TJPB - 0874538-72.2019.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0874538-72.2019.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Diga a parte Exequente, em 05 dias, sobre a Petição de id 115178185 e documentos anexos, requerendo o mais que entender de direito, sob pena de presumir-se quitado o débito.

Intimações necessárias Cumpra-se.

João Pessoa (data/assinatura digital) Juiz(a) de Direito em Substituição

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)0874538-72.2019.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc. 1.

Intime-se a parte executada para, no prazo de 10 (dez) dias, manifestar-se sobe a petição do exequente de ID 109597460 e documento que a acompanha (ID 109641149). 2.

Após, conclusos para análise.

Intimações necessárias.

Cumpra-se.

João Pessoa (data/assinatura digital) MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0874538-72.2019.8.15.2001 DECISÃO Vistos, etc.

Defiro o pedido de ID 104629874.

Proceda-se à evolução da classe processual para "Cumprimento de sentença".

Diante do trânsito em julgado (certidão de ID 101225862) e do requerimento de cumprimento de sentença pela parte vencedora, no ID 104629874, intime-se a parte vencida (GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE) para cumprir voluntariamente a sentença, com base no art. 523, do CPC, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, acréscimo de 10% de honorários advocatícios em fase de execução (art. 523, §1º, CPC), bem como realização de penhora via SISBAJUD.

Decorrido o prazo sem manifestação, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que o executado, independente de penhora ou nova intimação, apresente sua impugnação, conforme art. 525 do CPC.

Decorridos os prazos sem manifestação da parte vencida/executada, certifique-se e movimentem-se os autos para penhora eletrônica de valores.

Caso haja pagamento voluntário, certifique-se e intime-se a exequente, para requerer o que de direito, em 05 (cinco) dias, indicando dados bancários, se for o caso.

Intimações necessárias.

Cumpra-se.

JOÃO PESSOA, 11 de fevereiro de 2025.

MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0874538-72.2019.8.15.2001 [Serviços Hospitalares, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Irregularidade no atendimento] AUTOR: C.

P.

G.REPRESENTANTE: ANA PAULA PIRES FONSECA GUIMARAES REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECÍFICO.

CRIANÇA COM AUTISMO.

MÉTODO ABA.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA.

DANO MATERIAL NÃO COMPROVADO.

DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO AUTORAL.

RESOLUÇÃO DO FEITO COM ANÁLISE DO MÉRITO – ART 487, INCISO I DO CPC. 1.

A ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, que a partir do dia 01/07/22 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência, através da Resolução nº. 469, de 09/06/2021. 2.

A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) aprovou no dia 23/06/2022 uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Não compete à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.

Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível. 4.

O assistente terapêutico (A.T.) em ambiente escolar e domiciliar não tem o seu custeio pela operadora.

Vistos etc. 1.

RELATÓRIO Cuida-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS c/c PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA proposta por CALEBE PIRES GUIMARÃES, menor representado por sua genitora ANA PAULA PIRES FONSECA GUIMARÃES em face da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ambos qualificados na inicial.

Depreende-se da leitura da peça de ingresso que o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, apresentando atraso na fala, deficit de atenção verbal e não verbal, dificuldade de interação social, além de comportamento repetitivo, baixo limiar de frustração, mudança de rotina e áreas restritas de interesse (CID 10 – F84.0), necessitando de tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, prescrito por seu neuropediatra.

Alega que a operadora promovida recusou cobrir o tratamento específico e propõe alternativas inadequadas, que o menor não está respondendo aos atendimentos convencionais oferecido pela rede credenciada da GEAP.

Enfatiza que a demandada ofereceu um tratamento limitado e diferente do prescrito, alegando que o método não está no Rol mínimo da ANS.

Assevera, ainda que a Clínica Fono com Amor possui profissionais capacitados e especializados para o tratamento do menor, proporcionando desenvolvimento e maturação.

Diante de tais fatos, pugna em sede de tutela de urgência que a ré seja compelida ao custeio integral do tratamento ou, de forma alternativa, a reembolsar os custos necessários do tratamento multidisciplinar solicitado pelo médico assistente.

No mérito requer a confirmação da tutela de forma definitiva, bem como o pagamento por danos morais (R$ 30.000,00) e materiais.

Atribuiu à causa o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Instruiu a inicial com procuração e documentos (ID 26301510 a 26301899).

