TJPB - 0856519-42.2024.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0856519-42.2024.8.15.2001 [Obrigação de Fazer / Não Fazer] AUTOR: FRANCISCA ALMEIDA DANTAS REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL CUMULADO COM TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

PLANO DE SAÚDE.

SEGURADA ACOMETIDA POR TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE.

URGÊNCIA NA INTERNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O TRANSTORNO QUE ACOMETE A AUTORA, NÃO ESTÁ CONTEMPLADO NO ROL DA ANS.

ELEMENTOS PROBATÓRIOS QUE ATESTAM O QUADRO CLÍNICO EMERGENCIAL DA AUTORA.

SÚMULA 302 DO STJ.

INJUSTA RECUSA DE COBERTURA.

CONFIRMAÇÃO NO MÉRITO DA TUTELA.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO.

Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por FRANCISCA ALMEIDA DANTAS em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando a parte autora a autorização para internação em hospital-dia, para tratamento de depressão grave (CID 10: F32.2).

Narrou a promovente que é beneficiária do plano de saúde réu desde 11/11/2002 (ID 99369743) e que, devido ao seu estado de saúde, a médica que a atendeu requisitou sua internação em hospital-dia para otimizar o tratamento e aumentar as chances de remissão do quadro (ID 99369744).

Alegou que houve falha procedimental da operadora do plano de saúde em autorizar a internação, finalizando a requisição sem uma negativa expressa (ID 99371956).

Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar a imediata internação pela ré pelo tempo necessário ou, subsidiariamente, o custeio integral da internação, conforme prescrição médica, caso não haja prestador de serviço disponível na rede credenciada.

Recolhimento das custas processuais (id 99374317).

Tutela de urgência deferida para determinar que: “a parte promovida, no prazo de 5 dias, autorize a internação da autora em hospital-dia, regime intensivo, em clínica credenciada, tudo nos termos do laudo médico (id. 99369744).

Inexistindo clínica credenciada, deve o tratamento ser realizado na clínica REAVIVARE mediante reembolso, arcando a autora com o pagamento de co-participação, se for o caso.” (id 99451160).

Petição juntada pela operadora ré comprovando o cumprimento da obrigação de fazer, conforme Guia de Autorização n°. 202402213631 (id 100285147).

Citada, a parte ré apresentou contestação (ID 101031997), informando, inicialmente, a impossibilidade de custear a internação psiquiátrica, sob o argumento de que a enfermidade da parte autora (CID 10: F32.2 - Episódio Depressivo Grave) não está incluída no rol previsto na DUT 109 da ANS.

Aduz, ainda, que, conforme a Cláusula 13ª do contrato firmado entre as partes (ID 99369743), há uma proibição de fornecimento de tratamento prescrito por médico não cooperado, conforme a situação descrita nos autos.

Requereu, ao final, a total improcedência da demanda..

Réplica à Contestação (id 102529454).

Instadas as partes a especificarem as provas que pretendiam produzir (id 103133947), nenhuma das partes manifestou interesse.

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

DECIDO.

A demanda em análise trata de matéria unicamente de direito, não havendo necessidade de produção de outras provas.

Admite, portanto, julgamento antecipado do mérito, conforme art. 355, I, do CPC.

De proêmio, necessário registrar que, consoante o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Seguindo esse raciocínio, e considerando que o plano de saúde réu não se enquadrada no conceito de entidade de autogestão, a controvérsia estabelecida na presente ação deverá, então, ser analisada e dirimida segundo os preceitos estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor, considerando que a relação jurídica existente entre as partes é a de fornecedor e de consumidor, nos termos dos arts. 2º, 3º e 7, incidindo, ainda, pelo diálogo das fontes, as normas do Código Civil.

Observa-se que o cerne da questão gira em torno da responsabilidade da promovida em garantir à autora a autorização necessária para proceder a sua internação e tratamento em Hospital Dia.

Analisando o acervo probatório constante nos autos, verifica-se que a parte autora comprovou devidamente a existência do plano de saúde firmado perante a ré e a sua condição de beneficiária (id 99369743).

Restou comprovada também a necessidade de internação de urgência e a inércia por parte da ré (ids 99369744 e 99371956).

Em sede de contestação, a promovida alegou que a negativa de internação se deu em razão de que o quadro clínico da requerente (CID 10: F32.2 - Episódio Depressivo Grave) não está contemplado no rol previsto da DUT 109 da ANS.

Além disso, alegou que conforme a Cláusula 13º do instrumento contratual firmado entre as partes (id 99369743), há a vedação de fornecimento de tratamento prescrito por médico não cooperado.

Quanto a estas alegações, não se vislumbra justificativa para tal exclusão.

Isto porque, o plano de saúde não pode negar internação psiquiátrica para casos de depressão grave.

Inclusive, a situação está amparada pela Súmula n. 302 do STJ, segundo a qual "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.".

E mais: “em se tratando de relação contratual sujeita à Lei n.º 8.078/90, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, nos termos do artigo 47, do referido diploma, como forma de proteção à sua confiança, valor este que se encontra na base deste diploma.

Cuida-se de regra a ser aplicada a todas as cláusulas da avença, tanto as ambíguas, quanto as claras” (cf.

CLÁUDIA LIMA MARQUES, Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª edição, pág. 400).

Não obstante a taxatividade do rol da ANS ter sido matéria controversa no C.

STJ, a referida corte admitiu a possibilidade de mitigação do aludido rol em julgados proferidos nos EREsp's nºs 1.886.929 e 1.889.704/SP.

Não bastasse, em 21 de setembro de 2022 entrou em vigor a Lei n. 14.454/2022, que alterou novamente a Lei n. 9.656/1998, de modo que, segundo a lei vigente, o rol, agora, é exemplificativo, mas as terapias nele não contempladas devem basear-se em evidências e protocolos médicos, o que é o caso dos autos, já que há recomendação médica para a realização do tratamento (id 99369744).

Nesse contexto, os seguintes precedentes sobre casos análogos: Plano de saúde.

Cobertura.

Medicamento.

Spravato (escetamina).

Paciente portador de transtorno depressivo recorrente.

Alegação de ausência de previsão no rol da ANS.

Circunstância que não impede a cobertura na espécie.

Taxatividade afastada pela Lei nº 14.454/2022.

Existência de prescrição médica.

Custeio devido.

Interesse processual reconhecido.

Recurso improvido". (TJSP; Apelação Cível nº 1038886-76.2022.8.26.0100, Des.

Relator (a): Augusto Rezende, Comarca: São Paulo, Órgão julgador: 1a Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 12/12/2023, Data de publicação: 12/12/2023).

Apelação.

Plano de Saúde.

Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais julgada procedente.

Inconformismo da ré.

Não cabimento.

Autor diagnosticado com Transtorno Depressivo Grave.

Relatório detalhado com a descrição minuciosa da moléstia que acomete o beneficiário, assim como o tratamento necessário (Spravato).

Negativa de cobertura sob o fundamento de que o medicamento indicado não se encontra listado no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Recusa abusiva.

Doença de cobertura obrigatória.

Ausência de demonstração, pela operadora de plano de saúde, acerca da existência de outro medicamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para o tratamento do paciente.

Dano moral configurado.

Valor bem fixado (R$5.000,00).

Sentença mantida.

Recurso improvido". (Apelação Cível 1008972-82.2022.8.26.0482; Relator (a): Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 04/07/2023; Data de Registro: 04/07/2023).

Nesse sentido, é pacífico o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, não exaustivo, e que a negativa de cobertura com base em sua taxatividade é abusiva, especialmente quando o tratamento prescrito é comprovadamente eficaz para o caso concreto.

No presente caso, a documentação médica apresentada pela autora evidencia a gravidade do quadro depressivo e a necessidade de tratamento em regime de hospital-dia.

Além disso, quanto à cláusula contratual que veda o custeio de serviços prestados por médicos não cooperados, tal disposição é considerada abusiva, por violar o direito do consumidor à livre escolha do profissional.

Diante disso, a recusa de autorização para a internação e tratamento da requerente, diagnosticada com CID 10: F32.2 - Episódio Depressivo Grave, verifica-se abusiva, pois compromete o objeto do contrato, de modo que, à luz do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, deve ser apartada, de modo que a autorização para a internação prescrita deve ser considerada válida (id 99369744).

Ressalte-se que a operadora de plano de saúde, no entanto, não está compelida a custear o tratamento da beneficiária em clínica que que não esteja na rede credenciada.

A obrigatoriedade do plano de saúde custear o tratamento da segurada por meio de hospital/profissional não integrante de sua rede conveniada somente surge em casos excepcionais.

Assim, tendo em vista que a autora não comprovou o credenciamento da clínica REAVIVARE ao plano de saúde da UNIMED JOÃO PESSOA, deve o tratamento ser mantido em instituição regularmente credenciada, ou, na sua inexistência, mediante reembolso.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado na petição inicial, tornando definitiva a TUTELA ANTECIPADA anteriormente deferida no id 99451160, para condenar a parte ré à obrigação de autorizar e custear a internação da promovente em hospital-dia, regime intensivo, em clínica credenciada, tudo nos termos do laudo médico de id. 99369744.

Condeno, ainda, a promovida ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, estes fixados por apreciação equitativa no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), conforme dispõe o art. 85, §8 do CPC.

P.I.C Com o trânsito em julgado, arquive-se.

Havendo interesse no Cumprimento de Sentença, desarquive-se e evolua a classe processual.

JOÃO PESSOA, 20 de janeiro de 2025.

Juiz(a) de Direito

Vistos.

Nos termos do art. 369 do CPC, considerando que as partes requereram de forma genérica a produção de provas e para que não se alegue eventual cerceamento do direito de defesa, INTIMEM-SE os litigantes para especificarem as provas que, porventura, queiram produzir, no prazo de 5 (cinco) dias, atendendo aos seguintes parâmetros: I.

Prova documental: providenciar a juntada de documentos eventualmente faltantes, e indicar, na forma da lei, eventuais documentos que estejam sob a custódia da parte contrária ou de terceiros, que pretenda sejam exibidos, providenciando o necessário; II.

Prova pericial: indicar qual(is) o(s) tipo(s) de perícia, a especialidade técnica do(s) profissional(is) que deverá(ão) elaborá-la, apresentar quesitos e indicar assistente técnico, com qualificação completa; III.

Prova oral: indicação do(s) fato(s) sobre o(s) qual(is) deve(m) recair o(s) pretendido(s) depoimento(s).

O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado e implicarão preclusão do direito de produção de quaisquer outras provas pelas partes.

O silêncio parcial quanto a qualquer item ou requisito ora previsto será entendido como desistência do direito de produção da(s) prova(s) não mencionada(s), que ficará(ão) preclusa(s), não se admitindo nenhum tipo de complementação posterior.

Intimem-se.

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0856519-42.2024.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 1.[ ] Intimação a parte autora para impugnar a contestação, querendo, em 15 dias. (Caso o(a) contestante apresente Reconvenção, deverá ser providenciada a devida anotação no registro do feito (PJe), fazendo-se imediata conclusão ao juiz, para os devidos fins). 2.[ ] Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 30 de setembro de 2024 ANDERSON CAVALCANTE DA COSTA Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).