a lesão moral sofrida sem representar enriquecimento sem causa, bem como assegurar o caráter punitivo-pedagógico da verba, pois a indenização deve servir, por óbvio, como desestímulo à prática constatada, e considerando a dimensão dos fatos aqui relatados, fixo a quantia R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de reparação, por entendê-la justa e adequada para o caso.

Neste sentido, colacionamos os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO E DE REEMBOLSO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA DEFERIDA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO REQUERIDO E CONDENANDO O RÉU A PAGAR À AUTORA O VALOR DE R$10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS E R$1.650,00 PELOS DANOS MATERIAIS.

APELAÇÃO DA RÉ, PRETENDENDO A REFORMA DA SENTENÇA, COM A IMPROCEDÊNCIA DOS PLEITOS AUTORAIS OU, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS.

RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR.

PROVA CONTUNDENTE NOS AUTOS QUANTO À NECESSIDADE DA AUTORA DE REALIZAR INFUSÃO COM CETAMINA RACÊMICA, DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO DEPRESSIVO, PELA DOR LIMITANTE E PELA RESISTÊNCIA AOS PSICOFÁRMACOS.

FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA.

MÉDICA SOLICITANTE QUE INFORMA QUE O TRATAMENTO PRESCRITO TEM SIDO ESTUDADO COMO OPÇÃO TERAPÊUTICA PARA DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO, ESTADOS DOLOROSOS E IDEAÇÃO SUICIDA, SENDO LIBERADA PELO FDA (FOOD AND DRUG ADMINISTRATION) PARA TRATAMENTO DE PACIENTES COM DEPRESSÃO NÃO RESPONSIVA A MEDICAÇÃO E OUTRAS MODALIDADES CONVENCIONAIS DE TRATAMENTO DA DEPRESSÃO.

PROFISSIONAL QUE AFIRMA SER IMPERIOSA, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

DEMONSTRAÇÃO DA EFICÁCIA DO FÁRMACO PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE A AUTORA, NÃO SENDO A HIPÓTESE DE MERA OPÇÃO.

RÉ QUE NÃO DEMONSTRA HAVER OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL.

MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL, CUJA ADMINISTRAÇÃO É REALIZADA POR PROFISSIONAL MÉDICO ATRAVÉS DE INFUSÃO.

ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/22 ACABOU POR AFASTAR DE VEZ A CONTROVÉRSIA QUANTO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

ALTERAÇÃO DA LEI 9.656/1998, QUE PASSA A PREVER, EM SEU ART. 10, §12, QUE O ROL CONSTITUI APENAS REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999.

ALÉM DISSO, DISPÕE QUE OS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS DEVERÃO SER AUTORIZADOS CASO PREENCHAM UMA DAS CONDICIONANTES ELENCADAS NOS INCISOS DO §13 DO CITADO ARTIGO.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

SÚMULA 340 DO TJRJ.

ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS INDICADO PARA O CASO DO PACIENTE QUE CABE AO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL.

SÚMULA 211 DO TJRJ.

ENTENDIMENTO DO STJ NO SENTIDO DE SER "ABUSIVA A RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR A COBERTURA DO MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE, AINDA QUE SE TRATE DE FÁRMACO OFF-LABEL, OU UTILIZADO EM CARÁTER EXPERIMENTAL, ESPECIALMENTE NA HIPÓTESE EM QUE SE MOSTRA IMPRESCINDÍVEL À CONSERVAÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO BENEFICIÁRIO".

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

DEVER DE INDENIZAR.

NECESSIDADE DE REEMBOLSO DOS VALORES COM OS QUAIS A AUTORA TEVE QUE ARCAR EM RAZÃO DA NEGATIVA DA RÉ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SÚMULA 339 DO TJRJ.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

PRECEDENTES.

SÚMULA 343 DO TJRJ.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DEVIDOS PELA RÉ PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, POR FORÇA DO DISPOSTO NO ART. 85, §11 DO CPC.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0823727-75.2022.8.19.0002 - APELAÇÃO.

Des(a).

CINTIA SANTAREM CARDINALI - Julgamento: 12/03/2025 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL)) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

NEGATIVA DA RÉ EM FORNECER TRATAMENTO ONCOLÓGICO, ALEGANDO TRATAR-SE DE USO OFF LABEL DO FÁRMACO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, TORNANDO DEFINITIVA A TUTELA DEFERIDA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO E CONDENANDO O RÉU A PAGAR À AUTORA O VALOR DE R$10.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS E R$5.877,94 PELOS DANOS MATERIAIS.

