TJPB - 0862939-34.2022.8.15.2001

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0862939-34.2022.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Conforme as normas insertas no Código de Processo Civil, intime-se o apelado, por seu respectivo advogado, para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, § 1º).

Caso o apelado interponha apelação adesiva, proceda-se à intimação do apelante para apresentar contrarrazões, igualmente, em 15 (dias) dias (art. 1.010, § 2º).

Após, independentemente de nova conclusão, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça deste Estado, observadas as formalidades de estilo (art. 1.010, § 3º).

JOÃO PESSOA, datado pelo sistema.

ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA SENTENÇA PROCESSO:0862939-34.2022.8.15.2001.

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ALEGAÇÃO DE NEGATIVA INDEVIDA POR PARTE DE PLANO DE SAÚDE.

SUMULA 608 STJ.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NAB-PACLITAXEL (ABRAXANE).

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTOS.

ANS.

ROL NÃO TAXATIVO E SIM MITIGADO.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

EXTINÇÃO DO FEITO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO.

CONDENAÇÃO.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença prevista no plano de saúde é abusiva.

O direito à saúde e à dignidade do consumidor prevalece sobre as limitações contratuais que excluam tratamentos indispensáveis.

Vistos etc.

PATRICIA BORGES DA SILVEIRA, representada neste ato pela DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO, ajuíza a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA, em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI, todos qualificados e juridicamente representados, estando a parte demandada representada por advogado, requerendo a parte autora os benefícios da gratuidade jurídica e prioridade de tramitação.

Aduz que é titular do plano de saúde da promovida e foi diagnosticado com Neoplasia Maligna do Pâncreas (CID10 C 25), EC IV (metástases hepáticas).

Sustenta que em razão da gravidade do problema que o acometeu, foi-lhe prescrito nab-paclitaxel (ABRAXANE) sendo que a requerida recusou o fornecimento dos medicamentos receitados, sob o argumento de que o remédio não tem indicação para patologia do demandante, bem como por ser um medicamento considerado off label.

Requer, em sede de tutela antecipada, seja a demandada obrigada a fornecer, imediatamente, por tempo indeterminado e até o trânsito em julgado da presente ação, a medicação nab-paclitaxel (ABRAXANE), em quantidade suficiente para garantir o tratamento oncológico prescrito pelo médico que o acompanha, sob pena de multa diária.

Instrui com documentos.

Deferido a gratuidade jurídica e a tutela requerida no ID – 67242561.

Contestação apresentada no ID 68750005, suscitando preliminarmente o demandado, a não aplicabilidade do CDC.

No mérito, aduz ausência de previsão de cobertura do fornecimento do medicamento na ANVISA, que o caso não trata simplesmente de medicamento incluso ou não no Rol da ANS e da Lei nº 9.656/98, mas sim de tratamento experimental não coberto pelo plano da Autora, por expressa disposição contratual e legal, assim, não há previsão de obrigatoriedade por parte do plano de saúde em custear ou fornecer tal tratamento.

Junta documentos.

Réplica no ID 69352733.

Intimada as partes para informarem se tem interesse em conciliar, bem como para indicarem as provas que pretendem produzir, não há manifestação de ambas as partes, requerendo o defensor público a intimação pessoal da parte autora para tal fim.

Certidão juntada pelo Oficial de Justiça, efetuando a intimação da parte autora de forma pessoal – ID 74008870.

Diante o decurso do prazo sem manifestação da parte autora, renovou-se a intimação da mesma, por seu defensor – ID 77011640.

Em resposta (ID 87008751), requer o defensor que a intimação ocorra de forma pessoal, sob o argumento de não ter o mesmo, conseguido entrar em contado com sua representada.

Pedido indeferido – ID 91760399, informando este juízo que já ocorreu em momento anterior a intimação da mesma, deixando correr o prazo sem manifestação.

Intimado o demando para manifestar-se acerca do abandono da causa pela parte autora, anui concordância no ID 92016762, requerendo a revogação da tutela deferida nos autos.

Vieram-me os autos conclusos. É o relatório.

Passo a decidir.

FUNDAMENTAÇÃO A priore, tem-se que o feito comporta julgamento antecipado do mérito, visto que a matéria aduzida é unicamente de direito, eis que constam nos autos documentos necessários à formação do convencimento deste juízo, a exemplo do contrato firmado entre as partes, não havendo questões de fato a serem discutidas, aplicando-se a regra do art. 355, I, do CPC.

