TJPB - 0803384-12.2024.8.15.2003

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0803384-12.2024.8.15.2003 AUTOR: FABIANA CAROLINA BATISTA BANDEIRA RÉU: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ACORDO EXTRAJUDICIAL FIRMADO ENTRE AS PARTES – HOMOLOGAÇÃO – EXTINÇÃO DO PROCESSO COM JULGAMENTO DO MÉRITO Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR ajuizada por FABIANA CAROLINA BATISTA BANDEIRA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ambos qualificados.

Contudo, o procedimento cirúrgico denominado “Artroplastia Discal de Coluna Vertebral” foi negado pela parte ré em 22/12/2023, apesar dos outros procedimentos terem sido normalmente autorizados.

Afirma que a realização da cirurgia é indispensável ao restabelecimento de sua saúde e que, conforme laudo médico, tendo em vista o risco de piora de seu quadro psíquico e físico.

Requereu, em sede de tutela de urgência, pela determinação para que a parte ré autorize a realização do procedimento cirúrgico denominado “Artroplastia Discal de Coluna Vertebral” no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, “bem como, todo material necessário para a realização do procedimento cirúrgico (supramencionados) e os medicamentos que eventualmente a Autora necessite tomar após a cirurgia”.

No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência e a condenação da parte ré ao pagamento de reparação por danos morais.

Determinação de emenda à inicial (ID: 90772966), sendo apresentados os documentos requeridos, foi deferida a gratuidade de justiça e parcialmente a tutela de urgência (ID: 93404110).

Cumprimento da liminar informado pela promovida (ID: 94030909).

Apresentada Contestação (ID: 97869145).

Aportou nos autos petição Id. 98951995 informando a realização de acordo entre as partes, cujo pagamento já foi realizado diretamente à parte autora. É o que importa relatar.

DECIDO.

Através da petição acostada aos autos, constata-se que as partes firmaram acordo extrajudicial, requerendo seja homologado por este juízo.

O acordo encontra-se assinado pelas partes com autenticidade verificada digitalmente (ID: 98951995).

Assim sendo, nada mais existe a ser pleiteado nos presentes autos.

A jurisprudência é firme no sentido de que sendo as partes capazes, tendo objeto lícito, possível e determinável, assim como forma prescrita ou não defesa em lei, o negócio jurídico é válido. É dado aos litigantes, em qualquer fase processual, entabular acordo, se assim lhes parecer conveniente, desde que ausente qualquer impedimento legal.

No caso dos autos, não vislumbro qualquer empecilho capaz de impedir as partes de transacionarem sobre direitos disponíveis.

Sendo assim, e não vislumbrando nenhum óbice, homologo, por sentença, para que produza os devidos e legais efeitos, o acordo firmado entre as partes e extingo o processo com julgamento do mérito, nos termos do art. 487, III, b, do C.P.C.

Considerando que o acordo foi realizado antes da sentença, ficam as partes dispensadas do pagamento de custas processuais ainda pendentes, consoante art. 90, §3°, do C.P.C.

Honorários como pactuados.

Publicação e registro eletrônicos.

Independente do trânsito em julgado, ARQUIVE.

João Pessoa, 13 de dezembro de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO A PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0803384-12.2024.8.15.2003 [Liminar, Planos de saúde, Fornecimento de insumos, Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: FABIANA CAROLINA BATISTA BANDEIRA.

REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE.

DECISÃO Cuida de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR ajuizada por FABIANA CAROLINA BANDEIRA E SOUZA em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, ambos devidamente qualificados.

Contudo, o procedimento cirúrgico denominado “Artroplastia Discal de Coluna Vertebral” foi negado pela parte ré em 22/12/2023, apesar dos outros procedimentos terem sido normalmente autorizados.

Afirma que a realização da cirurgia é indispensável ao restabelecimento de sua saúde e que, conforme laudo médico, tendo em vista o risco de piora de seu quadro psíquico e físico.

Requereu, em sede de tutela de urgência, pela determinação para que a parte ré autorize a realização do procedimento cirúrgico denominado “Artroplastia Discal de Coluna Vertebral” no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, “bem como, todo material necessário para a realização do procedimento cirúrgico (supramencionados) e os medicamentos que eventualmente a Autora necessite tomar após a cirurgia”.

No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência e a condenação da parte ré ao pagamento de reparação por danos morais.

Determinação de emenda à inicial (ID: 90772966).