Gratuidade deferida em favor da parte autora (ID 26335112).

Tutela apreciada de modo parcialmente positivo (ID 26335112).

Comunicada a interposição de Agravo de Instrumento (ID 26863023).

Foi negado provimento ao AI e mantida a decisão agravada (ID 54221441).

Desprovido Agravo Interno (ID 64338444).

Citada, a parte ré ofertou resposta aos termos do pedido (ID 26861519).

No mérito, defende a inaplicabilidade do CDC.

Afirma garantir assistência de profissionais como psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, mas não nas subespecialidades específicas, como as necessárias para o tratamento do autismo.

Destaca que não se opôs a autorizar o tratamento, mas alegou não ser obrigada pela ANS a cobrir procedimentos não listados no rol.

Alega que a questão não configura quebra de contrato, pois a recusa está em conformidade com as normas vigentes.

Conclui que a parte autora não possui direito ao tratamento pretendido com base no regulamento e normas técnicas do plano.

Enfatiza a ausência de prática de ato ilícito que respalde o pedido de indenização extrapatrimonial.

Anexou documentos (ID 26861540 a 26861956).

Réplica (ID 27618399).

Instadas as partes para especificarem provas, a GEAP requereu a remessa dos autos ao NatJus e a expedição de ofício à ANS (ID 32917865).

A parte autora quedou-se inerte conforme certidão de ID 33890065.

Parecer do MP (ID 37602517).

A GEAP peticionou requerendo a apresentação de laudo atualizado (ID 59778236), seguido de manifestação da parte autora (ID 72140378).

Manifestação ministerial (ID 87864248).

Vieram os autos conclusos para prolação de sentença. É o relatório.

Decido. 2.

FUNDAMENTAÇÃO 2.1.

AB INITIO Cumpre destacar, desde logo, que o presente processo encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais. 2.2.

DO MÉRITO Da inaplicabilidade do CDC A princípio o presente caso não se encaixa em uma relação de consumo, tendo em vista que a demandada atua na modalidade autogestão, sendo uma exceção prevista na Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (Grifo nosso) Assim, em que pese não se apliquem as regras do CDC ao caso, devem ser observados os princípios que norteiam o sistema jurídico vigente, dentre os quais o da função social do contrato e da boa-fé, conforme dispõem os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, in verbis: Art. 421.

A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato. (Redação dada pela Lei nº 13.874, de 2019) Parágrafo único.

Nas relações contratuais privadas, prevalecerão o princípio da intervenção mínima e a excepcionalidade da revisão contratual. (Incluído pela Lei nº 13.874, de 2019) Art. 422.

Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Ademais, o Código Civil determina que nos contratos de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente, nos termos do artigo 423 do diploma legal citado.

Da regulamentação das terapias para tratamento do TEA Em 2018, após diversos recursos sobre o tema, o E.

TJPB instaurou o IRDR – Incidente de Resolução de Demandas (proc. 0000856-43.2018.8.15.0000), com o objetivo de elidir divergência de posicionamentos daquela Corte de Justiça em relação à responsabilidade das Operadoras de Planos de Saúde quanto à cobertura médica e assistencial no tratamento a pessoas com autismo.

Assim, ao passo que os processos restaram suspensos, passou-se a discutir se os Planos de Saúde deveriam fornecer tratamento integral ou delimitar o alcance desse tratamento aos portadores do Espectro Autista.

Em junho/2022, o STJ, ao analisar questão de alta relevância sobre o tema, referente ao Rol taxativo ou exemplificativo da ANS (nos EREsp 1886929 e EREsp 1889704), como dito, por maioria de votos, entendeu ser taxativo o referido Rol.

Posteriormente, em 23/06/22, a própria ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, que a partir do dia 01/07/22 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência, através da Resolução nº. 469, de 09/06/2021.

Necessário se faz transcrever o conteúdo relativo ao tema nas mencionadas resoluções: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 “Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (…) ANEXO II – DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR(RN nº 465, de 2021) SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (DUT nº 104) (…) 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021 “Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. (…) ANEXO I DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 104.

SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (…) 4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); (…) 106.

SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (…) 2.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR).