QUESTÕES PENDENTES - Abandono da Causa Compulsando os autos, vê-se que a parte autora foi intimada pessoalmente para apresentar novas provas, contudo, esta permaneceu inerte.

Neste ínterim, tenho por bem chamar o feito a sua boa ordem para desconsiderar o despacho de ID 91760399, eis que o despacho para especificação de provas, trata-se de faculdade das partes, assim, permanecendo uma das partes silente, há a preclusão consumativa de requerer novas provas, apenas, não havendo de se falar em abandono da causa.

Neste sentido: Apelação Cível.

Mandado de Segurança.

Impetrante que, após não se manifestar em provas e em alegações finais, foi intimada pessoalmente a dar andamento ao feito sob pena de extinção do processo por abandono, nos termos do artigo 485, § 1º, do CPC.

Tendo havido a persistência da inércia, foi prolatada sentença terminativa com fundamento no artigo 485, III, do CPC.

Apelação da Impetrante com objetivo da reforma da sentença e julgamento procedente do mérito.

Impossibilidade de reconhecer abandono da causa na espécie.

Doutrina e jurisprudência que entendem pela necessidade da presença do elemento subjetivo do Autor no sentido de abandonar a causa para que haja extinção do feito sem julgamento do mérito sob tal fundamento.

Inércia da Impetrante acerca de diligências meramente facultativas e não essenciais ao andamento do feito.

Omissão quanto à dilação probatória e à apresentação de alegações finais que não pode ser interpretada como abandono do processo.

Princípio do Impulso Oficial ( CPC, art. 2º) que não se mostra excepcionado na espécie, de modo que cabia ao Magistrado a quo, ante a desnecessidade da realização de diligências essenciais pelas Partes, ter julgado o mérito do processo.

Equívoco do Juízo a quo também quanto à aplicação do artigo 485, III, do CPC sem que o reconhecimento do abandono da causa tenha sido requerido pelo Réu.

Inteligência do artigo 485, § 6º, do CPC ("[o]ferecida a contestação, a extinção do processo por abandono da causa pelo autor depende de requerimento do réu"), bem como do Verbete Sumular nº 240 do Eg.

STJ.

Precedentes desta Eg.

Corte de Justiça.

Impossibilidade de reconhecer a perda superveniente do objeto da Demanda, conforme aduzido pelo Estado do Rio de Janeiro, pois o cumprimento de medida liminar, em Mandado de Segurança, ainda que plenamente satisfativa, não implica a perda do objeto, permanecendo o interesse do impetrante no julgamento do mérito, conforme entendimento pacífica do Eg.

Superior Tribunal de Justiça.

Presença dos requisitos de procedibilidade do writ que permite a análise do mérito por este Eg. Órgão ad quem com fundamento no artigo 1.013, § 3º, I, do CPC.

Liminar que deve ser confirmada, com a concessão da ordem, ante o entendimento fixado por este Tribunal no Verbete Sumular nº 284 ("o estudante menor de 18 anos, aprovado nos exames de acesso à universidade, pode matricular se no curso supletivo para conclusão do ensino médio"), a excepcionar a previsão contida no artigo 38, § 1º, II, da Lei de Diretrizes e Bases da Educacao Nacional.

Entendimento diverso implicaria desarrazoada afronta à garantia prevista no artigo 208, V, da Constituição da Republica.

Inversão dos ônus sucumbenciais que se impõe ante a solução adotada nesta seara recursal.

Recurso conhecido e provido para, confirmando-se a liminar deferida, conceder a ordem. (TJ-RJ - APL: 00118004420208190026 202200151917, Relator: Des(a).

RENATA SILVARES FRANÇA FADEL, Data de Julgamento: 25/08/2022, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/09/2022).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE.

GEAP.

NÃO APLICABILIDADE DO CDC.

INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - POSSIBILIDADE.

O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão.

Isso porque a aplicação do CDC depende do objeto do contrato e não da natureza jurídica da entidade que presta os serviços mas, ainda assim, a inversão do ônus da prova pode ser deferida em razão da impossibilidade técnica, hipossuficiência, etc., conforme disposto no par. primeiro do art. 373, do CPC. (TJ-MG - AI: 10000205784259003 MG, Relator: Maria das Graças Rocha Santos (JD Convocada), Data de Julgamento: 28/10/2021, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/10/2021) Nesse sentido, inconteste que não há de se falar em abandono da causa, estando o feito maduro para sentença.

