TJPB - 0839896-97.2024.8.15.2001

Intimo para, querendo, contrarrazoar o RECURSO ESPECIAL.

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 19 - Des.

Aluizio Bezerra Filho Apelação n° 0839896-97.2024.815.2001 Relator: Desembargador Aluízio Bezerra Filho Apelante: Esmale Assistência Internacional de Saúde LTDA Advogado: Luiz Henrique Da Silva Cunha Filho - OAB AL8399-A Apelado: M.

H.

G.

D.

S, representado por sua genitora Janaina Dailma Goncalves Dos Santos Advogado: Marcos Vinicius Martins Wanderley - OAB PB19711-A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO.

RESCISÃO UNILATERAL DE CONTRATO.

CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

APLICAÇÃO DO CDC.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA contra sentença que, em ação de obrigação de fazer não fazer cumulada com danos morais e tutela de urgência ajuizada por menor com TEA, manteve a obrigação das rés de assegurar a continuidade do plano de saúde e do tratamento multidisciplinar, rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva da Easyplan e indeferiu pedidos de indenização por danos morais e aplicação de multa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a rescisão unilateral do contrato coletivo por adesão pelo plano de saúde nas circunstâncias do caso; (ii) estabelecer se as operadoras estão obrigadas a manter o tratamento do menor com TEA, mesmo após a rescisão contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 469 do STJ, sendo as rés solidariamente responsáveis pela prestação de serviços. 4.

A rescisão unilateral de plano coletivo, embora prevista nas normas da ANS, encontra limitação quando envolve beneficiário em tratamento médico essencial, segundo o Tema 1.082 do STJ. 5.

O TEA configura condição que demanda tratamento contínuo e multidisciplinar, cuja interrupção pode gerar danos irreversíveis, atraindo proteção reforçada pelo CDC, Lei nº 9.656/98 e Lei nº 12.764/12. 6.

A portabilidade de carências não afasta a obrigação da operadora de manter o tratamento até a alta médica, não podendo ser invocada como substitutivo da assistência devida no momento da rescisão. 7.

O equilíbrio atuarial e a natureza securitária do contrato não se sobrepõem ao direito fundamental à saúde, impondo-se a manutenção da assistência diante da hipervulnerabilidade do consumidor.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

Aplica-se o CDC aos contratos de planos de saúde, impondo responsabilidade solidária aos integrantes da cadeia de fornecimento. 2.

A rescisão unilateral de contrato coletivo não afasta a obrigação da operadora de garantir a continuidade do tratamento médico essencial à saúde e à incolumidade do beneficiário, nos termos do Tema 1.082 do STJ. 3.

A portabilidade de carências não exime a operadora da obrigação de manter o tratamento necessário até a alta médica, sobretudo em casos envolvendo consumidores hipervulneráveis.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 7º, parágrafo único; Lei nº 9.656/98, arts. 8º, § 3º, b, e 35-C, I e II; Lei nº 12.764/12; RN ANS nº 195/2009, art. 17; RN ANS nº 438/2018.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.082, REsp 1.846.123/SP; STJ, Súmula 469; TJ-PE, Apelação Cível nº 0014925-16.2022.8.17.2480; TJ-ES, Apelação Cível nº 50006057020228080039.

RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer Não Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por MATHEUS HENRIQUE GONÇALVES DOS SANTOS, menor impúbere, portador de necessidades especiais decorrentes do TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), representado por sua genitora JANAINA DAILMA GONCALVES DOS SANTOS, em face de ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA. e EASYPLAN ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA.

Em sua sentença, o Juízo de primeiro grau rejeitou a preliminar de ilegitimidade passiva, entendendo que a Easyplan integra a cadeia de fornecimento do plano de saúde como intermediadora.

No mérito, aplicou o CDC e reconheceu a responsabilidade solidária e objetiva das promovidas, e considerou abusiva a rescisão contratual unilateral, especialmente no caso do autor, menor com TEA em tratamento multidisciplinar, citando o Tema 1.082 do STJ e a Lei nº 12.764/1220.

