TJPB - 0819691-57.2018.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº. 0819691-57.2018.8.15.2001 AUTOR: PAULO RENATO MELO DE OLIVEIRA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM PEDIDO DE EFEITO MODIFICATIVO – CONTRADIÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

INCONFORMISMO.

VIA INADEQUADA.

REJEIÇÃO. -Não são cabíveis os embargos de declaração quando, através dos mesmos, objetiva-se modificar o mérito da sentença.

Vistos, etc.

UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, devidamente qualificado nos autos, intentou EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM PEDIDO DE EFEITO MODIFICATIVO em face da sentença prolatada (ID 83575584) sob alegação, em suma, de que esta contém contradição, requerendo, ao final, a modificação do julgado.

Devidamente intimado, o embargado não apresentou contrarrazões.

Nestes termos, vieram-me os autos conclusos. É O BREVE RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

O Código de Processo Civil é bem restrito quanto à possibilidade de cabimento de embargos de declaração, limitando os casos ao enumerado no art. 1002, CPC: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material.

Dessa forma, partindo das premissas traçadas pela norma supracitada, tem-se que não merecem ser acolhidas as razões do embargante.

Isto porque, a contradição alegada pelo embargante inexiste no decisum, restando claro que a parte tenta desqualificar os fundamentos da sentença em cotejo com o conjunto probatório, o que não enseja nenhum dos vícios autorizadores dos declaratórios.

Ora, a sentença enfrentou todas as questões capazes de infirmar (enfraquecer) a conclusão adotada, estando de acordo com o conjunto probatório constante nos autos, conforme art. 489 do Código de Processo Civil, não, havendo, portanto, vícios a serem sanados por meio do recurso interposto.

Ademais, a demandada busca uma nova discussão e a, consequente, modificação do que já foi decidido, sendo inadequada a via eleita para tanto.

Assim, salvo melhor juízo, a sentença foi prolatada dentro dos parâmetros legais, não cabendo, portanto, acolhimento dos declaratórios, por suas teses suscitadas, ressalvada a hipótese de entendimento diverso do Tribunal de Justiça, mediante recurso apelatório.

ISTO POSTO e mais do que dos autos constam, rejeito os embargos de declaração interpostos pelo promovido (ID 84827206), devendo a sentença persistir tal como lançada.

P.

R.

I.

João Pessoa, 18 de março de 2024.

Renata da Câmara Pires Belmont Juíza de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0819691-57.2018.8.15.2001 AUTOR: PAULO RENATO MELO DE OLIVEIRA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO LIMINAR – PLANO DE SAÚDE.

SESSÕES MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE AUTISMO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE E DE TRATAMENTOS PRESENTES NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DE FORMA ILIMITADA.

ROL TAXATIVO QUE PERMITE EXCEÇÕES.

NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO.

DEMONSTRAÇÃO.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MATERIAIS.

DEVIDOS.

DANOS MORAIS NÃO COMPROVADOS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

Vistos, etc.

P.

R DE O.

H., menor impúbere, representado por seu avô PAULO RENATO MELO DE OLIVEIRA, ambos devidamente qualificados nos autos, ingressou com a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO LIMINAR em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, igualmente qualificada, alegando que é segurado do plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA - CID 10- F84.0.

Informa que o seu médico neurologista prescreveu tratamento multidisciplinar, baseado no método ABA (Applied Behavior Analysis), de modo intensivo, devendo ser atendido por neurologista, psicólogo, fonoaudiólogo e psicopedagogo, de acordo com laudo médico anexado ao ID. 13355187.

Assim, a parte autora informa que pugnou, na operadora do plano de saúde, pela autorização e cobertura dos tratamentos prescritos por sua médica, contudo, a requerida recusou-se a efetuar a cobertura dos tratamentos, informando que os procedimentos solicitados não constavam no Rol de cobertura obrigatória da ANS.

Dessa maneira, ingressou com a presente demanda, requerendo, em sede de tutela antecipada, que a ré seja compelida a autorizar e custear a realização completa do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pela médica neurologista (ID. 13355187) .

No mérito, requereu a ratificação do pedido liminar e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Instruiu a inicial com documentos.

Gratuidade judiciária concedida e tutela antecipada deferida em parte (ID. 13355187).

Regularmente citada, a promovida apresentou contestação, sustentando que, com o advento da Agência Nacional de Saúde – ANS, foi realizada uma padronização no que diz respeito ao custeio de procedimentos e tratamentos médicos, cobertos pelas operadoras, os quais devem estar listados e regulamentados pela ANS, nos contratos de serviços à saúde.

Ademais, sustenta que não existe cobertura contratual para todos os procedimentos solicitados pela médica da autora.

Defende que a negativa do plano foi legal e que este também possui profissionais aptos a atenderem a segurada, não podendo a promovida ser condenada a custear o tratamento por profissionais que não integram a sua rede.

Ao final, pugna pela improcedência da pretensão autoral.

Juntou documentos.

Impugnação à contestação.

Parecer do Ministério Público pela procedência da demanda.

Saneado o feito e ausentes pedidos de outras provas a serem produzidas, vieram-me os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

O caso em tela discute possível abusividade praticada por administradora de saúde, ao negar cobertura total de tratamento multidisciplinar, prescritas por médico especialista para o autor que é portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10 - F84.0), baseado em métodos ABA, PECS, INTEGRAÇÃO SENSORIAL e outros, sob a justificativa de que o Rol da ANS não obriga os planos de saúde a cobrirem os serviços descritos prescritos pela médica neurologista do autor (ID. 13355187).

Primeiramente, cabe ressaltar que recentemente o Superior Tribunal de Justiça decidiu que, apesar do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) ser, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022).

Além disso, a posição do Ministro Relator Luís Felipe Salomão, que prevaleceu nesse julgamento, assegurou que “ainda que a lista seja taxativa, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento” (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022).

No caso concreto, tem-se que a patologia da parte autora foi diagnosticada e consta listada na CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, com relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, determinando a Lei nº 9.656/98 a cobertura obrigatória para as doenças listadas.

Com isso, se a enfermidade não está excluída expressamente de tratamento pelo contrato de plano de saúde, e sendo aquelas terapias de natureza ordinária e não experimental, assim como necessárias para o atendimento indispensável do autor, não há como pretender dissociá-las da obrigação pactuada entre as partes, considerando, também, que a ré não pode substituir o médico e indicar quais tratamentos e as suas quantidades necessárias ou não para àquela patologia.

De acordo com entendimento firmado no STJ, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados para tais patologias. É que entendimento contrário autorizaria a seguradora de saúde a substituir os profissionais de saúde na opção do tratamento adequado.

Nesse sentido, já decidiu a Corte Cidadã: "Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.

Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato.

Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.

E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente.

Além de representar severo risco para a vida do consumidor. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica.

Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor" (STJ, Recurso Especial n. 668.216/SP, 3ª Turma, Rel.

Min.

Menezes Direito, DJ de 02.04.2007).

Além disso, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 2°, inc.

III, e art. 3°, inc.

III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral. É pertinente tecermos esclarecimento acerca do TEA - Transtorno do Espectro Autista – o qual envolve diversas patologias que prejudicam o desenvolvimento neurológico e apresentam três características: dificuldade de socialização, de comunicação e comportamentos repetitivos.

Essas síndromes apresentam escalas de severidade e de prejuízos diversas.

A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas, especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade.

Ademais, de há muito, vem a jurisprudência rechaçando as limitações impostas pelas operadoras de plano de saúde quanto aos tratamentos indicados para a cura das doenças por ele cobertas, à consideração de que compete ao médico assistente, com exclusividade, a escolha do melhor método de diagnóstico e/ ou tratamento para a manutenção da saúde do paciente e sua duração, maxime quando este é o objetivo final do contrato celebrado, sendo a cláusula limitadora considerada abusiva, por se traduzir em desvantagem exagerada para o consumidor.

Aliás, esse foi o entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: RECURSO ESPECIAL.

CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.

PLANO PRIVADO DE SAÚDE.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA.

LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO.

DESVANTAGEM EXAGERADA.

CONFIGURADA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS.

EQUILÍBRIO CONTRATUAL.

COPARTICIPAÇÃO.

NECESSIDADE.

JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE.

OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

Acrescenta-se, por fim, que a própria Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no exercício de sua competência regulamentar, aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, autismo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia (Resolução nº. 541, 11 de Julho de 2022).

Na mesma reunião, a ANS decidiu que as abordagens dos transtornos globais do desenvolvimento são variadas e contam com ações individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica ou compostas por atendimentos multidisciplinares e que os procedimentos incluem o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros, concluindo que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Destarte, a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, aqui incluído o tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam as sessões multidisciplinares.

Dessa maneira, considerando que a patologia de que o autor é portador consta na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, há comprovação médica da necessidade da continuidade das sessões de tratamentos multidisciplinares de saúde envolvendo os métodos descritos no laudo e que não há vedação contratual expressa dessas enfermidades, tem-se que as terapias prescritas estão intrinsecamente vinculadas ao tratamento eficaz da doença da parte autora, sendo abusiva a negativa de cobertura ao tratamento da saúde desta.

Sendo assim, deve a promovida ser obrigada a custear, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico neurologista do autor tudo nos termos do Laudo do Médico Assistente ID. 13355187, devendo também a promovida ser condenada a reembolsar os valores gastos pela promovente no seu tratamento, nos valores expressos nos recibos e comprovantes anexados ao ID 13355374, em razão da negativa de cobertura indevida.

Quanto ao pedido da ré de que a cobertura e o reembolso pelos tratamentos sejam feitos por meio da rede credenciada do plano e pela tabela do plano, tem-se que é requerimento que não merece acolhimento, eis que a demandada não comprovou que possui todos os profissionais credenciados especializados para tratamento com os métodos indicados pelo laudo médico e que ofereceu tais serviços à época dos desembolsos pela promovente.

Assim, somente após a empresa demandada credenciar clínicas e profissionais com as especificidades indicadas no laudo médico, poderá haver cobertura pela rede conveniada e reembolso pela tabela de preços adotadas pelo plano de saúde.

II.2 DOS DANOS MORAIS Quanto ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, tem-se que esta somente deve ser concedida quando não se tratar de mero dissabor ou preocupação da vida cotidiana.

Nas palavras de SÍLVIO VENOSA, “será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo[1][1]”, e, nesse ponto, não se pode negar o sentimento de angustia e desassossego, bem como o de constrangimento e esgotamento sofridos.

Tais sentimentos estão ligados à honra subjetiva, a imagem e o valor que cada um atribui a si, a qual, ao ser lesada, deve ser reparada.

E, embora não seja possível haver uma reparação específica da honra subjetiva, a compensação pecuniária é perfeitamente aplicável, não como meio de restauração ao status quo ante, mas para acalentar o sofrimento ao ver responsabilizado o seu perpetrador.

A indenização por dano moral visa a compensação da vítima pelos dissabores experimentados em decorrência da ação do ofensor e,

por outro lado, serve de medida educativa de forma a alertar ao agente causador do dano quanto às consequências da reiteração da prática.

O referido dano caracteriza-se pela violação dos direitos integrantes da personalidade do indivíduo, atingindo valores internos e anímicos da pessoa, tais como a dor, a intimidade, a vida privada e a honra, entre outros.

No caso concreto, tem-se que não há comprovação de que as negativas de cobertura de tratamentos por parte da ré tenha causado danos aos direitos de personalidade do autor, configurando apenas mero aborrecimento que não violaram os direitos fundamentais da promovente.

Assim, tenho como não configurados os danos morais perseguidos.

ISTO POSTO e mais que dos autos constam, ratifico parcialmente a tutela antecipada anteriormente concedida e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para: A) CONDENAR a promovida a autorizar e custear, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico neurologista do autor tudo nos termos do Laudo do Médico Assistente ID. 13355187; B) CONDENAR a promovida a reembolsar os valores gastos pela promovente no seu tratamento, nos valores expressos nos recibos e comprovantes anexados ao ID 13355374, em razão da negativa de cobertura indevida.

As coberturas e os eventuais reembolsos a serem feitos pela promovida à promovente devem ser realizados integralmente, sem a utilização da tabela do plano, tendo em vista que a demandada não comprovou, até a prolação dessa sentença, que possui todos os profissionais credenciados especializados para tratamento com os métodos indicados pelo laudo médico e a capacidade das clínicas credenciadas de garantirem a eficiência plena do tratamento do autor, podendo limitar a cobertura do tratamento na rede conveniada e reembolso no valor da tabela, após a contratação de profissional e de clínica com as especificidades descritas no laudo médico da paciente, ora parte autora.

Além disso, não comprovou que, à época do desembolso pelo promovente, ofereceu possíveis profissionais credenciados para tratá-lo.

Condeno a promovida no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% sob o valor da condenação.

P.R.I.

CERTIFICADO o trânsito em julgado, ALTERE-SE a classe processual do feito para “Cumprimento de Sentença”, através da ferramenta eletrônica EVOLUIR, presente no PJE.

Após, não havendo manifestação, ARQUIVE-SE.

JOÃO PESSOA, 06 de janeiro de 2024.

RENATA DA CÂMARA PIRES BELMONT Juíza de Direito