TJPB - 0857333-25.2022.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital S E N T E N Ç A PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)0857333-25.2022.8.15.2001 REPRESENTANTE: ISNARD FREIRE DE VASCONCELOS JUNIOR REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar]: Transação extrajudicial.

Direito disponível.

Objeto lícito e forma não defesa em lei.

Homologação.

Extinção da lide com resolução do mérito.

Vistos etc.

REPRESENTANTE: ISNARD FREIRE DE VASCONCELOS JUNIOR, na condição de representante legal da menor MARIA SOFIA OLIVEIRA VASCONCELOS, REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., já qualificados, ingressaram nos autos da ação acima identificada com petição informando a existência de acordo extrajudicial (ID 83795317), do teor seguinte: [...] É o sucinto relatório.

DECIDO.

Em matéria de direito patrimonial disponível, é lícito às partes, em qualquer fase do processo, transacionarem sobre o objeto da causa, pondo fim à lide mediante concessões mútuas, conforme lhes faculta os arts. 840/841 do CCB: Art. 840. É lícito aos interessados prevenirem ou terminarem o litígio mediante concessões mútuas.

Art. 841.

Só quanto a direitos patrimoniais de caráter privado se permite a transação.

No caso, trata-se de acordo celebrado entre partes regularmente constituídas, objeto lícito (direito disponível) e forma não defesa em lei (CC, art. 104), cuja homologação se impõe.

ISTO POSTO, HOMOLOGO POR SENTENÇA a transação extrajudicial acima identificada, resolvendo a lide com análise do mérito, nos termos do art. 487, inc.

III, alínea “b”, do CPC/2015, ao tempo em que homologo a renúncia ao prazo recursal.

Homologo a renúncia da apelação interposta pela parte Ré.

Sem custas.

Honorários advocatícios nos termos do acordo. →Dê-se ciência ao douto Representante do M.P. dos termos da presente sentença homologatória, para os devidos fins.

P.

R.

Intimem-se1.

João Pessoa/PB, 12 de janeiro de 2024 .

MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito – 12ª Vara Cível 1Transitada em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0857333-25.2022.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação da parte contrária para, querendo, contrarrazoar a(s) apelação(ões), no prazo de 15 (quinze) dias.

João Pessoa-PB, em 22 de novembro de 2023 ROGERIO FELICIANO DA SILVA Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0857333-25.2022.8.15.2001 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] REPRESENTANTE: ISNARD FREIRE DE VASCONCELOS JUNIOR REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECÍFICO.

CRIANÇA COM AUTISMO.

MÉTODO ABA.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO AUTORAL.

EXTINÇÃO DO FEITO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO ART 487, INCISO I DO CPC. 1.

A ANS, com a edição da Resolução Normativa nº 469/2021 em substituição à Resolução Normativa nº 465, disciplinou que a cobertura de sessões com terapeuta ocupacional, psicólogo e fonoaudiólogo, para pacientes com transtornos específicos de desenvolvimento de fala, linguagem e transtornos globais de desenvolvimento e transtorno do espectro autista, como o caso da parte autora, passa a ser ilimitada e obrigatória. 2.

A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) aprovou no dia 23.06 do ano de 2022 uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA).

Vistos etc. 1.

RELATÓRIO Cuida-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA proposta por MARIA SOFIA OLIVEIRA VASCONCELOS, menor representada por seu genitor ISNARD FREIRE DE VASCONCELOS JÚNIOR em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, amos qualificados na inicial de ID 65925954.

Narra a inicial que a parte suplicante, criança de tenra idade, foi diagnosticada com o CID F80 (atraso na linguagem, chamando atenção a dificuldade de comunicação), estando em avaliação diagnóstica para Transtorno do Espectro Autista – TEA, sendo dependente do plano de saúde demandado.

