TJPB - 0800537-43.2024.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 3ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800537-43.2024.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Considerando os esclarecimentos requisitados pela ANS ao Id 104418754, intime-se a GEAP para apresentar as informações solicitadas no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de desistência tácita da prova.

Aportando nos autos a resposta da parte ré, proceda-se com o encaminhamento à ANS.

JOÃO PESSOA, 5 de fevereiro de 2025.

Juiz(a) de Direito

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0800537-43.2024.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 1.[ X ] INTIME-SE a promovida para indicar expressa e objetivamente quais esclarecimentos devem ser prestados pelos órgãos técnicos, a fim de elucidar a questão posta em debate, possibilitando o envio dos ofícios requisitados.

Prazo de 5 (cinco) dias.

João Pessoa-PB, em 21 de maio de 2024 HAMILTON PAREDES GOMES Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0800537-43.2024.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 1.[ X ] Intimação das partes para, no prazo de 15 dias, para especificarem, as provas que pretendem produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência (adequação e relevância), e, no mesmo ato, adverti-las de que não serão aceitas justificativas genéricas, de modo que os fatos, a serem demonstrados por meio das provas requeridas, devem ser especificados no respectivo requerimento; João Pessoa-PB, em 2 de abril de 2024 HAMILTON PAREDES GOMES Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES.

MÁRIO MOACYR PORTO Av.

João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0800537-43.2024.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2 , bem assim o art. 203 § 4° do CPC3 , que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014.

E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 1.[ X ] Intimação a parte autora para impugnar a contestação, querendo, em 15 dias..

João Pessoa-PB, em 6 de março de 2024 HAMILTON PAREDES GOMES Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93.

Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152.

Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203.

Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308.

No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

Poder Judiciário da Paraíba 3ª Vara Cível da Capital PROCESSO Nº 0800537-43.2024.8.15.2001 DECISÃO

Vistos.

Cuida-se de pedido de tutela de urgência apresentada por ANTÔNIA LOPES DA SILVA nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pela autora em face da GEAP SAÚDE, em razão da negativa do plano de saúde na autorização e custeio de procedimento cirúrgico – CIRURGIA BUCO MAXILAR, para reconstrução da mandíbula e colocação de prótese.

De acordo com a exordial, a autora apresenta uma perda óssea progressiva, a qual impede a instalação de implantes dentários convencionais.

Foi verificado pelo cirurgião dentista que assiste a autora uma lesão cística que acomete a mandíbula e os dentes remanescentes da paciente.

Segundo o laudo: “a lesão evoluiu consideravelmente nos últimos meses enquanto a paciente buscava por tratamento especializado, aumentando de tamanho, causando projeção do lábio inferior, dor ao realizar movimentos simples como a escovação dentária e a mastigação”.

Diante do quadro da autora, recomendou o cirurgião dentista a realização de Osteotomia Alvéolo Palatina (Cód. 3.02.08.03-3) e Reconstrução total da mandíbula com prótese (Cód. 3.02.08.11-4), ambos procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral.

Instada a se manifestar, a GEAP prestou esclarecimentos ao ID 84414050.

Em suma, apontou que a operadora foi favorável a todos os procedimentos e materiais solicitados, com exceção do OPME que não possui cobertura, conforme ANS. É o relatório necessário.

Passo as razões de decidir.

De acordo com o art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Temos como probabilidade do direito, quando pela sua clareza e precisão, caso em que o processo necessitasse ser julgado neste momento processual, autorizasse um julgamento de acolhida do pedido formulado pela autora, ou seja, que desmerecesse uma dilação probatória, encontrando-se a prova disponível, a qual não ensejasse dúvida na convicção do julgador, seria, portanto, em parecer verdadeiro, quer dizer que tem probabilidade de ser verdadeiro, que não repugna à verdade.

Por outro lado, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo resume-se em não poder a parte autora aguardar todo o trâmite processual, para ver acolhido o pedido, o qual reveste-se de clareza e precisão para a sua concessão, significa dizer que a não análise, neste momento processual, poderá acarretar prejuízos irreparáveis ou de difícil reparação, esbarrando na questão do tempo processual para fins de ver assegurado o pretendido.