Juntou documentos. É o relatório.

Decido.

Da Gratuidade Judiciária Compulsando-se os autos, observa-se que a parte autora requereu a gratuidade judiciária.

Cumpre dizer que os elementos constantes nos autos demonstram condições pessoais suficientes para o deferimento da gratuidade de justiça à parte suplicante, razão pela qual DEFIRO O BENEFÍCIO DA JUSTIÇA GRATUITA à parte autora, nos termos do art. 98, do C.P.C.

Da Tutela de Urgência Prevê o C.P.C., em seus arts. 294 e seguintes, a existência de tutelas provisórias, de urgência (cautelares e antecipadas) e evidência, concedidas em caráter antecedente ou incidental.

No caso em análise, tem-se a espécie Tutela Provisória de Urgência, prevista no art. 300, do C.P.C., o qual dispõe: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo”.

E continua em seu § 3º: “A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

São, portanto requisitos concorrentes: a probabilidade do direito, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e a reversibilidade dos efeitos da decisão.

A relação jurídica entre as partes se rege pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da súmula 608, do STJ, devendo ser observado o princípio da vulnerabilidade do consumidor (art. 4°, I, CDC), e a interpretação contratual que lhe seja mais favorável (art. 47, CDC).

A partir da leitura dos autos, sobretudo os documentos de ID’s. 90769531 e 90769539, incontroversa a moléstia da parte promovente e a premente necessidade da realização da cirurgia requisitada pelo médico que a assiste, todavia, a parte ré, sem maiores justificativas, negou o procedimento sob a pífia alegação de que o procedimento cirúrgico não atende aos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) item 133 do Anexo II da Resolução 465/2021 da ANS e que, por isso, não possui cobertura obrigatória.

Acerca do tema, a jurisprudência é pacífica: TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO COMARCA de SÃO PAULO Foro Regional XI - Pinheiros 4ª Vara Cível Rua Jericó s/n, Sala C, Vila Madalena - CEP 05435-040, Fone: (11) 3489-3627, São Paulo-SP - E-mail: [email protected] SENTENÇA CONCLUSÃO Em 04 de agosto de 2023, faço estes autos conclusos ao Doutor Diego Ferreira Mendes, Meritíssimo Juiz de Direito Titular 1 desta 4ª Vara Cível do Fórum Regional XI Pinheiros da Comarca de São Paulo.

Processo nº: 1003199-77.2023.8.26.0011 - Procedimento Comum Cível Requerente: Karine Veraci Primo Akel Requerido: Sul America Cia de Seguro Saúde Juiz de Direito: Diego Ferreira Mendes

Vistos.

KARINE VERACI PRIMO AKEL ajuizou ação de obrigação de fazer (cobertura para procedimento cirúrgico) em face SUL AMERICA CIA DE SEGURO SAÚDE alegando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da ré e que em dezembro de 2022 foi diagnosticada com a moléstia hérnia de disco C5-6 com pressão medular, apresentando quadro progressivo que causa dores crônicas, sendo prescrito por seu médico cirurgia de artroplastia discal de coluna vertebral.

Narra que a ré negou a cobertura para o procedimento sob alegação de que seu quadro não atende aos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS e, portanto, não possui cobertura obrigatória.

Sustenta o grave quadro de saúde que se encontra e que há indicação de cirurgia urgentemente sendo abusiva a negativa é abusiva.

Defende a necessidade do uso da prótese cervical e da realização da cirurgia para descompressão do nervo.

Pede, em antecipação dos efeitos da tutela e de forma definitiva, a condenação da ré em disponibilizar e fornecer cobertura para a cirurgia de artroplastia discal de coluna vertebral com instalação da prótese cervical indicada pelo seu médico assistente (fls. 1/18).

Juntou documentos (fls. 10/24).

Deferido o pedido de urgência (fls. 53/54), a ré informou o cumprimento da decisão liminar (fls. 93/94).

A ré contestou, alegando que não há cobertura para a cirurgia de artroplastia discal de coluna vertebral por não preencher a autora os requsitios previstos na DUT 113 da ANS e, portanto, não se trata de cirurgia de ocbertura obrigatória pelos planos de saúde.

Afirma que a negativa de cobertura para a cirurgia decorre do contrato firmado com a autora, que é expresso ao não dar cobertura à procedimentos não previsto no rol da ANS, defendendo a taxatividade do rol da ANS.