Assevera que se faz necessário acompanhamento multiprofissional, baseado em métodos ABA, PROMPT AVANÇADO ABORDAGEM BRIDGING e PECS diante do quadro clínico apontado, necessitando ser acompanhado de equipe multidisciplinar, razão pela qual solicitou autorização à requerida de 08 (oito) condutas, a qual negou-se 3 (três) delas, sob argumento de que não estaria previsto no rol da ANS.

Diante de tais fatos, pugna pela condenação da ré ao custeio, de forma integral, dos tratamentos expressos no laudo médico anexo e recusados pelo plano de saúde, quais sejam: Atendente em Terapia ABA (que pode ser psicólogo, pedagogo ou terapeuta ocupacional) que aplica os programas em sessões de terapia ABA, 2h por dia, 5 vezes na semana; Analista de Comportamento ABA que realiza a elaboração de plano terapêutico individualizado do ABA presencial a cada 4 meses, com supervisão semanal de 2h por dia 5x na semana e Terapia Nutricional, 2x por semana, pela seletividade alimentar.

Além de uma indenização por danos extrapatrimoniais.

Atribuiu à causa o valor de R$ 1.220,19 (mil, duzentos e vinte reais e dezenove centavos).

Instruiu a inicial com procuração e documentos (Ids 65925958 a 65926571).

Gratuidade deferida em favor da parte autora (Id. 66338410).

Tutela apreciada de modo positivo (Id. 66338410).

Em preliminar de contestação (Id. 66778972), a suplicada impugna a gratuidade deferida.

No mérito, afirma que o tratamento requerido pelo autor não consta no rol da ANS e nem mesmo no contrato entabulado entre as partes, razão pela qual não há nenhuma irregularidade na negativa.

Anexou documentos (Ids 66778962 a 66787055).

Réplica (Id. 68797560).

Após o indeferimento de provas requeridas pela ré, bem como parecer conclusivo do Ministério Público, vieram os autos conclusos para prolação de sentença. É o relatório.

Decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO 2.1.

AB INITIO Cumpre destacar, desde logo, que o presente processo encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais.

Ademais, tendo em vista que a matéria versada nos autos envolve questão de direito e a desnecessidade de provas, passo ao julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do CPC. 2.2.

PRELIMINARMENTE Da impugnação ao pedido de gratuidade de justiça A promovida aduz que é necessário que seja demonstrado, por meio das 3 (três) últimas declarações de imposto de renda, a renda familiar e que o Magistrado somente pode indeferir o pedido de justiça gratuita quando houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão do benefício, conforme disciplina o art. 99, §2º, do CPC.

Sendo assim, requer que a parte autora seja compelida a comprovar sua hipossuficiência, sob pena de indeferimento do feito.

Em caso de gratuidade concedida, nada obsta que a parte contrária impugne o benefício, contudo, deverá fazê-lo com documentos que evidenciem a posição equivocada do juízo, o que não é o presente caso, uma vez que o promovido busca impugnar a decisão, porém, não colaciona aos autos qualquer elemento que faça prova de suas alegações, de modo que fica totalmente fragilizada sua postulação.

Aliás, tal aspecto já foi objeto de deliberação do magistrado em momento oportuno à luz da documentação juntada pela parte.

Portanto, tendo em vista que o postulante não colacionou documentos que fundamentem mudança de entendimento deste juízo, não acolho a preliminar ventilada. 2.3.

DO MÉRITO Da aplicação do Código de Defesa do Consumidor Ab initio, sobrelevo que o contrato celebrado entre as partes encontra-se submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, em atenção ao que dispõe o seu art. 3º, §2º.

Aliás esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme a Súmula n. 469, e foi mantido com a edição da Súmula n. 608 do STJ, que cancelou a anterior, ressalvando a exceção, apenas, para os casos dos planos de autogestão, o que não é o caso dos presentes autos.

Nossa Lei Maior tem como um de seus princípios basilares a dignidade da pessoa humana, insculpido no comando do art. 1º, inciso III, enquanto determina ser um dos objetivos fundamentais da República a construção de uma sociedade livre, justa e solidária, nos moldes do seu art. 3º, inciso I.