Consequentemente, a Relatora do recurso nº proc. 0000856-43.2018.8.15.0000, no TJPB, reconheceu a prejudicialidade do IRDR, diante dos fatos supervenientes, nos seguintes termos: “INCIDENTE DE RESOLUÇÃO DE DEMANDAS REPETITIVAS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

ADMISSÃO DO IRDR.

POSTERIOR EDIÇÃO DA RESOLUÇÃO Nº 469, DE 09 DE JUNHO DE 2021, VEDANDO A LIMITAÇÃO DE SESSÕES, E JULGAMENTO DO STJ INTERPRETANDO SER TAXATIVO O ROL DA ANS NOS ERESP’S Nº. 1.886.929 E Nº. 1.889.704.

RESOLUÇÃO DA ANS DE Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, QUE PASSOU A PREVER A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA AO TRATAMENTO DA PESSOA COM TEA.

NOVO CENÁRIO JURÍDICO.

NECESSIDADE DE AGUARDAREM-SE AS INTERPRETAÇÕES JUDICIAIS FACE A NOVA ORDEM.

PREJUDICIALIDADE.

Deve ser reconhecido que, após o importante julgamento pela Corte do Superior Tribunal de Justiça, no último dia 08/06/22, sobre o Rol da ANS ser taxativo, a própria Agência Especial deliberou, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021, tornando prejudicada a fixação de tese no presente Incidente, por sequer haver manifestações judiciais a respeito do tema a provocar tal intervenção do Judiciário com base na nova ordem.

A ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021.

Com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nºs. 469/2021 e 539/22 houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA, objeto deste Incidente, causando a prejudicialidade do presente incidente.

Revela-se imperioso o amadurecimento da interpretação do novo cenário jurídico instaurado, a fim de justificar-se a fixação de eventual tese sobre o tema à luz da novel disciplina dada à questão travada no presente Incidente, revelando-se inócua a deliberação do tema perante este Tribunal”.

Não bastasse, com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, em 21/09/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), foram ampliadas as coberturas no âmbito da saúde suplementar, destacando-se os §§ 12 e 13 incluídos no art. 10, da Lei nº 9.656/98, que estabelecem que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do artigo 10, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que presentes dois requisitos, alternativos, sendo eles: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, o rol, segundo a lei atualmente vigente, agora é exemplificativo e as terapias nele não contempladas devem basear-se em evidências científicas ou em recomendações do órgãos de saúde.

Além disso, o C.

STJ se pronunciou acerca do preenchimento de tais requisitos no que se refere ao "Método ABA” (Applied Behavior Analysis), em recente julgado: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA." (Processo em segredo de justiça, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 12/12/2022, DJe 16/12/2022).

GN Da obrigação de fazer, obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos específicos: Terapeuta Ocupacional e Fonoaudióloga Traçadas essas premissas, da análise dos autos, verifica que o autor nascido em 31/03/2014 (ID 26301511), é beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré (ID 26301515) e portador de TEA Transtorno do Espectro do Autismo (CID-10: F84.0), conforme relatório confeccionado pela médica que a acompanha (ID 26301517, ID 26301518 e ID 72141005), oportunidade em que houve a indicação médica para tratamento multidisciplinar nas seguintes áreas e frequência: 1.

Fonoaudiologia – método ABA – 3 x semana; 2.

Psicoterapia – método ABA – 5 x semana; 3.

Psicopedagogia – método ABA – 5 x semana; 4.

Terapia Ocupacional – método ABA – 5 x semana; 5.

Analista Comportamental para aplicação do ABA; 6.

Assistente Terapêutico para aplicação do programa terapêutico.

Destaca-se que o Laudo Médico acostado no ID 26301517 apontou que o tratamento no infante “(...) devido a plasticidade neuronal, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, pois quanto mais precoce tem uma melhor resposta, podendo modificar a história natural da doença, e

por outro lado, retardar o início do tratamento pode ter impacto negativo na evolução.

O tratamento deve ser contínuo e por tempo indeterminado, já que a falta dele ou sua interrupção pode interferir negativamente na boa evolução do paciente.” O Transtorno do Espectro Autista é uma patologia que evolui, motivo pelo qual existe a necessidade de adequação das condutas terapêuticas adotadas após cada processo de avaliação e que deve ser balizado caso a caso.

Negar o tratamento indicado pelo neurologista infantil que está acompanhando a parte autora, é negar o direito constitucional à saúde, e, ao cabo, à própria vida.