APELAÇÃO DA RÉ, PRETENDENDO A REFORMA DA SENTENÇA, COM A IMPROCEDÊNCIA DOS PLEITOS AUTORAIS OU, SUBSIDIARIAMENTE, A REDUÇÃO DO VALOR DOS DANOS MORAIS.

RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR.

PROVA CONTUNDENTE NOS AUTOS QUANTO À NECESSIDADE DA AUTORA, PORTADORA DE TUMOR DE AMPOLA DE VATER, DE NECESSITA DE TRATAMENTO ADJUVANTE QUIMIOTERÁPICO CONSISTENTE NO USO DO MEDICAMENTO PLEITEADO.

FÁRMACO REGISTRADO NA ANVISA.

MÉDICO SOLICITANTE QUE INFORMA QUE O TRATAMENTO PRESCRITO É BASEADO NO ESTUDO PROSPECTIVO ESPAC-3.

DEMONSTRAÇÃO DA EFICÁCIA DO FÁRMACO PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE A AUTORA, NÃO SENDO A HIPÓTESE DE MERA OPÇÃO.

ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/22 ACABOU POR AFASTAR DE VEZ A CONTROVÉRSIA QUANTO À TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

ALTERAÇÃO DA LEI 9.656/1998, QUE PASSA A PREVER, EM SEU ART. 10, §12, QUE O ROL DA ANS CONSTITUI APENAS REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999.

ALÉM DISSO, DISPÕE QUE OS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS DEVERÃO SER AUTORIZADOS CASO PREENCHAM UMA DAS CONDICIONANTES ELENCADAS NOS INCISOS DO §13 DO CITADO ARTIGO.

ESTUDO APONTADO PELO MÉDICO SOLICITANTE QUE CORROBORA O FATO DE NÃO SE TRATAR DE MERA OPÇÃO DE TRATAMENTO QUE POSSA SER FACILMENTE SUBSTITUÍDO.

RÉ QUE NÃO LOGROU DEMONSTRAR HAVER OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

SÚMULA 340 DO TJRJ.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

DEVER DE INDENIZAR.

NECESSIDADE DE REEMBOLSO DOS VALORES COM OS QUAIS A AUTORA TEVE QUE ARCAR EM RAZÃO DA NEGATIVA DA RÉ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

SÚMULA 339 DO TJRJ.

ANTINEOPLÁSICO DE USO ORAL, CUJO FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE É OBRIGATÓRIO NA FORMA DA LEI Nº 9.656/1998, SENDO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA A ABUSIVIDADE DA RECUSA EM SEU CUSTEIO, AINDA QUE SE TRATE DE USO OFF LABEL, NÃO SE TRATANDO DE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

PRECEDENTES.

SÚMULA 343 DO TJRJ.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DEVIDOS PELA RÉ PARA 15% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, POR FORÇA DO DISPOSTO NO ART. 85, §11 DO CPC.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0801443-86.2022.8.19.0030 - APELAÇÃO.

Des(a).

CINTIA SANTAREM CARDINALI - Julgamento: 05/02/2025 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL)) Por fim, no que tange ao pedido de indenização por danos materiais em razão da negativa de reembolso do valor do transporte em ambulância, contudo, o autor não logrou êxito em comprovar negativa de autorização da ré, razão pela qual não se desincumbiu de fazer prova do direito alegado, na forma do artigo 373, I, do CPC, o que acarretará na improcedência de tal pedido.

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, com fulcro no artigo 487, I do CPC, para: 1) Condenar a ré a pagar indenização por danos materiais referentes à compra do medicamento Revolade, cujas notas fiscais encontram-se no indexador 119058245, no valor total de R$ 21.328,45 (vinte e um mil, trezentos e vinte e oito reais e quarenta e cinco centavos), com correção monetária a partir de cada desembolso e juros de 1% ao mês desde a citação; 2) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais ao autor, na quantia que ora fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, calculados a partir da citação e correção monetária, calculada a partir da publicação da sentença (Verbetes nº 97 do TJERJ e nº 362 do E.STJ).

Considerando que a parte ré sucumbiu em maior parte dos pedidos, condeno-a ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios no valor arbitrado em 10% do valor da condenação.

Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e remetam-se à Central de Arquivamento.

P.

I.

RIO DE JANEIRO, 16 de maio de 2025.

ANA LUCIA SOARES PEREIRA Juiz Titular