No art. 5º, caput, dentre outras, está prevista a garantia a todos do direito à vida e, em uma de suas vertentes, o direito relativo à saúde, o qual é de iniciativa integrada dos Poderes Públicos e de toda a sociedade, também conforme o art. 194, da CF.

No termos do art. 196 da Carta Magna: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Ao seu turno, o Código de Defesa do Consumidor assegura a proteção do consumidor contra práticas desleais e abusivas no fornecimento do serviço de seguro-saúde, nos termos do seu art. 6º, inciso IV, ao mesmo tempo que proíbe e coíbe as exigências que colocam o consumidor em vantagem manifestamente excessiva, nos termos do seu art. 39, inciso V, devendo o caso sub examine ser analisado sob tais óticas.

Com efeito, a livre manifestação de vontade das partes deve ser conjugada, no que tange à interpretação das cláusulas do contrato de adesão, com os princípios da boa-fé objetiva e da transparência.

Acerca da matéria posta em debate, cumpre destacar os ensinamentos de ROBERTO AUGUSTO CASTELLANOS PFEIFFER: “Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde.

Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença.

As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor.

Ainda podemos ponderar que há desvirtuamento da natureza do contrato quando uma só das partes limita o risco, que é assumido integralmente pela outra.

Enquanto os contratantes assumem integralmente o risco de eventualmente pagarem a vida inteira o plano e jamais se beneficiarem dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doenças, normalmente de mais simples (e, consequentemente, barata) solução.

Portanto, restringir por demais, a favor do fornecedor, o risco envolvido no contrato, implicaria contrariar a própria natureza aleatória do mesmo, infringindo, assim, as normas do inc.

IV e § 1º, do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor” (Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde.

Coord.

Cláudia Lima Marques e outros.

São Paulo: Ed.

RT, p. 81).

Por essa razão, não se pode mais admitir que o consumidor suporte condições abusivas que o colocam em desvantagem apenas invocando-se a força obrigatória dos pactos celebrados sob o argumento de que decorreram da livre manifestação dos contratantes.

Não se olvide, ainda, que, nos casos de contrato de adesão, o aderente manifesta sua vontade de forma precária, na medida em que se vincula a cláusulas contratuais previamente estipuladas, ante a latente necessidade em obter assistência médico-hospitalar, visando suprir uma deficiência do Estado em oferecer um sistema de saúde pública que atenda às necessidades da população.

Da obrigação de fazer, obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos específicos: Atendente em Terapia ABA, Analista de Comportamento ABA e Terapia Nutricional Restou incontroverso que a autora foi diagnosticada com autismo infantil (Id. 65925964 – pág 2 a 4), bem como que existe cobertura contratual para a referido transtorno, fatos não impugnados pela ré.

A paciente conta com regular prescrição médica (Id. 65925964 – pág 2 a 4) justificando o tratamento proposto (análise de comportamento aplicado ABA), com especificações sobre o quadro clínico da autora.

Com laudo médico apontando diagnóstico e tratamento, não é dado ao plano de saúde eleger o melhor tratamento a ser dispensado ao beneficiário, que deverá ser escolhido pelo médico responsável.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE.

Autor diagnosticado com Mioplasia Congênita à Esquerda.

Negativa da ré de realização de reabilitação multidisciplinar com fisioterapia motora com método Pediasuit, com treino com marcha e treino de equilíbrio, e hidroterapia.

Expressa prescrição médica.

Súmula nº 102, TJSP.

Previsão na Res.

ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física.

Hidroterapia que corresponde a tratamento fisioterápico e somente será passível de cobertura se for ministrada por fisioterapeuta.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família.

Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões.

Art. 51, IV, CDC.

Reembolso parcial, de acordo com os valores previstos no contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado, sem limite de número de sessões.