MÉRITO Tratam os autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA em que a autora reclama da negativa da parte promovida em fornecer o medicamento prescrito pelo médico oncologista.

Inicialmente, mister destacar que ainda que exista entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que "não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão", essa exclusão não é absoluta, devendo ser analisada à luz de princípios fundamentais do direito do consumidor e da própria Constituição Federal.

Embora a Súmula 608 do STJ disponha que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, essa exclusão não é absoluta.

O CDC pode incidir em situações de vulnerabilidade do consumidor, abusividade contratual ou desrespeito à boa-fé objetiva.

Neste norte, mesmo regidas por um modelo associativo, entidades de autogestão devem observar os direitos do segurado, especialmente quando cláusulas contratuais limitam o acesso a tratamentos essenciais, violando princípios constitucionais como o direito à saúde e à dignidade humana.

Portanto, sempre que houver práticas que comprometam o equilíbrio contratual e o acesso do consumidor aos direitos fundamentais, deve ser assegurando que a função social do contrato seja cumprida.

Isto posto, em que pese a previsão da inaplicabilidade do CDC em face dos contratos de plano de saúde de autogestão, não há impedimento da inversão do ônus da prova em seu desfavor.

Neste sentido, transcrevo o julgado abaixo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS DECORRENTES DE ERRO MÉDICO - INAPLICABILIDADE DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE - ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – APLICAÇÃO DO ART. 373, § 1º, DO CPC – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

A possibilidade da distribuição dinâmica do ônus da prova confere ao juiz o poder de ajustar o comando legal às peculiaridades de cada caso, desde que o faça por decisão fundamentada (§ 1º do art. 373), estando diante de situação de direito material em que se evidencia a vulnerabilidade da parte autora/paciente, sendo hipossuficiente sob as óticas técnica e econômica frente à parte ré, profissional da área médica e uma grande empresa na área de plano de saúde, tenho que a redistribuição do ônus da prova é medida pertinente na hipótese em discussão, porém através do art. 373, § 1º, do CPC. (TJ-MS - AI: 14087388420208120000 MS 1408738-84.2020.8.12.0000, Relator: Des.

Marcos José de Brito Rodrigues, Data de Julgamento: 30/09/2020, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 05/10/2020) Ultrapassada o pertinente preâmbulo, tem-se que em relações dessa natureza incumbe ao autor provar, mesmo que minimamente, os fatos constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil de 2015.

Pois bem.

Comprova a autora ser portadora de Neoplasia Maligna do Pâncreas (CID10 C 25), EC IV (metástases hepáticas), como bem declarado pela médica Dalva Guedes Arnaud, através do Relatório Médico acostado no ID 67238612.

Por outro lado, constata-se a negativa da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, para o fornecimento dos medicamentos requeridos, alegando que o medicamento não é indicado para a doença da demandante, bem como é considerado off label, ou seja, o plano de saúde negou o tratamento indicado pela médica da autora por não concordar com a indicação realizada.

A esse respeito cumpre citar que o direito vindicado na inicial tem assento na Constituição Federal, que definiu claramente ser “... a saúde é direito de todos”, conforme entendimento já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Ademais, todo e qualquer contrato, deve ser pautado pelo princípio da boa-fé, tanto objetiva quanto subjetiva, definida como uma regra de conduta, como um dever das partes de agir conforme certos parâmetros de honestidade e lealdade.

Estampando-se no artigo 113 do Código Civil, o conteúdo segundo o qual “os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme a boa-fé e os usos do lugar de sua celebração”, estabelece normas sobre a interpretação dos negócios jurídicos, priorizando princípios como a boa-fé e a observância dos usos e costumes locais.

Esse dispositivo está associado à necessidade de interpretar os contratos e outros atos jurídicos de forma que reflitam a intenção das partes e promovam a justiça nas relações.

Nos contratos de plano privado de assistência à saúde, a regra é a cobertura contratual, devendo as exceções, que importam restrição à cobertura contratada, estarem expressamente previstas, por cláusula clara e que não coloque nenhum dos contratantes em excessiva desvantagem, sob pena de violação à boa-fé a qual deve pautar as relações negociais, já que o rol da ANS é meramente informativo, e não taxativo. É o que se observa no caso em tela, em que o plano usa de subterfúgios para não atender o pedido da segurada, em que somente veio a autorizar o tratamento da promovente após a concessão da medida emergencial, não se podendo dar azo a tese trazida da contestação de que age dentro do regular exercício do direito.

De outra banda, sustenta a demandada, em sua defesa, que o fornecimento ao medicamento prescrito não faz parte dos serviços de cobertura contratual de seu plano de saúde.

A esse respeito: Apelação.

Plano de saúde/Seguro saúde.

Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral.

Recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de medicamento ("Paclitaxel-Abraxane").

Procedência decretada.

Inconformismo da ré Sul América.

Não provimento.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1.

Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura.

Tratamento não configurado como experimental, sequer off label.

Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E.

Tribunal.

Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente.

Recusa abusiva.

Sentença mantida nessa extensão. 2.

Orientação jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável, em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes.

Montante indenizatório por dano moral conservado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), pois quantia proporcional consoante as peculiaridades do caso. 3.

Recurso de apelação da ré desprovido. (TJ-SP - AC: 10044784020198260011 SP 1004478-40.2019.8.26.0011, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 12/12/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/12/2019).

No mesmo sentido, tem-se o entendimento desta Corte de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

INSURREIÇÃO DA PROMOVIDA.

MEDICAMENTOS PARA COMBATER NEOPLASIA MALIGNA.

ADENOCARCINOMA DE PAPILA DUODENAL METASTÁTICO.

PLANO DE SAÚDE.

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA PATOLOGIA.

ALEGAÇÃO DE FÁRMACOS EXPERIMENTAIS.

GEMCITABINA E NAB-PACLITAXEL.

REGISTRO NA ANVISA.

RECOMENDAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO RELATIVA À NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

ABUSIVIDADE.

TAXATIVIDADE DO ROL ELIDIDA PELA LEI Nº 14.454/2022.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

O contrato de seguro cuida do amparo à saúde de quem o pactua, na medida em que fornece, ao segurado, os meios concretos e imprescindíveis existentes no ambiente médico-hospitalar para tratá-lo e, muitas vezes, curá-lo.

Os medicamentos GEMCITABINA E NAB-PACLITAXEL possuem registro na ANVISA, nº. 1126000170017 e 196140001, denotando que não se tratam de fármacos experimentais, cuja eficácia seja duvidosa. “É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental”. (STJ - AgInt no AREsp 1458353/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 05/12/2019).

Ressalte-se que a taxatividade do rol da ANS foi elidida pela Lei no 14.454/2022.

Ora, é abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do apelado, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0843850-93.2020.8.15.2001, Relator: Des.

Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível).

De toda sorte, cumpre informar que a Constituição Federal, ao tutelar o direito à saúde, previu no art. 197 que: “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoas física ou jurídica de direito privado”.

Assim, a Lei n° 9.656/98 regulamentou os planos e seguros privados de assistência à saúde e a intenção do legislador foi de proporcionar ampla cobertura de atendimento, não permitindo que os planos imponham limitações com fundamentos apenas em critérios econômicos e financeiros.

Visou, portanto, garantir amplo acesso dos segurados aos procedimentos médicos que se mostrarem necessários, principalmente à manutenção da vida, o que é o caso dos autos.

Ademais, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, ou seja, o usuário, de modo a estabelecer o equilíbrio contratual.

Neste sentido, a negativa de cobertura ao tratamento requerido equivaleria à negativa de cobertura de tratamento para a própria patologia.

Com efeito, o argumento da demandada, ao negar o medicamento prescrito pelo médico, impôs limitação de cobertura exacerbada, excluindo o tratamento necessário à garantia da saúde e da vida da demandante.

Logo, sobre o tema há que se acostar o julgado abaixo: OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANO MORAL.

FORNECIMENTO DE QUIMIOTERÁPICOS.

GENCITABINA (GEMZAR).

NAB-PACLITAXEL (ABRAXANE).

Insurgência contra sentença de procedência parcial.

Sentença reformada.

Recurso da ré.

Medicamento intravenoso indicado para tratamento quimioterápico do autor.

Negativa de cobertura por não se enquadrar o medicamento em diretrizes de uso da ANS.

Existência de indicação médica.

Impossibilidade de negativa (Súmulas 95, 102, TJSP; Enunciados 20, 29, 3ª Câmara de Direito Privado).

Recurso do autor.

Legitimidade do espólio para recorrer visando ao arbitramento de indenização por dano moral.

Negativa abusiva gera dano moral indenizável.

Indenização fixada em R$ 10.000,00.

Recurso da ré desprovido, provido o do autor. (TJ-SP - AC: 10467841420208260100 SP 1046784-14.2020.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2021).

Desse modo, a alegação da ausência de previsão contratual não beneficia a cooperativa, pois, o aparente conflito interpretativo das cláusulas pactuadas deve ser solucionado em benefício do contratante, como prevê o artigo 423 do CPC, bem como, mesmo nos planos de autogestão o CDC pode ser aplicado subsidiariamente, especialmente em situações que envolvam hipossuficiência do contratante.

Com efeito, não cabe à operadora de plano de saúde, senão ao médico responsável pelo tratamento do usuário do plano, indicar qual o medicamento é mais adequado à enfermidade apresentada por seu paciente. Às operadoras de saúde é lícito estabelecer as moléstias cobertas, porém não é permitida a escolha do tipo de tratamento que deverá ser adotado com a finalidade de cura, visto que se trata de prescrição de médico da área especializada e o médico que assiste a paciente/demandante pode atestar qual a técnica a ser empregada no tratamento. - Do Dano Moral Com relação ao pleito de indenização por danos morais, este deve ser acolhido parcialmente, uma vez que não houve apenas um simples inadimplemento contratual por parte da demandada, mas sim uma situação de dor e sofrimento à usuária, que teve negada e retardada sua cobertura, de modo a prejudicar ou retardar seu tratamento de saúde.

Logo, cuida-se de fato que exorbitou o mero aborrecimento, sendo capaz de causar dano à personalidade da promovente, cujo dever de reparar pecuniariamente não mais se discute desde a promulgação da Constituição da República.

No que diz respeito ao valor do dano moral requerido, como já é consolidado, não há um critério legal pré-determinado para arbitramento de indenização por danos morais, todavia existem critérios indicados pela doutrina e jurisprudência, dentre eles a capacidade econômica das partes, o objetivo compensatório e, até mesmo, o caráter punitivo e pedagógico, que encontra aplicação no presente caso.

No mérito, após análise detalhada dos autos, verifica-se que a negativa da ré em custear o tratamento necessário à autora, portadora de grave patologia oncológica (neoplasia maligna do pâncreas em estágio avançado), não se sustenta juridicamente.

A conduta da ré, ao recusar a cobertura sob o argumento de que o medicamento solicitado se encontra fora das indicações da bula aprovada pela ANVISA, revela-se abusiva, em violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Ainda que a ré atue na modalidade de autogestão, o entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça aponta que cláusulas contratuais limitativas de cobertura, especialmente em casos de risco à vida ou à saúde do beneficiário, são consideradas abusivas.

Nesse sentido, destaca-se o teor da Súmula 609 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual que limita o direito de cobertura de tratamento a beneficiário de plano de saúde.” A jurisprudência é pacífica sobre o tema sobre a matéria: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

SÚMULA 608 DO STJ.

BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS.

DEVER DE OBSERVÂNCIA.

NEOPLASIA MALIGNA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (GLIOBLASTOMA MULTIFORME).

REEMBOLSO DE DESPESAS COM CUIDADOR.

PREVISÃO EXPRESSA NO REGULAMENTO DO PLANO DE ASSOCIADOS.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

LEGITMIDADE DO ESPÓLIO.

SÚMULA 642 DO STJ.

RECURSO PROVIDO. - "O fato de não ser aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde sob a referida modalidade não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo imperiosa a incidência das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva" (STJ, AgInt no REsp nº 1.765.668/DF) - "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (STJ, AgInt no AREsp: 1.071.680/MG 2017/0061168-4) - "Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (STJ, REsp: 1.053.810/SP 2008/0094908-6) - No caso concreto, incumbe ao plano de saúde o reembolso das despesas com cuidador, que fazia parte do tratamento domiciliar (home care).

O Regulamento do Plano de Associados prevê o auxílio (art. 18, III, c) e as referidas despesas foram comprovadas pelo Ape lante - A negativa de cobertura enseja a reparação por danos morais, pois é inequívoco o abalo psicológico suportado pela usuária do plano de saúde, pessoa idosa extremamente debilitada, com quadro de neoplasia maligna do sistema nervoso central (glioblastoma multiforme) - O direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória (STJ, Súmula 642) - Para o arbitramento da reparação pecuniária por danos morais, o juiz deve considerar circunstâncias fáticas e repercussão do ato ilícito, condições pessoais das partes, razoabilidade e proporcionalidade. (TJ-MG - AC: 50148576220208130313, Relator: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 04/04/2023, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/04/2023) No mesmo sentido, transcrevo entendimento do TJPB: Poder Judiciário Gabinete Des Marcos William de Oliveira APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA, NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEOPLASIA RENAL COM METÁSTASES PULMONARES, PLEURAIS, ÓSSEAS E LINFONODAIS.

EXAME PET CT.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS CONFIGURADOS.

MINORAÇÃO INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Com efeito, nos contratos de prestação de serviço de saúde, as cláusulas que infrinjam os princípio... (TJ-PB - AC: 08121741620208150001, Relator: Des.

Marcos William de Oliveira, 3ª Câmara Cível) APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA PROMOVIDA - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - PACIENTE ACOMETIDO DE CÂNCER DE PRÓSTATA - TRATAMENTO RADIOTERÁPICO CONFORMACIONAL - NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ARGUMENTAÇÃO FRÁGIL - LIMITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS - ROL EXEMPLIFICATIVO - FUNÇÃO Mais...

DOS CONTRATOS - BOA FÉ OBJETIVA - PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA - ILICITUDE COMPROVADA - DANO MORAL - CASO CONCRETO - PACIENTE IDOSO E ACOMETIDO DE DOENÇA GRAVE - ELEMENTOS AUTORIZADORES EXISTENTES - JUROS DE MORA - RESPONSABILIDADE CONTRATUAL - DATA DA CITAÇÃO - PROVIMENTO PARCIAL DO APELO.

A negativa de cobertura de tratamento com base em rol exemplificativo da ANS se mostra abusiva e ofende o pactuado entre as partes e o dever da boa-fé contratual, porquanto atuou de forma inversa à condição que assumiu no contrato, qual seja, de efetiva prestadora de serviços médicos e hospitalares.

Considerando as peculiaridades do caso concreto, envolvendo um paciente idoso e portador de doença grave (câncer de próstata), caracterizada está a situação emergencial, não podendo a operadora ter negado o tratamento, o que enseja a incidência da indenização por danos morais.

A fixação do valor pecuniário deve observar as funções da indenização por dano moral, quais sejam, reparar a lesão, punir o agente ofensor e prevenir nova prá Menos... (TJ-PB 00004671120148152001, Relator: JOSE FERREIRA RAMOS JUNIOR, Data de Julgamento: 28/01/2020, 1ª Câmara Especializada Cível) No caso em análise, restou comprovada a ilicitude pela demora de autorização do atendimento médico-hospitalar pelas demandadas, que deixaram a autora numa situação de dor e sofrimento aguardando até decisão deste juízo para então ver realizado o procedimento cirúrgico, e tais circunstâncias ocasionaram abalos e sofrimentos de ordem moral, que não se caracterizam como meros dissabores.

Por esta razão, razoável para sanar o abalo sofrido pela demandante, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) para indenização a título de danos morais, por atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

DISPOSITIVO Isto posto, com supedâneo no que dos autos consta e com fulcro nos princípios de direito aplicáveis à espécie, torno definitiva a tutela de urgência concedida, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, CONDENO a demandada ao custeio de todos os cuidados necessários para o tratamento da autora, notadamente a ao pagamento das despesas relativas ao fornecimento do medicamento nab-paclitaxel (ABRAXANE), conforme relatório médico oncologista (ID 67238608) para tratamento da autora e sem qualquer ônus para a mesma, em consequência, extingo o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Por fim, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil.

DETERMINO, assim, que o valor da dívida seja corrigido monetariamente com base no IPCA e acrescido de juros de 1% ao mês até a data da entrada em vigor da Lei 14.905/2024, assim, a partir da data de 28/08/2024, o cálculo dos juros deverá ser com base na taxa SELIC, os quais serão devidamente liquidados em fase de liquidação de sentença.

Em consonância a isso, o RECURSO ESPECIAL Nº 1.112.746 - DF estabeleceu que “O recurso deve ser provido tão somente para garantir a aplicação da taxa SELIC a partir da vigência do Novo Código Civil, em substituição ao índice de 1% por cento aplicado pela sentença e mantido pelo acórdão recorrido Sentença publicada e registrada.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

JOÃO PESSOA, datado pelo sistema.

ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 9ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0862939-34.2022.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Indefiro o pedido obEjto do ID. 87008751, eis que a parte autora já foi intimada pessoalmente, conforme certidão abaixo, devendo-se a parte adversa ser intimada para manifestação sobre o abandono, em 05 dias.

JOÃO PESSOA, 7 de junho de 2024.

ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juiz(a) de Direito