No caso vertente, entendo que o pleito liminar deve ser deferido, senão vejamos.

Pelo que se vê da exordial, o pedido de tutela é descrito da seguinte forma: no sentido de que a Operadora Ré, de imediato, autorize e custeie o procedimento cirúrgico; os materiais solicitados pelo cirurgião acompanhante; internação em ambiente hospitalar, anestesia geral e honorários do cirurgião assistente não credenciado (respeitando a tabela da própria operadora na modalidade de reembolso, previsto contratualmente), adotando-se todas as cautelas de praxe, cujo os materiais necessários e indicados para os procedimentos cirúrgicos: Osteotomia Alvéolo Palatina (1x) - código nº 3.02.08.03-3 e Reconstrução total da mandíbula com prótese (1x) - código nº 3.02.08.11-4, são os discriminados na solicitação de cirurgia (doc. 13); sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), determinando-se, igualmente, que o Oficial de Justiça cumpra o presente mandado em caráter de urgência.

Acerca da condição da autora o especialista concluiu: “Devido a já instalada e acentuada lesão óssea, é inviável a instalação de implantes dentários convencionais.

Ou seja, não é possível a realização do tratamento convencional com implantes dentários em ambulatório.

Estamos diante de um caso limítrofe, onde não é possível instalar um implante dentário dentro de uma área acometida por patologia cística. É necessário portanto, ser realizada a reabilitação do osso da paciente.

Porém, o método tradicional de reabilitação, apenas com enxertos ósseos e em múltiplas etapas, traz para esta paciente muita morbidade associada, sendo necessárias múltiplas intervenções cirúrgicas, maior tempo de recuperação (em torno de 12 meses), sem poder desenvolver uma mastigação e outras funções adequadas”.

SEGUE EM ANEXO Laudo médico – ID 84098971.

Diante disso, recomendou-se o seguinte tratamento: de Osteotomia Alvéolo-Palatina (Cód. 3.02.08.03-3) e Reconstrução total da mandíbula com prótese, tendo obtido parecer parcialmente favorável do plano de saúde promovido para custeio dos procedimentos (ID 84098980).

Na hipótese, analisando o teor da exordial, bem como os documentos que a acompanham, tenho que o fundado receio de dano de difícil reparação se traduz no fato de que as limitações e negativas impostas pela requerida concorreriam ao agravamento do quadro de saúde da promovente, consoante explicitado no laudo acostado aos autos.

Ocorre que, mesmo diante da recomendação médica acima mencionada, o plano de saúde demandado negou o referido tratamento, sob a alegação de que o tratamento recomendado, notadamente no tocante a OPME, não estavam cobertos pela ANS.

Acontece que as cirurgias bucomaxilofaciais, tais como osteotomias dos maxilares ou malares, sinusectomia maxilar Caldwell - Luc, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, tratamento cirúrgico - fístula oroantral ou oronasal, hemimandibulectomia com ou sem enxerto ósseo com ou sem colocação de prótese, passaram a constar no rol de cobertura obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde, inclusive a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Assim, prevalece na jurisprudência pátria o entendimento de que o contrato de plano de saúde não pode prever quais os tratamentos serão adotados para determinados tipos de doença, uma vez que essa tarifa é do médico assistente, o qual possui o conhecimento técnico necessário para prescrever o tratamento mais adequado.

Os tratamentos prescritos por profissional habilitado devem ter sua cobertura autorizada pela requerida, sob pena de que a operadora do plano de saúde traga para si a responsabilidade pelo diagnóstico e prescrição dos pacientes, o que, por óbvio, nem se cogita.

A teor da jurisprudência do que já foi decidido pelo STJ, no sentido de que não cabe à operadora do plano de saúde determinar qual o tratamento médico deve ser ministrado no combate à determinada doença, pois essa é prerrogativa que pertence ao médico assistente do segurado.

Acresce-se, ainda, que a negativa da operadora se mostra injustificada, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato.

Ora, cláusulas contratuais devem ser necessariamente interpretadas em observância à sua função social, de modo que não se pode excluir da cobertura o tratamento indicado pelo médico, porquanto essencial para a saúde do beneficiário.