Sentença parcialmente reformada para: limitar o reembolso e a cobertura aos limites de valores previstos no contrato, sem limite de número de sessões, se realizadas por clínica ou profissional não credenciado, com a ressalva de que o tratamento de hidroterapia somente será passível de cobertura se ministrado por fisioterapeuta.

Honorários advocatícios mantidos.

Sentença reformada.

Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1000705-57.2021.8.26.0450; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracaia - 2ª Vara; Data do Julgamento: 21/01/2022; Data de Registro: 21/01/2022).

Outrossim, não deve mais haver limitações quanto ao tratamento indicado por médico habilitado para o paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Aliás a ANS estabeleceu, por meio da Resolução 539/22, que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtorno do espectro autista.

Não cabe à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.

Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível.

A respeito do método de Análise do Comportamento Aplicada ABA, ora prescrito como tratamento ao autor, consta na "Linha de cuidado para a atenção às pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas famílias na Rede de Atenção Psicossocial do SUS", publicada pelo Ministério da Saúde.

Confira-se: “A análise do comportamento aplicada, conhecida como ABA, é uma abordagem que envolve a avaliação, o planejamento e a orientação por parte de um profissional analista do comportamento capacitado.

Ressalta-se a importância de que os procedimentos de tratamento devem se basear na análise do caráter singular da história de cada pessoa. [...] A ABA tem sido amplamente utilizada para o planejamento de intervenções de tratamento e educação para pessoas com transtornos do espectro do autismo.

Nesses casos, a abordagem prioriza a criação de programas para o desenvolvimento de habilidades sociais e motoras nas áreas de comunicação e autocuidado, proporcionando a prática (de forma planejada e natural) das habilidades ensinadas, com vistas à sua generalização.

Cada habilidade é dividida em pequenos passos e ensinada com ajudas e reforçadores que podem ser gradualmente eliminados.

Os dados são coletados e analisados” (Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_atencao_pessoas_transtorno.pdf).

De igual modo, a Lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo: “Art. 2 São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (...) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes ; Art. 3 São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional”.

Cumpre mencionar, ainda, os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8.069 de 13 de Julho de 1990, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral: “Art. 15.

A criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis.

Art. 17.

O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral da criança e do adolescente, abrangendo a preservação da imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idéias e crenças, dos espaços e objetos pessoais” Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.

Sendo assim, em jurisprudência firmada pelo STJ, o plano de saúde não pode excluir tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, firmando-se exclusivamente na afirmativa de que o rol da ANS não o prevê.

Entendo, portanto, pela obrigação de custeio pela operadora de plano de saúde.

Não obstante, assistentes técnicos ou auxiliares terapêuticos que acompanham a criança em sala de aula e em domicílio não se mostram como obrigação do plano de saúde em custeá-los.

Nesse sentido, o TJPB já decidiu: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

AUTISMO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO.

OBRIGATORIEDADE DA RÉ EM CUSTEAR PROFISSIONAIS NA ÁREA DE SAÚDE, ESPECIALIZADOS NO MÉTODO ABA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O desenvolvimento da criança merece prevalecer nesse embate e a Promovida deve passar a ter, comprovadamente, em sua rede credenciada, profissionais de saúde capacitados com o método ABA.

Caso contrário, continuará reembolsando os valores despendidos na via particular. - Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (0802941-66.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 04/10/2018).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0) SENDO INDICADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA.

DEFERIMENTO DE LIMINAR EM PRIMEIRO GRAU PARA A CONCESSÃO DO TRATAMENTO NOS MOLDES PLEITEADOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA A MENOR.

EXCLUSÃO DA CONTRATAÇÃO DE AUXILIAR TERAPÊUTICO PARA O AMBIENTE ESCOLAR.

RECOMENDAÇÃO DE NATUREZA EDUCACIONAL, FUGINDO DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.

FUMAÇA DO BOM DIREITO E PERICULUM IN MORA DEMONSTRADOS EM PARTE.

