TJPB - 0805345-56.2022.8.15.2003

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0805345-56.2022.8.15.2003 EMBARGANTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA EMBARGADO: RENATA CHARLENY SALES DE QUEIROZ EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO.

INOCORRÊNCIA.

SIMPLES REDISCUSSÃO DO MÉRITO.

IMPOSSIBILIDADE.

EMBARGOS REJEITADOS.

Vistos, etc.

Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela promovida, apontando suposta contradição em sentença nestes autos, consistente, em suma, na procedência parcial do pleito autoral, com a correta exclusão de tratamentos fora do âmbito da saúde, mas sem limitação de sessões para os que foram acatados.

Apesar de intimada, a parte autora não apresentou contrarrazões.

Vieram-me os autos conclusos. É o suficiente relatório.

DECIDO.

Os embargos de declaração são espécie de recurso de fundamentação vinculada, ou seja, os casos previstos para manifestação em embargos são específicos.

Tal recurso tem a finalidade de corrigir contradições, obscuridades, omissões ou erros materiais existentes em quaisquer decisões judiciais.

Ou seja, presta-se a clarificar a decisão embargada, afastando todas as dúvidas acerca de seu sentido e alcance.

No caso em análise, embora sustente contradição/omissão/obscuridade, é incontestável que a embargante se limita a rediscutir o mérito. É clarividente que, na verdade, o que a promovente pretende é que nova sentença seja proferida, adequando-a ao seu entendimento.

Assim, o objeto do recurso se constitui em modificação do cerne da sentença embargada, alterando-a, completamente, o que não é possível em sede de embargos.

A pretensão de atribuição de efeitos modificativos só é cabível quando a omissão, contradição, obscuridade ou erro material existir e implicar, necessariamente, na modificação do resultado do julgamento.

A eventual modificação será consequência do provimento do recurso, entretanto, não pode ser o único objeto do mesmo, como ocorre no caso em tela.

Analisando a sentença, é possível verificar que inexiste a contradição/omissão/obscuridade defendida pela embargante, que almeja, por esses embargos, limitar as sessões terapêuticas que são essenciais no acompanhamento do TEA.

Aos portadores de espectro autista é garantido todo o tratamento sem limite de sessões.

E, no caso dos autos a concessão da tutela, mantida na sentença, garantiu o tratamento da parte autora nos exatos termos do laudo médico, excluindo a obrigação do plano de saúde em custear tratamento em âmbito escolar e domiciliar.

Dessarte, a sentença enfrentou todas as questões capazes de infirmar (enfraquecer) a conclusão adotada, estando de acordo com o conjunto probatório constante nos autos, conforme art. 489 do Código de Processo Civil, não, havendo, portanto, vícios a serem sanados por meio do recurso interposto.

Repito, a embargante busca uma nova discussão e a consequente modificação do que já foi decidido, para que se enquadre em seu entendimento, sendo inadequada a via eleita para tanto.

Assim, salvo melhor juízo, a sentença foi prolatada dentro dos parâmetros legais, não cabendo, portanto, acolhimento dos declaratórios, por suas teses suscitadas, ressalvada a hipótese de entendimento diverso do Tribunal de Justiça, mediante recurso apelatório.

Ante o exposto, REJEITO os Embargos Declaratórios por não restar demonstrada nenhuma hipótese do art. 1.022 do C.P.C, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Considere-se registrada e publicada esta sentença, quando da sua disponibilização no P.J.e.

Publicação e intimações eletrônicas.

Cumpra-se os demais termos da sentença embargada.

João Pessoa, 08 de junho de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0805345-56.2022.8.15.2003 REPRESENTANTE: RENATA CHARLENY SALES DE QUEIROZ RÉU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Vistos, etc.