Sustenta que o reembolso deve observar o teto previsto no contrato para a prestação de serviço por profissional não integrante da rede referenciada (fls. 100/118).

Juntou documentos (fls. 119/165).

Houve réplica (fls. 170/180) e após instadas as partes a especificarem as provas que pretendem produzir (fls. 181/182), a ré requereu a produção de prova pericial médica e a autora o julgamento no estado em que o feito se encontra (fls. 185/186 e 187/189). É o relatório.

Decido.

Sem necessidade de dilação probatória, uma vez que incontroversa a moléstia da autora e a necessidade da realização da cirurgia prescrita, com uso da prótese cervical pelo médico que a assiste, limitando-se o debate sobre o dever da ré fornecer cobertura para a cirurgia e para a prótese ou não, questão que deve ser solucionada pela análise do Direito Posto e dos documentos juntados nos autos, razão pela qual indefiro a produção da prova pericial postulada e passo à análise do pedido, nos termos do parágrafo único do art. 370 combinado com inciso I do art. 355, ambos do Código de Processo Civil.

A relação entre as partes é tipicamente de consumo, razão pela qual a análise da prestação de serviços da ré à autora se dará de acordo com o Código de Defesa do Consumidor.

Os relatórios médicos de fls. 27 e 33 apontam ser a autora portadora de hérnia de disco C5-6 extrusa e grande que progrediu para dormência de membros superiores e fraqueza, bem como a necessidade da cirurgia de artroplastia discal de coluna vertebral com instalação da prótese de disco cervical, havendo expressa previsão no rol da ANS de cobertura obrigatória de tal cirurgia, consoante item 133 das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS (Anexo II), restando abusiva a negativa de cobertura pela ré.

Note-se que a tese da ré para negar a cobertura para o tratamento se aproxima de verdadeira divergência quanto ao tratamento indicado ao paciente, mas não que o tratamento seja ineficaz ou experimental.

Mais! A mesma diretriz de utilização aponta que é de cobertura obrigatória a cirurgia de artroplastia discal de coluna vertebral para pacientes adultos com doença degenerativa discal em um nível (mielopatia ou radiculopatia) e refratária ao tratamento conservador, como no caso da autora, paciente adulta e com dormência e fraqueza dos membros superiores - equiparando tal situação a radiculopatia que é definida como "aquela que é secundária à compressão ou inflamação na raiz de um nervo espinhal.

Os sinais nervosos emitidos por esta compressão são percebidos como dor, dormência e formigamento ao longo de todo o trajeto do nervo" – e refratária ao tratamento conservador, já que há 6 meses realiza tratamento que se mostrou ineficaz para cura da moléstia.

Assim, a tese da ré de que não estaria obrigada a cobrir a cirurgia e a instalação da prótese discal cervical não se sustenta, exatamente porque o rol da ANS prevê a hipótese de cobertura para a situação em que se enquadra a autora.

Ademais, as Diretrizes de Utilização (DUT) devem ser interpretadas como parâmetros para evitar que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos experimentais e que não possuem o mínimo de comprovação científica, o que não ocorre no caso dos autos em que a ré sequer menciona que a autora não preenche algum dos critérios técnicos, limitando-se a sustentar a ausência de cobertura para o procedimento, o que se mostrou abusivo.

Nesse sentido: "PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DE CONSUMO – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE DISCOPATIA SEVERA GRAVÍSSIMA DIFUSA QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA DISCAL E RADICULTOMIA – EXCLUSÃO DE COBERTURA QUE CONTRARIA A PRÓPRIA FINALIDADE DO CONTRATO – ABUSIVIDADE – AÇÃO PARCIALMENTE PROCEDENTE – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO." ( Apelação Cível 1002512-24.2022.8.26.0565; Relator Desembargador Pastorelo Kfouri; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Julgamento: 21/02/2023) Em suma, o tratamento indicado pelo médico assistente é comprovado cientificamente como eficaz, fato não impugnado pela ré, e possui previsão no rol da ANS, se enquadrando na hipótese de cobertura prevista do DUT, sendo de rigor o reconhecimento do dever da ré em fornecer cobertura para o procedimento de artroplastia discal de coluna vertebral com instalação da prótese de disco cervical.

Por fim, sem que haja nestes autos pedido de condenação da ré ao reembolso das despesas que a autora suportou com honorários médicos, não conheço da tese lançada pela ré de que o reembolso deve observar o limite previsto no contrato.