No caso dos autos, diante dos argumentos já elencados, deve prevalecer o procedimento tal como determinado pelo especialista que atende a paciente, o qual recomendou a realização do procedimento em ambiente hospitalar e com uso de anestesia geral.

Convém consignar, como dito alhures, que o procedimento de Osteotomia Alvéolo-Palatina (Cód. 3.02.08.03-3) e Reconstrução total da mandíbula com prótese são contemplados no rol de coberturas obrigatórias da ANS e, sendo assim, não pode prosperar a negativa de cobertura dos materiais necessários.

A Resolução Normativa 428/2017 da ANS prevê expressamente a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco maxilofaciais (artigo 22, VIII).

Nos termos do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/98, é proibida a exclusão de cobertura de material ligado ou indispensável ao ato cirúrgico, como é o caso dos autos.

Ressalte-se que cabe ao cirurgião que assiste a autora a indicação dos materiais necessários à realização da cirurgia, e não ao plano de saúde, sendo que a negativa do respectivo custeio implicaria na impossibilidade de realização do próprio procedimento cirúrgico, em afronta aos direitos e obrigações.

Além disso, no laudo acostado ao ID 84098971, nota-se fundamentada justificativa do uso dos materiais solicitados Nessa mesma direção, consta no rol de procedimentos obrigatórios enunciados pela Súmula Normativa nº 11 e Resolução Normativa 387 da Agência Nacional de Saúde que: “A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU nº 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica” (Súmula normativa nº 11).

Outrossim, a resolução normativa nº 465/2021 da ANS, em seu Art. 19 assevera: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; Do anexo da resolução acima mencionada, observa-se a menção aos procedimentos aqui buscados.

Noutro ângulo, o Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, enfrentando matéria idêntica, assim, já decidiu: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA ODONTOLÓGICA BUCOMAXILOFACIAL.

OSTEOTOMIA ALVÉOLOS PALATINA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA.

PREVISÃO DE OBRIGATORIEDADE MÍNIMA NO ROL DA ANS.

SÚMULA NORMATIVA 11/2007 DA ANS.

PREVISÃO NO ROL DA ANS.

RN Nº 428, DE 7 DE NOVEMBRO DE 2017.

COBERTURA CONTRATUAL.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA.

REQUISITOS PREENCHIDOS.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

DESPROVIMENTO. - O juízo sobre a necessidade, ou não, de realização de determinado procedimento compete ao médico ou profissional de saúde que acompanha o paciente, não possuindo, a operadora de plano de saúde, ingerência sobre diagnóstico e prescrição, devendo se limitar a autorizar os procedimentos que estejam incluídos na cobertura contratual. - O plano de saúde deve custear cirurgias odontológicas bucomaxilofacial que necessitem de ambiente hospitalar, na forma prescrita pelo médico. (TJ-PB - AI: 08131470320228150000, Relator: Des.

Marcos William de Oliveira, 3ª Câmara Cível).

COM EFEITO, ainda encontramos em nível de outros tribunais, as seguintes decisões: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO.

ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIA ALVÉOLO-PALATINAS.

INDICAÇÃO CIRURGIÃO ASSISTENTE. 1.

Estabelece o art. 300 do Código de Processo Civil que a tutela de urgência tem lugar quando os elementos dos autos evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de resultado útil do processo. 2.

A indicação do cirurgião dentista assistente quanto à urgência da realização de enxerto ósseo e osteotomia alvéolo-palatinas em ambiente hospitalar é suficiente para o preenchimento dos requisitos de concessão sumária da ordem de custeio pela operadora do plano de saúde, sem prejuízo de eventual ressarcimento em ação autônoma caso comprovado o equívoco da indicação odontológica. 3.

Agravo interno não provido e agravo de instrumento provido. (TJ-DF 07276720420228070000 1649068, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, Data de Julgamento: 01/12/2022, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: 28/12/2022) PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTOS “OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS”, “OSTEOPLASTIAS DA MANDÍBULA” E “ENXERTO ÓSSEO”.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PELO JUÍZO SINGULAR.

ART. 300 DO CPC/15.

RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021.

REQUISITOS PARA MANUTENÇÃO DA LIMINAR PRESENTES.

DECISÃO MANTIDA.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

DECISÃO UNÂNIME. 1.