Trata de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por João Miguel Sales de Queiroz Lima, representado por sua genitora Renata Charleny Sales de Queiroz, em face da Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA, todos devidamente qualificados, alegando, em apertada síntese que: a) o requerente, beneficiário do plano de saúde operado pela demandada, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), apresentando atraso do desenvolvimento nas esferas da comunicação social/fala, socialização e interesse focado em áreas restritas; b) foram solicitados pela neuropediatra que acompanha o menor tratamento específico, com acompanhamento multiprofissional composto por profissionais especializados e certificados em terapias específicas para o autismo; c) ao procurarem o plano de saúde, foram informados que o tratamento multidisciplinar, realizado por equipe composta por profissionais qualificados e especializados nos métodos ABA e integração sensorial, não é coberta pelo plano de saúde, eis que não estão contemplados no rol de procedimentos e eventos em saúde para cobertura pelas operadoras, além de limitar algumas terapias.

Sob tais argumentos, pugna pela concessão de tutela antecipada para determinar que a ré custeie o tratamento multidisciplinar especializado que o promovente necessita, nos moldes descritos pela médica que o assiste, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e por prazo indeterminado.

Esses tratamentos requeridos são: analista comportamental (2 sessões por semana com duração de 1hora cada); auxiliar terapêutico (5 sessões por semana/2horas por dia); fonoaudiólogo 04 (quatro) vezes por semana; terapeuta ocupacional 04 (quatro) vezes na semana; psicomotricidade (3x (três vezes) na semana); nutricionista com especialização alimentar 02 (duas vezes) na semana; psicopedagogo 03x (três vezes) na semana; psicólogo 04x (quatro vezes) na semana; musicoterapia 02 (duas vezes) na semana e; fisioterapia 04 (quatro) vezes na semana, conforme laudo médico.

Juntou vasta documentação.

Gratuidade judiciária deferida à parte autora e deferimento parcial da tutela de urgência requerida (ver decisão de ID: 63572564), sem limites de sessões, afastando a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento/sessões que devam ser prestados em ambiente escolar e/ou domiciliar, bem como assistente terapêutico, analista de comportamento e musicoterapia.

Parecer ministerial demonstrando ciência acerca da decisão retromencionada (ID: 64352607).

Agravo de instrumento interposto pela parte autora (ID: 64806455).

Desta feita, fora deferida a antecipação da tutela recursal para determinar à Agravada, Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda, a cobertura integral do tratamento prescrito pelo médico que acompanha o Agravante, dentro dos limites contratuais, e no âmbito de sua rede credenciada, ressalvado os casos de ausência de profissionais dentro da referida rede, caso em que reembolsará o contratante até o limite dos preços por ela praticados. (ID: 65050727).

Petição da parte promovida defendendo que a psicopedagogia foge à natureza contratual, salvo quando o serviço for prestado por psicólogo, pugnando pela revogação da liminar.

Comprovou o depósito judicial de R$ 840,00, apresentando orçamento que informa o custo do tratamento com psicopedagogia.

Em contestação ((ID: 65163936), a Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA suscita, em preliminar, a ausência de interesse de agir, alegando também que houve fraude quando da contratação do plano de saúde, vez que a parte autora não informou a existência de doença preexistente.

No mérito, rebate todas as alegações contidas na exordial, sustentando que a prescrição médica ostenta valor relativo, necessitando, pois, de produção de prova pericial, que a sua negativa à algumas terapias está em consonância ao que preconiza resolução da ANS, vez que os serviços de acompanhante, assistente, agente ou atendente terapêutico, analista de comportamento e musicoterapia são alheios à área da saúde, que deve ser observado o contrato firmado entre as partes, que não há abusividade das cláusulas contratuais, que inexiste conduta ilícita a ensejar os danos morais, não havendo, também, requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência, requerendo o deferimento da produção de prova pericial e o custeio das terapias mediante coparticipação extracontratual, e, a improcedência total da demanda.

Acostou documentos.

Intimado, o autor não apresentou impugnação à contestação, conforme se depreende da certidão de ID: 66815114.

Intimadas para especificação de provas, as partes requereram a produção de prova pericial (ID's: 67263190 e 67274352), tendo o juízo indeferido os pleitos ao fundamento da existência de provas nos autos hábeis à demonstração das alegações de fato e de direito (ID's: 79241589 e 79824750).

Petição da promovida informando o cumprimento da liminar, mediante a realização de depósitos, referentes aos custos do tratamento multidisciplinar – ID: 68295041.

Petição da parte autora, requerendo o levantamento da quantia depositada pelo promovido, o que fora autorizado por este Juízo, tendo sido expedido o alvará de levantamento (ID: 73460910).