No caso em testilha, foi adunado laudo com atualização das terapias prescritas ao menor, após nova avalização neurológica com a finalidade de melhor balizar o desenvolvimento do menor, razão pela qual este juízo pautar-se-á pelo laudo datado de 11/04/2013 (ID 72141005).

A Constituição Federal, ao tutelar o direito à saúde, previu no art. 197 que “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.” Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.

Com laudo médico contendo diagnóstico e tratamento, não é dado ao plano de saúde eleger o melhor tratamento a ser dispensado ao beneficiário, que deverá ser escolhido pelo médico responsável.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE.

Autor diagnosticado com Mioplasia Congênita à Esquerda.

Negativa da ré de realização de reabilitação multidisciplinar com fisioterapia motora com método Pediasuit, com treino com marcha e treino de equilíbrio, e hidroterapia.

Expressa prescrição médica.

Súmula nº 102, TJSP.

Previsão na Res.

ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física.

Hidroterapia que corresponde a tratamento fisioterápico e somente será passível de cobertura se for ministrada por fisioterapeuta.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família.

Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões.

Reembolso parcial, de acordo com os valores previstos no contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado, sem limite de número de sessões.

Sentença parcialmente reformada para: limitar o reembolso e a cobertura aos limites de valores previstos no contrato, sem limite de número de sessões, se realizadas por clínica ou profissional não credenciado, com a ressalva de que o tratamento de hidroterapia somente será passível de cobertura se ministrado por fisioterapeuta.

Honorários advocatícios mantidos.

Sentença reformada.

Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1000705-57.2021.8.26.0450; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracaia – 2ª Vara; Data do Julgamento: 21/01/2022; Data de Registro: 21/01/2022).

Não compete à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.

Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível.

A Lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo: “Art. 2 São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (…) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3 São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (…) b) o atendimento multiprofissional”.

A promovida não autorizou o tratamento pleiteado justificando que os métodos específicos requeridos não estão incluídos na Lei 9656/98 nem no rol da ANS, não estando obrigada a custear subespecialidades.

Entretanto, em sua contestação, a demandada referiu-se especificamente às terapias que utilizam o método ABA, alegando que “atendendo as determinações da ANS, a GEAP não é obrigada a disponibilizar para seus beneficiários profissionais especializados no método ABA, e sim profissionais psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outras especialidades”.

O método ABA, aplicado tanto por profissionais da saúde como por pedagogos, estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, com o fim de analisar como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não.

Para um bom resultado com o paciente, o ABA precisa ser aplicado por uma equipe multidisciplinar, com todos os profissionais que lidem com a criança registrando seus resultados.

No entanto, apenas os profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, como neuropediatras, psicólogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, devem ser custeados pelo plano de saúde.

De outra senda, não é obrigação dos planos de saúde custearem os assistentes técnicos que acompanham a criança em sala de aula, pedagogos, analistas de comportamento, auxiliares terapêuticos e educadores físicos, uma vez que estão fora do rol da ANS (vide Parecer Técnico n. 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS).

Assim se firmou a jurisprudência do TJPB: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

AUTISMO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO.

OBRIGATORIEDADE DA RÉ EM CUSTEAR PROFISSIONAIS NA ÁREA DE SAÚDE, ESPECIALIZADOS NO MÉTODO ABA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O desenvolvimento da criança merece prevalecer nesse embate e a Promovida deve passar a ter, comprovadamente, em sua rede credenciada, profissionais de saúde capacitados com o método ABA.

Caso contrário, continuará reembolsando os valores despendidos na via particular. - Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (0802941-66.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 04/10/2018)”. “AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0) SENDO INDICADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA.

DEFERIMENTO DE LIMINAR EM PRIMEIRO GRAU PARA A CONCESSÃO DO TRATAMENTO NOS MOLDES PLEITEADOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA A MENOR.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE ORIGEM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

IRRESIGNAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO FORA DAS HIPÓTESES LEGAIS.

SUBMISSÃO DO DECISUM AO COLEGIADO.

EVENTUAL VÍCIO SANADO.

ARGUMENTAÇÕES DA IRRESIGNAÇÃO INSUFICIENTES A TRANSMUDAR O POSICIONAMENTO ESPOSADO.