REFORMA PARCIAL DA DECISÃO DE ORIGEM.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - Tratando-se de agravo de instrumento, o qual analisa decisão liminar proferida em primeira instância, não há que se falar em suspensão do feito em razão da admissão do IRDR, pois nos termos dos arts. 314 c/c 982, §2º, do CPC, durante a suspensão é vedado praticar qualquer ato processual, podendo o juiz, todavia, determinar a realização de atos urgentes a fim de evitar dano irreparável. - Da análise dos autos principais, vislumbro que a agravada, usuária do plano de saúde da UNIMED, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo-lhe indicado tratamento multidisciplinar pelo médico que a acompanha. - A metologia ABA estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não.

Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - Segundo os precedentes desta 1ª Câmara Cível, aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pelo plano de saúde. - Com relação à limitação do número de sessões, o entendimento da Corte da Cidadania é assente no sentido de que “o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear” (STJ, AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). -

Por outro lado, no que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar, entende-se, a priori, que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - “PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Autor diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento.

Autismo.

Prescrição médica de tratamento continuado especializado, necessitando de auxiliar terapêutico (ABA) em sala de aula, na quantidade de 22 horas e 30 minutos semanais, e acompanhamento psicológico pelo método ABA, com duração de 6 horas em casa e 4 horas na clínica, por semana.

Acompanhamento psicológico pelo método ABA.

Súm. 102 TJSP.

Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família.

Súm. 608 STJ e 102 TJSP.

Enunc. 99 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ.

NT NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis.

Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA.

Previsão na Res.

ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família.

Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões.

Art. 51, IV, CDC.

Precedentes.

Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato.

Auxiliar terapêutico em sala de aula.

Recomendação de natureza educacional, sem relação com serviços de assistência à saúde.

Inexistência de obrigação de cobertura.

Sentença parcialmente reformada.

Sucumbência recíproca.

Recurso parcialmente provido.” (TJSP; AC 1001014-25.2019.8.26.0361; Ac. 12927421; Mogi das Cruzes; Quinta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Fernanda Gomes Camacho; Julg. 15/12/2011; DJESP 04/10/2019; Pág. 1964) (0810570-57.2019.8.15.0000, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 14/07/2020).

Todavia, os profissionais requeridos pela parte autora, os quais foram negados pelo plano, constam no rol de profissionais da área de saúde.

Destarte, a utilização das terapias específicas realizadas por profissionais de saúde para casos clínicos iguais ou semelhantes ao da requerente são, atualmente, amplamente conhecidas na comunidade científica e se apresenta injustificada a negativa da ré, uma vez que a cobertura é obrigatória, no presente caso, no que tange aos profissionais da área de saúde.

Relativamente ao pedido para atendimento com psicopedagogo(a), desde que tal método seja aplicado por um(a) psicólogo(a), é de responsabilidade do plano de saúde a sua cobertura, eis que se insere no rol dos profissionais de saúde e das terapias autorizadas pela ANS.

Em consulta ao próprio sítio da ANS1, tem-se clara esta informação, na parte de dúvidas frequentes.

Confira-se: "A psicopedagogia, a psicomotricidade e a psiconeurologia abordadas por profissional psicólogo devem ser cobertas pelos planos de saúde com psicólogo? Sim.

Dentro do número de consultas/sessões com psicólogos previstos no Rol da ANS.

Na consulta/sessão de psicologia, o profissional tem liberalidade de escolher a melhor opção de tratamento para o acompanhamento de seu cliente.

Os planos de saúde têm obrigatoriedade legal de oferecer cobertura às consultas/sessões com psicólogos previstos no Rol da ANS." 1http://www.ans.gov.br/aans/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=473&historico=2994820 De igual modo, o(a) atendente em Terapia ABA e o(a) Analista de Comportamento ABA deverão ser profissionais da área da saúde.

Do pedido de indenização por danos morais Quanto ao pleito de indenização por danos morais, este não se mostra cabível.