Parecer ministerial opinando pela expedição de alvará, produção de prova pericial e desnecessidade de audiência de conciliação (ID: 73639879) Indeferido o pedido de reconsideração da decisão formulado pelo promovente (ID: 79824750).

Comprovante de pagamento de alvará judicial (ID: 80573574) Parecer Ministerial opinando pelo acolhimento parcial do objeto do litígio (ID: 80695067).

Provido parcialmente o agravo interposto pelo promovido, limitando a antecipação da tutela recursal à determinação de cobertura do analista de comportamento e do assistente terapêutico, e, no mérito, dou-lhe provimento parcial para, reformando em parte a Decisão agravada, determinar que a cobertura do tratamento pelo Método ABA a ser custeado pela Empresa Agravada abarque o atendimento por Analista comportamental e Assistente terapêutico É o que importa relatar.

Decido.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Os autos encontram-se devidamente instruídos, portanto, prescindível a realização de outras provas, motivo pelo qual é de ser dispensada a dilação probatória, com o julgamento antecipado do mérito, conforme disposto no art. 355, I, do C.P.C., especialmente, por se tratar de matéria unicamente de direito.

I - PRELIMINARES I.1- FALTA DE INTERESSE DE AGIR Afasto a preliminar ventilada nos autos, visto que a parte promovida afirma que não há interesse de agir da parte contrária, pois não houve negativa ou dificuldade de qualquer tratamento em desfavor da parte autora.

Ocorre que, diferentemente do alegado pela promovida, consta nos autos, provas robustas da negativa de cobertura para analista comportamental (ver documento de ID: 63203081 - Pág. 1) Outrossim, os argumentos utilizados pela parte promovida para defender a falta de interesse de agir confunde-se com o mérito e com ele serão apreciados.

I.2- FRAUDE NA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE A ré se limita em dizer que a doença da parte autora é preexistente e, por isso não haveria a cobertura do plano.

Outrossim, se não exigidos exames prévios de admissão pela ré, é de se concluir que foi assumido, integralmente, o risco de assumir as coberturas previstas no contrato.

Nesse diapasão, o enunciado da Súmula 105 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e lesões preexistentes se, à época da contratação do plano de saúde não se exigiu prévio exame médico admissional”.

Aplicável, ainda, o enunciado da Súmula 609 do Colendo Superior Tribunal de Justiça: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Ademais, reputo que a questão suscitada deve ser apurada por meio de ação própria, bem como as preliminares previstas no Código de Processo Civil estão elencadas no art. 337 e não abarcam a controvérsia levantada nos autos.

II - MÉRITO O imbróglio cinge-se em apurar se tem a ré obrigação de custear os tratamentos/especialistas prescritos ao autor pela médica assistente, em especial o analista de comportamento e auxiliar/assistente terapêutico nas esferas domiciliar, escolar e clínico/hospitalar, bem como quanto ao fornecimento de musicoterapia, consequentemente, se da negativa, enseja-se dano moral passível de indenização.

Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ.

No caso concreto, não restam dúvidas acerca da relação jurídica existente entre as partes, da condição de saúde do promovente e nem da necessidade do tratamento médico, objeto deste litígio.

Do rol exemplificativo da ANS: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social conforme Relatórios Médicos.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes.

Nesse diapasão suas atividades são reguladas por Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar.

Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada.

Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança.

A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra.

Veja: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: D.J.e 24/05/2021) (Grifei).

Agravo de instrumento.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Tutela de urgência.

Direito do consumidor.

Recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento médico.

Paciente diagnosticado com autismo.

Indicação de tratamento multidisciplinar.

Recurso da ré aduzindo que parte dos procedimentos não se encontra no rol da ANS.

Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que mitiga a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde.

Relatórios médicos que atestam a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente.

Prevalência da indicação médica específica.

Verbete nº 339 da súmula deste Tribunal de Justiça.

Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento.

Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada.

Artigo 300 do C.P.C.

Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00792830420228190000 2022002108001, Relator: Des(a).

CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/02/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2023) Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E.

REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento desse Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifei) Ademais, a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente.

Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III).

Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei).