Pretensão versa sobre a possibilidade de cobertura do plano de saúde para realização dos procedimentos “osteotomias alvéolo palatinas”, “osteoplastias da mandíbula” e “enxerto ósseo”. 2.

Estabelece o legislador, no art. 300 do NCPC, como requisitos essenciais para concessão da tutela provisória de urgência os seguintes pressupostos: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 3.

Resolução Normativa – RN nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, assegura a cobertura para procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar, bem como têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

Precedentes do TJPE. 4.

Ao menos em sede de cognição sumária, a consumidora evidencia o atendimento aos requisitos exigidos para concessão da medida liminar, fumus boni iuris e periculum in mora, razão pela qual inexiste substrato fático ou jurídico, no presente momento, para reformar a decisão vergastada. 5.

Negou-se provimento ao agravo de instrumento por decisão unânime.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso em epígrafe, ACORDAM os Excelentíssimos Senhores Desembargadores integrantes da Egrégia Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTOao recurso interposto, conforme relatório e voto em anexo, devidamente revistos e rubricados, que passam a integrar este julgado.

Recife, data da certificação digital.

Eurico de Barros Correia Filho Desembargador Relator (TJ-PE - AI: 00041931020228179000, Relator: EURICO DE BARROS CORREIA FILHO, Data de Julgamento: 29/08/2022, Gabinete do Des.

Eurico de Barros Correia Filho).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO E PREVISTO NO ROL DA ANS.

OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA E ENXERTO ÓSSEO.

COBERTURA DO PROCEDIMENTO E DOS MATERIAIS PREVISTOS PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA.

DECISÃO REFORMADA. 1.

O procedimento cirúrgico prescrito pelo profissional habilitado, denominado osteotomia alvéolo palatina, está regularmente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (2021), no subgrupo de cirurgia reparadora e funcional da face, do grupo cabeça e pescoço, e consta como protocolo de segmentação hospitalar e não odontológica. 2.

O procedimento não se trata de simples intervenção odontológica, mas de tratamento de reconstrução óssea bucomaxilofacial, havendo previsão expressa de cobertura pelo plano de saúde, com necessidade de internação hospitalar, sendo imprescindível à preservação da saúde e adequada alimentação da paciente. 3.

Restando demonstrados os requisitos legais exigidos para a concessão da tutela antecipada postulada (art. 300, CPC), a medida deve ser deferida. 4.

Merece reforma a decisão atacada, a fim de que a parte agravada proceda ao custeio/cobertura dos procedimentos requeridos na inicial e discriminados pelo médico cirurgião bucomaxilofacial, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - AI: 56316091320228090051 GOIÂNIA, Relator: Des(a).

José Ricardo Marcos Machado, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ) AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Decisão que indeferiu tutela de urgência pleiteada pela autora para determinar à ré, ora agravada, o custeio da cirurgia buco-maxilo-facial prescrita por cirurgião dentista, com os materiais indicados – Insurgência da autora -Acolhimento - Agravante com quadro de "dor orofaciaL, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo" - Indicação do cirurgião dentista que a assiste, para realização de cirurgia de "Reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo e Osteotomias Alvéolo-Palatinas" – Negativa de autorização e custeio pela agravada dos procedimentos e dos materiais indicados – Recusa fundada pelo que foi decidido em junta médica - Alegação de exclusão contratual por se tratar de cirurgia odontológica a ser realizada em consultório – Recusa indevida – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para realização do procedimento – Procedimento a ser realizado por cirurgião dentista/buco-maxilo-facial, com necessidade de internação hospitalar - Cirurgia buco-maxilo-facial que, ademais, consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS – Precedentes - Laudo médico do profissional que acompanha a paciente que deve prevalecer - Inteligência da súmula 102 deste E.

Tribunal – Indeferimento da tutela de urgência que poderia agravar as condições de saúde da paciente, ante o risco de fratura mandibular e degeneração - Requisitos da tutela de urgência preenchidos - Decisão reformada - Recurso provido. (TJ-SP - AI: 21905756220228260000 SP 2190575-62.2022.8.26.0000, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 11/11/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2022).

Assim, cristalina a probabilidade do direito da autora.