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido da autora para condenar a ré em fornecer cobertura para a cirurgia de artroplastia discal de coluna vertebral com instalação da prótese de disco cervical indicada pelo médico que assiste à autora e, assim, resolvo o mérito da questão, com fundamento no inciso I do art. 487 do Código de Processo Civil.

Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como arbitro os honorários advocatícios da demanda, com fundamento no § 2º do art. 85 do Código de Processo Civil, em 15% do valor atualizado da causa a ser pago em favor dos advogados da autora.

Sobre a verba honorária serão contados juros de mora pela taxa legal de 1% ao mês a partir do trânsito em julgado desta sentença (STJ in REsp nº 771.029/MG, j. 27/10/09), quando, eventualmente, configurar-se-á a mora quanto ao pagamento dos honorários.

PIC.

São Paulo, 7 de agosto de 2023.

DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE NOS TERMOS DA LEI 11.419/2006, CONFORME IMPRESSÃO À MARGEM DIREITA PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura aos procedimentos cirúrgicos em hospital credenciado e materiais necessários, sob o fundamento de que os materiais solicitados indicam que será realizado tratamento sem previsão de cobertura na DUT da ANS – Abusividade - Aplicação do CDC - Cobertura devida – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – A Operadora não pode, portanto, estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, ou materiais requisitados, desde que necessários e compatíveis com o procedimento, independentemente de se tratar de procedimento ambulatorial, residencial ou obrigatório previsto na Resolução Normativa RN n. 465/2021 da ANS, ou no Rol/DUT nº 133 da ANS - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 11148146720218260100 SP 1114814-67.2021.8.26.0100, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 27/04/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2022) Portanto, ausente justificativa plausível para a recusa na realização do procedimento, patente a probabilidade do direito da parte autora.

Outrossim, há de ser observada a função social do contrato (art. 421, do CC), atentando que o direito à saúde está intimamente relacionado à dignidade humana (norte de todo o nosso sistema jurídico), e que, apesar de ser admitida a prestação do serviço pela iniciativa privada, tal não pode se afastar da observância aos postulados constitucionais.

Dispositivo Posto isso, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência almejada e, por conseguinte, determino que a parte ré autorize a realização do procedimento cirúrgico denominado “Artroplastia Discal de Coluna Cervical/Vertebral” requisitado pelo médico responsável pelo acompanhamento da parte autora, bem como o fornecimento de todos os materiais, medicamentos e OPEM'S necessários à realização da cirurgia, no prazo máximo de até 05 (cinco) dias, sob as penas da lei, inclusive, multa diária no importe de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), afora outras penalidades cabíveis (CRIME DE DESOBEDIÊNCIA – ART. 330 DO CP, MAJORAÇÃO DAS ASTREINTES E OUTRAS MEDIDAS TÍPICAS).

No que tange ao pedido da fornecimento de medicamentos pela ré após o procedimento cirúrgico, deve ser ressaltado que a cobertura obrigatória refere-se apenas ao período de internação hospitalar da autora, não havendo o que se falar sobre o custeio de fármacos ou insumos de uso domiciliar.

Ademais, cumpre dizer que o procedimento deverá ser realizado por profissional credenciado, em rede credenciada e/ou referenciada pelo plano de saúde e que, além disso, não cabe à parte autora a escolha de marcas específicas para a utilização de OPME’S, cabendo ao promovido diligenciar para a obtenção destes, em tempo hábil, sob as penas acima declinadas (multa e crime de desobediência).

CITEM E INTIMEM com urgência, as partes, desta Decisão.

III) Demais Determinações Deixo de determinar, nesse momento, a remessa dos autos ao CEJUSC para a realização da audiência de mediação, pois a experiência com as inúmeras ações dessa natureza demonstra que é infrutífera, já que não se alcança formalização de acordo.

E, primando pela duração razoável do processo, celeridade processual e por uma prestação jurisdicional justa e efetiva, DETERMINO: CITE e INTIME a parte promovida para apresentar resposta, no prazo de 15 dias úteis, cientificando-lhe que a ausência de resposta implicará revelia, o que poderá resultar presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial (art. 334 e 335, ambos do CPC).

Poderá a parte requerida também, se entender pertinente, apresentar, no corpo de sua contestação, proposta de acordo.

Após, à impugnação.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

ASCIONE ALENCAR LINHARES JUIZ(A) DE DIREITO