Ratificou a liminar concedida, determinando a manutenção do plano e tratamento.

Contudo, rejeitou o pedido de danos morais por ausência de comprovação e o pedido de aplicação das astreintes (multa) por descumprimento da liminar, afirmando não haver prova nos autos de que o plano foi inativado antes ou depois da liminar, e que a última petição da primeira promovida comprovou que o plano continuava ativo.

Julgou, assim, parcialmente procedente o pedido autoral.

Irresignada, a ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA interpôs Recurso de Apelação.

Em suas razões recursais, a apelante reitera os argumentos de sua manifestação inicial, pugnando pela reforma da sentença para que seja declarada a legalidade de sua conduta e a consequente improcedência dos pedidos autorais.

Alega que agiu licitamente ao rescindir o contrato, que contratos de plano de saúde possuem natureza econômica/securitária e devem observar o equilíbrio atuarial.

Defende a possibilidade de portabilidade de carências como alternativa ao beneficiário, conforme RN 438/2018.

Sustenta que não houve falha na prestação de serviço ou negativa de atendimento.

Pede, ao final, a intimação do apelado para contrarrazões, a reforma da sentença para julgar improcedente a ação, e a condenação do apelado em custas e honorários. É o relatório.

Voto – Desembargador Aluízio Bezerra Filho – Relator O recurso de apelação interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA busca a reforma da sentença de primeiro grau que, ao analisar o pleito autoral, ratificou a tutela de urgência e manteve a obrigação de fazer consistente na continuidade da cobertura do plano de saúde e do tratamento do autor.

A apelante centra sua argumentação na legalidade da rescisão unilateral do contrato coletivo por adesão, na natureza econômica do contrato e na existência de alternativas regulamentadas, como a portabilidade de carências.

Passemos, pois, à análise pormenorizada de cada ponto relevante para o deslinde da controvérsia recursal.

Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Responsabilidade Solidária De início, é imperativo reafirmar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é, indubitavelmente, de consumo.

O Superior Tribunal de Justiça, em sua Súmula 469, pacificou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde”, ressalvando apenas os administrados por entidades de autogestão, hipótese que não se configura nos autos.

Adicionalmente, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 35, também aponta para a incidência das normas consumeristas.

As partes se enquadram perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor delineados nos artigos 2º e 3º do CDC.

O autor é o destinatário final dos serviços de assistência à saúde, e as promovidas desenvolvem atividade de prestação de tais serviços.

Nesse contexto, a responsabilidade dos fornecedores na cadeia de consumo é solidária, conforme preceitua o artigo 7º, parágrafo único, do CDC.

Todos aqueles que, de alguma forma, participam da oferta e da fruição do serviço respondem pelos danos causados ao consumidor.

A solidariedade na cadeia de consumo visa justamente a facilitar a defesa do consumidor, permitindo-lhe demandar contra qualquer um dos envolvidos na prestação do serviço que lhe causou dano.

O Superior Tribunal de Justiça tem consolidado o entendimento de que as administradoras de benefícios, ao atuarem como intermediárias e estipulantes, integram a cadeia de fornecimento e respondem solidariamente com as operadoras perante o consumidor.

A sentença de primeiro grau, nesse ponto, encontra-se em consonância com a jurisprudência pátria ao rejeitar a preliminar de ilegitimidade passiva da Easyplan, reconhecendo sua posição na cadeia de fornecimento.

Ademais, a condição do autor como menor impúbere portador de deficiência (TEA), o qualifica como consumidor hipervulnerável, um conceito reconhecido pelo próprio STJ.

A hipervulnerabilidade impõe ao julgador uma interpretação do contrato e das circunstâncias fáticas de maneira ainda mais protetiva ao consumidor.

Da Abusividade da Rescisão Unilateral de Contrato de Plano de Saúde Coletivo em Face de Beneficiário em Tratamento de Doença Grave/TEA.

O cerne da insurgência recursal reside na legalidade da rescisão unilateral do contrato coletivo por adesão.