Em vista disso, em um juízo de cognição sumária, após detida análise das peças que compõem os autos, observa-se que a prova documental apresentada com a inicial, leva ao reconhecimento da probabilidade de existência do direito afirmado pela parte autora, portanto, sem adentrar ao “meritum causae”, o caso comporta a antecipação da tutela, até porque havendo expressa indicação médica justificando a necessidade de tratamento associado à enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura de um dos procedimentos.

No tocante ao receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ele se consubstancia no risco de agravamento do estado de saúde da autora, caso não seja disponibilizado o referido tratamento no prazo indicado para a obtenção dos melhores resultados, consoante laudo médico já mencionado.

E não há aqui o risco da irreversibilidade da medida, pois, caso o provimento definitivo a ser dado doravante seja eventualmente desfavorável a demandante, isso não inviabilizará o direito da parte ré de se ver indenizada daquilo que houver despendido por força de decisão judicial provisória, sendo mais importante, nessa atual fase embrionária da demanda, a manutenção da saúde da autora.

Tem-se, pois, demonstrada a verossimilhança do direito invocado, e por substancialmente comprovado o risco de dano grave e irreparável que advirá com o retardo do tratamento indicado prescrito.

Consigno que, com fulcro no Parecer Técnico emitido pela GEAP (ID 84098980) não houve impugnação do plano de saúde quanto aos honorários do cirurgião, mas tão somente quanto a autorização dos materiais indicados, razão pela qual autorizo o pagamento dos honorários, pela entidade de autogestão, nos termos da tabela para profissionais não credenciados.

Isto posto, com fulcro no Art. 300 do Código de Processo Civil, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA para compelir a promovida, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE a autorizar/custear, em seu ambiente hospitalar, em até 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico requerido, nos termos da prescrição médica, inclusive, com o fornecimento de todos os materiais requisitados, internação, anestesia geral, honorários do cirurgião (reembolso pela tabela da GEAP para profissionais não credenciados), sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo da majoração da astreinte e demais responsabilizações legais, na hipótese de descumprimento injustificado.

EXPEÇA-SE MANDADO, com URGÊNCIA, direcionado à promovida para o efetivo cumprimento desta decisão.

No mais, em que pese o texto legal, tenho que a designação da audiência inicial deve ser reservada para os casos em que haja uma hipótese real de haver êxito, cabendo ao juiz ponderar estas situações e evitar a designação do ato.

Com efeito, a formação de uma pauta, ainda que de audiências de conciliação, implica no destacamento de material humano para a preparação do ato e a sua própria execução, o que pode atrasar o curso do processo.

No caso em tela, a realização imediata da audiência de conciliação tem grandes chances de se mostrar inócua.

A experiência prática demonstra que as partes não realizam acordos em demandas congêneres, razão pela qual deixo de designar audiência prévia de conciliação.

Portanto, cite-se a parte promovida para, querendo, apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob as advertências do art. 344 do CPC/2015.

P.I.

Cumpra-se com URGÊNCIA.

João Pessoa, data e assinatura digitais.

ONALDO ROCHA DE QUEIROGA Juiz de Direito em substituição

Poder Judiciário da Paraíba 3ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800537-43.2024.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Defiro a gratuidade em favor da parte autora.

Tendo a parte promovente indicado que o plano de saúde promovido não realizou a auditoria presencial, com a avalição da paciente, mas apenas dos exames encaminhados para fins de análise do pedido de autorização da cirurgia bucomaxilar, entendo pertinente a oitiva da GEAP.

Assim, intime-se a parte ré para esclarecer a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo cirurgião-dentista sem avaliação prévia da beneficiária, assim como, para que esclareça a negativa apresentada à consumidora quanto ao procedimento cirúrgico aos materiais indicados pelo profissional.

Fixo o prazo de 5 (cinco) dias.

Após, renove-se a conclusão para decisão da tutela de urgência.

Lado outro, intime-se a parte autora para corrigir o valor da causa, considerando o valor do procedimento cirúrgico a ser realizado, uma vez que este é o valor correto do proveito econômico do feito.

Fixo o prazo de 15 (quinze) dias.

Cumpra-se com urgência.

JOÃO PESSOA, 9 de janeiro de 2024.

Juiz(a) de Direito