MANUTENÇÃO DO DECISÓRIO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que o agravado, usuário do plano de saúde da GEAP, na condição de dependente da sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pelo médico que a acompanha. - Esclareça-se que quanto ao método ABA, este é aplicado tanto por profissionais da saúde como por pedagogos.

ABA, sigla em inglês que significa "Applied Behavior Analysis" (Análise do Comportamento Aplicada), é uma ciência que tem seus princípios e procedimentos próprios. - A terapia trata-se de uma metodologia que estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. - A formação do terapeuta ABA no Brasil é realizada nas faculdades de psicologia e a nível de pós-graduação, por profissionais com curso superior em qualquer área. - Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - Segundo os precedentes desta 1ª Câmara Cível, aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pelo plano de saúde. - Com relação à limitação do número de sessões, o entendimento da Corte da Cidadania é assente no sentido de que “o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear” (STJ, AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). - “(...) Conforme jurisprudência desta Corte Superior, a submissão ao Colegiado, por meio de agravo interno, supre o eventual vício existente no julgamento monocrático do recurso. (...)” (STJ, AgInt no REsp 1424340/PR, Rel.

Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados.

ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. (0806902-10.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 26/10/2021)”.

Todavia, a maioria dos profissionais requeridos pela parte autora, os quais foram negados pelo plano, constam no rol de profissionais da área de saúde.

Destarte, a utilização das terapias específicas realizadas por profissionais de saúde para casos clínicos iguais ou semelhantes ao do requerente são, atualmente, amplamente conhecidas na comunidade científica e se apresenta injustificada a negativa da ré, uma vez que a cobertura é obrigatória, no presente caso, no que tange aos profissionais da área de saúde.

Assim, entendo ser obrigatório o plano cobrir/custear os profissionais de saúde indicados no laudo médico, quais sejam: fonoaudiólogo, psicoterapeuta, psicopedagogo e terapeuta ocupacional, bem como eventuais profissionais que necessite ao longo do tratamento desde que tenham formação na área da saúde, de preferência sejam profissionais credenciados, caso não haja profissionais especializados seja feito por reembolso.

Repise-se, ainda, que o analista de comportamento e assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não é de obrigação da operadora custear.

Frise-se que não há que se falar em descumprimento da tutela liminar concedida, haja vista que a tutela concedida foi no sentido de cobertura dos tratamentos de saúde, não se incluindo o tratamento domiciliar, por expressa previsão contratual, nem aqueles de responsabilidade de fornecimento pelas instituições de ensino.

Do pedido de indenização por danos morais De conformidade com o que dispõe o art. 14 do CDC, o fornecedor de serviços responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, reputando defeituoso o serviço que não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração, entre outras circunstâncias, o modo de sua prestação.

Sérgio Cavalieri ensina que só se deve reputar como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada está fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazer parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo (apud GONÇALVES, Carlos Roberto, Responsabilidade Civil.

São Paulo: Saraiva, 2003, pp. 549/550).

No caso em disceptação não se vislumbra ofensa a direito da personalidade que seja capaz de afetar a honra ou a integridade psíquica ao ponto de ensejar reparação pecuniária.

O STJ, inclusive, já se manifestou nesse sentido: OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE SESSÕES DE TRATAMENTO.

INVIABILIDADE.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

Insurgência contra sentença de parcial procedência.

Sentença mantida.

Limitação.

Inviável a limitação de custeio de sessões terapêuticas necessárias ao tratamento do autismo, por potencialmente acarretar risco ao próprio objeto da contratação (art. 51, IV, CDC; súmula 102, TJSP).

Dano moral.

Precedente do STJ. "O inadimplemento motivado pela discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual, em regra, não causa, por si só, dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade".

Precedente.

Recursos desprovidos. (Apelação 1025267-32.2015.8.26.0001; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/03/2017; Data de Registro: 26/03/2017) GN AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CERATOCONE.

CIRURGIA PELA TÉCNICA CROSSLINKING.

RECUSA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte entende que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, se a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o simples descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente.

Precedentes. 2.

No caso, o Tribunal de origem observou que o procedimento cuja cobertura foi recusada não era de urgência ou emergência e a intervenção cirúrgica foi determinada assim que ajuizada a ação, por meio de tutela antecipada, evitando-se o agravamento dos danos sofridos pelo autor, inexistindo nos autos indício de que este tenha passado por percalços anormais, diversos daqueles decorrentes da própria doença. 3.

A alteração de tal entendimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1827470 PR 2019/0209794-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/10/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/11/2019).

Deste modo, improcede o pedido de indenização por danos morais.

Do pedido de indenização por danos materiais Quanto ao pedido para ressarcimento dos valores gastos com o tratamento médico multidisciplinar (sejam eles despendidos antes de formado o processo ou no seu curso), este não merece prosperar.

A indenização por dano material exige a comprovação efetiva do prejuízo, vez que se trata de requisito indispensável da responsabilidade civil, a teor dos arts. 186 e 927 do Código Civil.

Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

EXTRAVIO TEMPORÁRIO DE BAGAGEM.

VOO DOMÉSTICO.

RELAÇÃO DE CONSUMO CONFIGURADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE VOOS AÉREOS.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

DANO MORAL EVIDENCIADO.

MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS.

POSSIBILIDADE.

VALORES FIXADOS NA SENTENÇA QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A REPARAR O DANO SUPORTADO E INIBIR NOVAS CONDUTAS.

QUANTUM MAJORADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

DANOS MATERIAIS.

NÃO COMPROVAÇÃO.

AUTORA NÃO COMPROVOU EFETIVAMENTE OS PREJUÍZOS MATERIAIS.

MERAS ALEGAÇÕES DESPROVIDAS DE PROVA EFETIVA.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

IRRELEVÂNCIA.

DANOS MATERIAIS QUE NÃO SE PRESUMEM.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0006827-71.2021.8.16.0001 – Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 15.03.2022) GN No caso específico, a parte autora não comprovou o desembolso com despesas médicas, razão pela qual julgo improcedente este item do petitum. 3.

DISPOSITIVO Ante todo o exposto, com base nos dispositivos legais e argumentos supra, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial, resolvendo a lide com análise de mérito (art. 487, inc.

I, do CPC), e ratificando a concessão de tutela tornando-a definitiva, para os efeitos de: 3.1.

CONDENAR a ré à obrigação de fazer de cobrir/autorizar o tratamento prescrito à parte autora, relativamente às terapias e métodos indicados em laudo, incluindo profissionais da área de saúde e excluindo-se os tratamentos domiciliares e escolares, de preferência profissionais da rede credenciada, caso não haja profissionais especializados que seja feito mediante reembolso que se dará através da apresentação de recibos de pagamento, enquanto houver prescrição médica e na forma, bem como na quantidade de sessões semanais, indicada pelo profissional médico que acompanha o paciente.

A cobertura estabelecida não deve ter quantidade de sessões determinadas, mas sim se submeter à apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pela autora.

Arbitro os honorários advocatícios de sucumbência em 10% (dez por cento) do valor da causa, corrigido, de conformidade com os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC.

Outrossim, considerando a sucumbência recíproca e o princípio da proporcionalidade (art. 86 do CPC), os ônus da sucumbência serão distribuídos nos seguintes valores: 1/2 (metade) pela parte autora e 1/2 (metade) pela parte suplicada, aplicando, em relação ao autor, a condição suspensiva de exigibilidade (art. 98, § 3º, do CPC).

OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1.

Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. 2.

Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias.

Decorrido o prazo, subam os autos ao E.

TJPB. 3.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos de imediato, sem prejuízo de posterior desarquivamento em caso de requerimento de cumprimento de sentença.

P.R.I.C.

João Pessoa, 29 de agosto de 2024.

MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito Titular – 12ª Vara Cível

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0874538-72.2019.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc. 1.

Infere-se do petitório de ID 59778236 que a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE informou a ocorrência de fato novo, qual seja, o credenciamento de prestadores de serviço, motivo pelo qual requereu que fosse a parte autora instada a apresentar laudo médico do menor atualizado. 2.

Intimada, a parte autora refutou as alegações quanto a necessidade de atualização, todavia apresentou laudo atualizado no ID 72141005. 3.

Assim sendo, intime-se a parte ré para que manifeste-se quanto ao acrescido no prazo de 15 dias. 4.

Com a resposta, vistas ao MP para emissão de parecer.

Prazo: 15 dias.

Cumpra-se.

Intimações necessárias.

João Pessoa, data da assinatura eletrônica.

MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito – 12ª Vara Cível