Não se pode falar em lesão à personalidade ou à saúde da demandante, tendo ocorrido mero aborrecimento e insatisfação por não ter sido autorizado de imediato o tratamento em questão. É entendimento assente na jurisprudência pátria o de que a negativa, baseada em interpretação do contrato por si só não enseja direito à indenização. “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CERATOCONE.

CIRURGIA PELA TÉCNICA CROSSLINKING.

RECUSA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte entende que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, se a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o simples descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente.

Precedentes. 2.

No caso, o Tribunal de origem observou que o procedimento cuja cobertura foi recusada não era de urgência ou emergência e a intervenção cirúrgica foi determinada assim que ajuizada a ação, por meio de tutela antecipada, evitando-se o agravamento dos danos sofridos pelo autor, inexistindo nos autos indício de que este tenha passado por percalços anormais, diversos daqueles decorrentes da própria doença. 3.

A alteração de tal entendimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1827470 PR 2019/0209794-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/10/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/11/2019)”.

No presente caso, a negativa de custeio do tratamento foi justificada pela interpretação legal da Lei 9.656/1998 e das Resoluções Normativas da ANS, entendendo a ré que não estando previsto o tratamento no rol de procedimentos da agência reguladora, não haveria obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde arcarem com o custeio dos métodos específicos indicados pelo médico.

Logo, percebe-se que a atuação da operadora de plano de saúde era, ao tempo da negativa, de aparente legalidade e boa-fé contratual, inexistindo ato ilícito caracterizador do dano moral, na forma do art. 14 do CDC.

Com a negativa administrativa por parte da demandada (ID 65925968), a demandante ajuizou a presente ação em 10/11/2022 e em 21/11/2022 este juízo concedeu a tutela de urgência, que foi cumprida pela operadora de saúde demandada.

Neste diapasão, ante o curto espaço de tempo entre a negativa e a determinação deste juízo, verifico a ocorrência de mero dissabor, incapaz de gerar danos de natureza extrapatrimonial.

Dessa forma, não merece prosperar o pedido de indenização por danos morais. 3.

DISPOSITIVO Ante todo o exposto, com base nos dispositivos legais e argumentos supra, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial, resolvendo a lide com análise de mérito (art. 487, inc.

I, do CPC), para os efeitos de CONDENAR a ré à obrigação de fazer de autorizar o tratamento prescrito à parte autora, em sua rede credenciada, relativamente às terapias e métodos indicados no laudo de Id. 65925964 – pág 2 a 4, devendo o atendimento por atendente em terapia ABA, analista comportamental ABA e psicopedadogo(a) serem realizados por profissionais da área da saúde, enquanto houver prescrição médica e na forma indicada pelo profissional médico que acompanha a paciente.

A cobertura estabelecida não deve ter quantidade de sessões determinadas, mas sim se submeter à apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pela autora.

Condeno a demandada, como decorrência da sucumbência, ao pagamento das custas finais, devidas por força de lei, bem como aos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em R$2.000,00 (dois mil reais), com fundamento no artigo 85, parágrafo 8º, do CPC.

OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1.

Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. 2.

Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias.

Decorrido o prazo, subam os autos ao E.

TJPB.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos de imediato, sem prejuízo de posterior desarquivamento em caso de requerimento de cumprimento de sentença.

João Pessoa, 25 de outubro de 2023.

MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito Titular M.L

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0857333-25.2022.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc. 1.

Pelo arcabouço existente nos autos, INDEFIRO, o meio de prova requerido pela parte ré, qual seja, “(...) consulta ao NAT-JUS afim de que possa evidenciar que não existe evidencias clínicas favoráveis para as terapias especiais requeridas pela parte autora, (...).” 2.

Ademais, os enunciados a que se refere de autoria das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ tem a natureza de recomendação e não de obrigatoriedade de consulta, devendo ser sopesados em cada caso concreto. 3.

Decorrido o prazo, venham os autos conclusos para julgamento.

Cumpra-se.

Intimações necessárias.

JOÃO PESSOA, data/assinatura digital.

MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito – 12ª Vara Cível