As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais.

Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (C.D.C), o dever de probidade e boa-fé irradia seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil.

A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética.

A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais.

A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado.

Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legitima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do CDC. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO.

A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato.

A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei).

Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos.

A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.

Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua.

O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente.

Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.

Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas.

Vejamos jurisprudência quanto ao tema: PLANO DE SAÚDE – Negativa da cobertura de tratamento para autismo pelos métodos de integração sensorial de Ayres e ABA ou Denver, por não se encontrarem previstos no Rol da ANS – Inadmissibilidade – Entendimento do C.

STJ de que o rol é taxativo que não serve para legitimar toda e qualquer recusa de cobertura– Inexistência de demonstração de que existe, para o tratamento de que necessita o autor, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado às diretrizes da agência reguladora – Recente Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS que reconhece a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente no caso de transtorno do espectro autista – Inexistência de limitação temporal ou de números de sessões – Entendimento pacificado pelo C.

STJ - Danos morais – Ocorrência - Caso em que o tratamento foi continuado pela operadora somente após a pronta intervenção judicial – Indenização devida - Sentença reformada neste ponto – Recurso da ré desprovido, provido o do autor, com observação. (TJ-SP - AC: 10280502720218260602 SP 1028050-27.2021.8.26.0602, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 10/03/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PROCEDIMENTO.

ABA APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS.

COBERTURA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

RECOMENDAÇÃO DA CONITEC.

OBRIGATORIEDADE.

CUSTEIO. 1.

Trata-se de ação sob o procedimento comum em que o autor pede a condenação da ré à cobertura de tratamento multidisciplinar para transtorno do aspecto autista, incluindo a utilização do método ABA - applied behavior analysis. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

Com o advento da Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, existindo comprovação científica de sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, os planos de saúde devem custear o procedimento e/ou tratamento. 4.

O método ABA, encontra previsão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, de novembro de 2021 pelo Conitec. 5.

A obrigação da operadora de plano de saúde consiste não especificamente em custear o tratamento ABA, mas as consultas com os profissionais, que, desde o advento da Resolução n. 469/2021 da ANS, não estão sujeitas a limitação quando se tratar de paciente diagnosticado com autismo. 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07053178820228070003 1652501, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 30/11/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/01/2023) No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde.

Isso, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza.

Da assistência de cobertura no âmbito domiciliar e escolar A negativa da parte promovida limitou-se ao analista comportamental, auxiliar terapêutico, musicoterapia e número de sessões terapêuticas, questionando ainda a psicopedagogia que não seja prestada por psicólogo.

Entretanto, o tratamento prescrito pela médica que acompanha o autor restou garantido por força do julgamento do Agravo de Instrumento pelo Tribunal de Justiça da Paraíba, afastando, tão somente, o dever de cobertura por parte do plano de saúde promovido dos atendimentos no âmbito escolar, domiciliar ou em outro ambiente, assim como, por profissionais que não possuam formação na área de saúde.

Não restam dúvidas que os planos de saúde possuem obrigação de custear e garantir o tratamento multidisciplinar para os pacientes com autismo.

No entanto, entendo não ser de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho no âmbito escolar, ainda que prescrito por médico e que esteja aliada à saúde, latu sensu, pois sem dúvidas trazem bem estar ao paciente, entretanto, referidos tratamentos possuem natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Exatamente, por não se enquadrar na definição de “tratamento médico”, estando, portanto, fora do âmbito de atuação da ré, sendo de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista.

A mesma ponderação deve ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao tratamento a ser realizado em ambiente domiciliar, cuja obrigação deve recair sobre os responsáveis legais do autor.

Assim, inobstante ser clara a necessidade de acompanhamento do autor tanto nas esferas escolar e domiciliar, tem-se por inviável o seu custeio via plano de saúde, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual.

Logo, o plano de saúde demandado não está obrigado nem por lei e nem pelo contrato a arcar com os custos do tratamento realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar, por fugir ao âmbito do contrato de seguro saúde e possuir natureza pedagógica e familiar, extrapolando os limites do contrato de assistência médica celebrado, o que afasta, repito, o dever de custeio pela operadora de saúde.