A apelante sustenta ter agido no exercício regular de um direito, observando o prazo mínimo de vigência e a notificação prévia, em conformidade com as normas da ANS.

De fato, as operadoras de planos de saúde coletivos, em regra, possuem a faculdade de rescindir unilateralmente o contrato após o período de 12 (doze) meses de vigência, mediante prévia notificação do contratante com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, conforme o artigo 17 da Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS (mencionado pela apelante).

Contudo, essa regra geral encontra limitação fundamental quando o beneficiário é portador de doença grave e está em tratamento médico que garante sua sobrevivência ou incolumidade física.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em um avanço na proteção do consumidor e na ponderação dos valores constitucionais (direito à saúde, dignidade da pessoa humana) frente aos interesses econômicos das operadoras, firmou entendimento no Tema Repetitivo nº 1.082 nos seguintes termos: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.” Este entendimento não é uma mera formalidade, mas a expressão de um princípio teleológico e sistemático do direito, considerando a essencialidade do serviço de saúde e a vulnerabilidade do paciente em tratamento.

A Lei nº 9.656/98, em seus artigos 8º, § 3º, alínea 'b', e 35-C, incisos I e II, bem como as Resoluções Normativas da ANS (como a RN DC/ANS n. 465/2021, que reproduz norma anterior), já apontavam nessa direção ao vedar a suspensão ou rescisão unilateral de contratos em determinadas situações, como a internação.

O Tema 1.082 expandiu essa proteção para o beneficiário que, mesmo não internado, está em pleno tratamento médico essencial.

No caso em tela, o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e está em tratamento multidisciplinar contínuo.

Embora o TEA não seja uma doença que ponha em risco iminente a vida no sentido de uma internação hospitalar tradicional, os documentos nos autos, e a própria natureza do transtorno, demonstram que a interrupção abrupta do tratamento especializado pode acarretar danos permanentes e significativos em seu desenvolvimento neurológico, comprometendo sua saúde e qualidade de vida.

A Lei nº 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com TEA, reconhece a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multidisciplinar como forma de atenção integral à saúde desses indivíduo.

Interromper tal tratamento, portanto, vai de encontro aos objetivos dessa legislação e às necessidades prementes do paciente.

Diversos tribunais pátrios têm considerado abusiva a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo em tais circunstâncias.

Destaco: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Alexandre Freire Pimentel (1ª TCRC) - F:() APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0014925-16.2022.8 .17.2480 APELANTE: JERONIMO IVO E S.

DA SILVA JUNIOR, UNIMED CARUARU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO (A): UNIMED CARUARU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, JERONIMO IVO E S.

DA SILVA JUNIOR EMENTA:CIVIL E PROCESSUAL CIVIL .

PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

RESCISÃO UNILATERAL.

BENEFICIÁRIA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) EM TRATAMENTO CONTÍNUO.

TEMA 1 .082 DO STJ.

POSSIBILIDADE DE CANCELAMENTO DO PLANO, EXCETO EM RELAÇÃO À BENEFICIÁRIA COM TEA.

DANO MATERIAL.

NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO .

APELAÇÕES CÍVEIS DESPROVIDAS.

DECISÃO UNÂNIME. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite a rescisão unilateral de contratos de plano de saúde coletivo empresarial, desde que observados os requisitos legais e contratuais, como a notificação prévia com prazo mínimo de 60 (sessenta) dias . 2.

Contudo, o STJ, no julgamento do REsp 1.846.123/SP (Tema 1 .082), firmou o entendimento de que a operadora de plano de saúde, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física. 3.

No caso em apreço, a beneficiária portadora de TEA está em tratamento contínuo, o qual, embora não represente risco iminente à sua sobrevivência, exige acompanhamento médico e terapêutico para garantir seu desenvolvimento e bem-estar. (...) (TJ-PE - Apelação Cível: 00149251620228172480, Relator.: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 01/08/2024, Gabinete do Des.

Alexandre Freire Pimentel (1ª TCRC)) EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

RESCISÃO UNILATERAL .

CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO .

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela Casa de Saúde São Bernardo S/A contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida por A.

A.

R .

G. (menor), Geralda da Rocha Gerke e Sapataria Mundial Ltda, determinou a manutenção do plano de saúde em favor do menor até alta médica do tratamento pelo método ABA, além de condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais.

II .

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) a validade da rescisão unilateral do plano de saúde coletivo; e (ii) a obrigação da operadora de saúde em garantir a continuidade do tratamento do menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), mesmo após a rescisão contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A rescisão unilateral de plano de saúde coletivo é válida, conforme jurisprudência do STJ, desde que observados os requisitos previstos na Resolução Normativa da ANS n. 195/2009, o que ocorreu no caso concreto .

Todavia, a continuidade do tratamento médico do menor deve ser assegurada, nos termos da tese firmada pelo STJ no julgamento do Tema 1.082 (REsp 1.842.751/RS), garantindo-se o tratamento necessário para a sua incolumidade física até a alta médica .

A jurisprudência pacífica reconhece a ilegalidade da rescisão de plano de saúde durante tratamento de patologia grave, como o TEA, o que configura violação aos direitos do consumidor ... (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50006057020228080039, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível) A tese é clara: a necessidade de continuidade do tratamento para uma condição de saúde que exige cuidados prolongados e ininterruptos, como o TEA, prevalece sobre o direito da operadora de rescindir unilateralmente o contrato coletivo, ao menos até a conclusão do tratamento ou alta médica, ou, em se tratando de condição crônica que demande acompanhamento contínuo, enquanto perdurar a necessidade terapêutica.

A apelante argumenta sobre a portabilidade de carências como alternativa.

A Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS regulamenta a portabilidade, permitindo a troca de plano sem cumprimento de novas carências sob certas condições e prazos.

No entanto, o direito à portabilidade não substitui nem anula a obrigação da operadora de assegurar a continuidade da assistência a beneficiário em tratamento essencial, conforme Tema 1.082 do STJ.

A portabilidade é um mecanismo para facilitar a transição após a rescisão do plano de origem ou em outras situações, mas a proteção do paciente em tratamento crucial até a alta é uma obrigação primária e imediata da operadora que fornecia o plano no momento da rescisão.

Exigir que um beneficiário hipervulnerável, em pleno tratamento para TEA, dependa unicamente da portabilidade para não interromper seu atendimento seria desconsiderar a proteção especial conferida pelo ordenamento jurídico e pela jurisprudência consolidada.

Quanto à argumentação da apelante sobre a natureza econômica e securitária dos contratos, o equilíbrio atuarial e o risco de intervenções judiciais excessivas, é crucial ponderar esses aspectos com os direitos fundamentais à vida e à saúde.

Embora o mercado de saúde suplementar envolva, de fato, complexidades atuariais e financeiras, sua atividade não se equipara à de um seguro de bens materiais.

Presta-se a garantir um bem essencial: a saúde humana.

A própria regulamentação da ANS e a intervenção do Poder Judiciário, nos moldes do Tema 1.082, buscam equilibrar esses interesses, permitindo a rescisão unilateral de coletivos em circunstâncias normais, mas impondo a continuidade da assistência em situações de extrema vulnerabilidade e necessidade terapêutica, exigindo, em contrapartida, que o beneficiário continue a arcar com os custos.

A decisão de primeiro grau, ao determinar a manutenção do plano e tratamento, alinha-se a essa necessária ponderação e à jurisprudência do STJ e TJPB sobre o tema.

A conduta da operadora de simplesmente cancelar o plano sem garantir a continuidade do tratamento essencial para o desenvolvimento da criança com TEA, independentemente da notificação prévia, constitui conduta abusiva à luz do CDC e do entendimento consolidado do STJ.

Por todo o exposto, e com fundamento no arcabouço legal e jurisprudencial pertinente, CONHEÇO do recurso de apelação interposto por ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Majoro os honorários advocatícios para 12% nos termos anteriormente estipulados. É como voto.

Des.

Aluízio Bezerra Filho Relator