TJPB - 0800358-56.2023.8.15.0381

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA COMARCA DE ITABAIANA Juízo do(a) 3ª Vara Mista de Itabaiana Rodovia PB 054 - Km 18, Alto Alegre, ITABAIANA - PB - CEP: 58360-000 Tel.: ( ) ; e-mail: Telefone do Telejudiciário: (83) 3216-1440 ou (83) 3216-1581 v.1.00 Nº do Processo: 0800358-56.2023.8.15.0381 Classe Processual: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) Assuntos: [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: RÔMULO BEZERRA DE QUEIROZ REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Vistos, etc.

Dispensado o relatório (art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95).

Sem preliminares.

Decido: Inicialmente, a parte ré argumenta nos autos que é inaplicável o CDC às operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, não estando presentes as figuras de consumidor e fornecedor, não se enquadrando como uma relação consumerista, e sim nos preceitos da Lei nº 9.656/98 e do código civil.

Ainda que o STJ tenha decidido que não se aplica o CDC aos planos de saúde sob a modalidade de autogestão, é possível a aplicação do Código Civil, conforme acórdão do TJ/RN, textualmente: Em se tratando de plano de saúde coletivo celebrado com entidade de autogestão, o Superior Tribunal de Justiça entendeu – no informativo nº 588, REsp nº 1.285.483 – não ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor.

No entanto, é possível a aplicação do Código Civil, que coíbe o abuso de direito, bem como através da boa-fé objetiva, a partir de sua função limitadora (art. 187). (Processo nº 2017.005644-9/0001.00.

Relator: Virgílio Macêdo Jr.

DJ em 09/11/2017). É nessa perspectiva que será analisada a questão posta à apreciação.

Pois bem, incontroversa a existência de vínculo contratual, bem como a adimplência da requerente.

Lado outro, os documentos médicos juntados denotam, estreme de dúvidas, o acometimento pelo autor da doença descrita na inicial, bem como a negativa de cobertura do plano de saúde.

O cerne da demanda consiste em verificar se a negativa de autorização foi devida e se estão configurados danos morais indenizáveis.

Aduz o autor que é beneficiário de Plano de Saúde oferecido pela Promovida e ao realizar exame de colonoscopia FORAM RETIRADOS DOIS PÓLIPOS, sendo detectadas 02 (duas) lesões no intestino do Promovente que precisavam ser retiradas imediatamente, para tanto a médica solicitou uma nova COLONOSCOPIA/MUSOCTOMIA E MATERIAIS ESPECÍFICOS.

Sendo eles: MUSOCTOMIA 02 ESCLERO, AGULHAS, 01 ALCA, 03 CLIPES HEMOTÁSTICO, INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA, INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA.

Alega o promovente que foi requerido autorização ao plano de saúde, sendo negado pela promovida.

Pugna por indenização por danos materiais e morais.

A promovida, em sua defesa, alegou que não praticou nenhum ilícito, que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear todo e qualquer procedimento, mas só aqueles listados no Rol de Procedimentos da ANS, respeitando-se as Diretrizes de Utilização, e que o procedimento requerido pelo autor não estava previsto em contrato, sendo indevida a sua cobertura.

No caso dos autos, entendo que os fatos alegados pela parte autora são constitutivos de sua pretensão.

O pautado equilíbrio contratual, via de regra alcançado apenas judicialmente, tem afastado cláusulas restritivas de direitos, a exemplo daquelas que excluem o fornecimento de medicamentos e/ou tratamentos não indicados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que findam por inviabilizar o objetivo contratual, que é a preservação da saúde e da vida dos associados.

No caso em apreço, restou comprovado pela parte autora que o procedimento realizado pelo autor se enquadra em caráter de urgência, que se comprova por meio do relatório médico acostado aos autos (id: 69193050).

Uma situação assim, na qual o beneficiário se vê diante de um estado de imprevisibilidade a necessitar atendimento médico-hospitalar imediato, sob pena de sofrer dano irreparável, impõe a devida cobertura do procedimento por parte do plano adimplido, mormente pelo fato de o requerente ser beneficiário do referido plano de saúde há mais de trinta anos, não podendo a requerida deixar o consumidor a mercê no momento de crítica necessidade.

Logo, a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o item não estar previsto no contrato, como pretende a demandada, eis que, ao negar o tratamento necessário para garantir a saúde e, em alguns casos, a própria vida, estar-se-á frustrando a própria natureza do contrato firmado entre as partes, em patente violação a expectativa legítima de cura pautada em prescrição médica.

Ademais, não comprova o réu quais os termos específicos do contrato firmado, nem, tão pouco, o conhecimento do contratante acerca das regras restritivas.

Acrescenta-se que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de assistência à saúde, determina que é obrigatória a cobertura para o tratamento de todas as patologias relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde.

Desse modo, estando a enfermidade do paciente relacionada na referida classificação (CID), a operadora de saúde possui o dever de fornecer o material necessário ao tratamento prescrito pelo médico assistente para a cura da doença ou para amenizar os efeitos por ela causados.

Ademais, salienta-se que o tratamento prescrito não está previsto no rol de exclusão do art. 10 da Lei 9.656/98.

Em relação aos danos morais, entendo incabível, vez que não há nos autos comprovação de descumprimento da liminar concedida ou outro elemento, que revele retardo significativo no tratamento do autor, gerador de sofrimento psíquico ao segurado.

Por todo o exposto, Julgo PROCEDENTE em parte a pretensão autoral, para CONFIRMAR a liminar deferida na decisão de ID n.º 69244168, tornando-a definitiva, condenando a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL na obrigação de liberar os exames e materiais necessários ao tratamento do autor, na forma requerida na prescrição médica acostada à inicial.

Sem custas e sem honorários advocatícios sucumbenciais, em observância às determinações dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Publicado e Registrado eletronicamente.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, arquive-se.

ITABAIANA-PB, data do protocolo eletrônico.

Luciana Rodrigues Lima Juíza de Direito