Sobre o tema, a posição do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTISMO.

AUTISMO.

ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE ESPECIALIZADO ESCOLAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

MATÉRIA QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE MODO QUE A RÉ NÃO ESTÁ OBRIGADA NEM POR LEI E NEM PELO CONTRATO A ARCAR COM ESSE CUSTO.

DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE.

DESPROVIMENTO. (Apelação - Processo nº:0859453-12.2020.8.15.2001, Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, 06 de fevereiro de 2023, Dr.

Aluízio Bezerra Filho – Juiz Convocado).

APELAÇÃO CÍVEL DA CASSI.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID10= F84).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

NECESSIDADE DE EXCLUSÃO DA CONTRATAÇÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. ( TJ-PB - AC: 08170290920188150001, Relator: Des.

José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível – 30 de janeiro de 2023) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do C.P.C).

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

RECURSO ADESIVO.

INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO COM CUSTEIO DE EDUCADOR FÍSICO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

DESPROVIMENTO.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJ-PB - AC: 08080603420208150001, Relator: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível – 25/08/2023) E, ainda: CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, limitando o tratamento prescrito a menor, portadora do transtorno do espectro autista, pelo método ABA – Inadmissibilidade – Restrição abusiva, a qual afronta as normas de proteção e defesa do consumidor – Limitação com base em rol da ANS – Descabimento – Inteligência da RN nº 469/2021, alterada pela RN nº 539, de 23 de junho de 2022, havendo previsão de fornecimento do tratamento prescrito pelo médico que cuida do paciente, por prestador apto para tanto – Afastamento, no entanto, do dever de cobrir o tratamento em ambiente escolar, por fugir ao escopo do instrumento, não havendo justificativa razoável para que sejam acobertadas 40 horas/semana – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10112989720228260002 São Paulo, Relator: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 25/04/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2023) Tutela provisória.

Plano de saúde.

Transtorno do espectro autista (TEA).

Tratamento multidisciplinar pelo método ABA em ambiente natural da criança (casa e escola).

Insurgência da operadora quanto ao custeio da terapia ABA em casa/escola.

Admissibilidade.

Cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar que deve ser afastada, porque extrapola o escopo do contrato de assistência à saúde.

Recurso provido. (TJ-SP - AI: 22270918120228260000 SP 2227091-81.2022.8.26.0000, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 28/11/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/11/2022) RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a MUSICOTERAPIA e HIDROTERAPIA, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista.

Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.- (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023) APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista.

Indicação médica para tratamento multidisciplinar com equipe especializada no método ABA.

Negativa de cobertura.

Impossibilidade.

Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP).

Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol.

Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o método prescrito pelo médico assistente.

Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito.

Afastamento apenas acompanhante terapêutico, porquanto caracterizado como educacional e não médico-hospitalar.

Insurgência quanto à condenação em danos morais.

Cabível.

Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente.

Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10118079220218260477 SP 1011807-92.2021.8.26.0477, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do C.P.C/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória - Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo - Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21030403220218260000 SP 2103040-32.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/09/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2021).

Posto isso, a obrigação do plano de saúde em custear analista comportamental e auxiliar terapêutico restringe-se ao âmbito clínico/hospitalar e por profissionais credenciados ao plano.

Musicoterapia A musicoterapia não é um procedimento reconhecido pela ANS, ou seja, além de não constar no rol taxativo da ANS, consiste na prestação de um serviço que foge as hipóteses de natureza médica e, ao plano de saúde compete arcar com as despesas referentes aos tratamentos adstritos aos profissionais de saúde, não havendo, pois, como imputar aos planos de saúde os custos desse tratamento.

Assim, em relação à musicoterapia, mesmo que referida indicação integrem de alguma forma o tratamento global do mal que aflige o demandante, forçoso convir que referida terapia não está prevista contratualmente, desobrigando o demandado quanto a seu cumprimento, neste particular.

Já decidiu o TJ-PB: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO.

ACOLHIMENTO PARCIAL DAS ALEGAÇÕES RECURSAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE TRATAMENTO DE AUTISMO.

OBRIGATORIEDADE DE REEMBOLSO APENAS DOS PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE.

PROVIMENTO EM PARTE.

Aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, analista comportamental (psicólogo) e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pelo plano de saúde.

Por outro lado, musicoterapia, natação e o assistente ou atendente terapêutico (AT) em tratamento no ambiente escolar e domiciliar, fogem da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde, pois fora do âmbito médico-hospitalar. (0824143-60.2022.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 29/03/2023) Limite de sessões de consultas/sessões: No tocante a limitação do número de sessões de terapia por parte da ré é manifestamente abusiva, e resta pacificada com a edição da RN 469, em 12/07/2021, que permite a realização do tratamento em quantidade de sessões ilimitadas, desde que preenchidos determinados requisitos.

Inviável, assim, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE.

Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista".

Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor.

Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida.

Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais.

Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS.

Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa.

Limitação do número de atendimentos inviável.

Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha.

Sentença mantida.

Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021).

Assim sendo, a ré deve arcar com os tratamentos que são prescritos pela médica que assiste ao autor, com sessões ilimitadas, com exceção da musicoterapia e qualquer outro tratamento fora da rede clínica hospitalar e por profissionais que não sejam da área de saúde.

E, apenas, em não havendo profissional / clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar / reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares.

III - Dos danos morais O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida.

Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual.

Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual.

Confira-se: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

TEMA 990.

APLICAC_AÞO DA TEìCNICA DA DISTINC_AÞO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTAÞO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021).

No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passado por situação vexatória.

Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação,indevida a condenação por danos morais.

Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais.

Vejamos: PLANO DE SAÚDE – Menor - Portador de transtorno do espectro autista – Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo método ABA, com assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS – Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica – Mesmo em ambiente domiciliar, o serviço refoge às finalidades do plano - Dano moral – Inexistência – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10130207220218260562 SP 1013020-72.2021.8.26.0562, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 25/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E.

Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais.

Sentença modificada Recurso provido em parte. (AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021).

DISPOSITIVO: Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES nas pretensões do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do C.P.C., para: 1 – Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando o promovido a permanecer custeando, sem limites de sessões, as terapias/tratamentos prescritos pela médica que acompanha o autor, excluindo-se a obrigação do plano de saúde demandado em custear qualquer tratamento que não seja prestado por profissionais da saúde, à exemplo da musicoterapia, assim como o psicopedagogo, acompanhante terapêutico e analista comportamental, em ambiente domiciliar e escolar, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio de todos os tratamentos indicados a parte autora e desde que prestados por profissionais de saúde, em âmbito clinico/hospitalar, sem limites de sessão, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses.

Ressalto que o tratamento dever ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas, em não havendo profissional / clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar / reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares.

Eventual realização do tratamento por profissionais não credenciados (havendo clínica e profissionais credenciados ao plano de saúde), o reembolso será limitado ao valor de tabela do plano contratado (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98).

Ante a sucumbência parcial, as partes repartirão igualmente as custas e as despesas processuais, bem como pagarão os honorários sucumbenciais, advogado da parte contrária, que fixo em 15% (quinze por cento) do valor da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, nos termos dos art. 86 e 85, §14, do Código de Processo Civil, observando-se, sempre, em relação ao autor, os ditames do artigo 98, § 3º do C.P.C., por se tratar de beneficiário da justiça gratuita.

Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou em a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes.

Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema P.j.e.

Nessa data, intimei as partes por advogados dessa sentença, via Diário Eletrônico.

Não foi possível intimar o Ministério Público, por não se encontrar cadastrado como terceiro interessado, cabendo ao cartório proceder com a intimação.

Transitada em julgada e/ou mantida a sentença pelas Instâncias Superiores, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do C.P.C; 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do C.P.C., INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em 15 (quinze) dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de 10% (dez por cento) (art. 523, § 1º do C.P.C.) Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema.

Cientifique o réu que transcorrido o prazo de 15 (quinze) dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2).

Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em 15 (quinze) dias.

DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJ/PB).

Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (D.J.E) ou no portal do P.J.E ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário.

A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento - ATENÇÃO Deve o cartório observar, seguir e executar todas as determinações contidas no Código de Normas da Corregedoria Geral de Justiça.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

João Pessoa, 30 de novembro de 2023 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito