TJPA - 0804483-73.2023.8.14.0000

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) - 0804483-73.2023.8.14.0000 AGRAVANTE: A.

L.

D.

P.

AGRAVADO: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.

RELATOR(A): Desembargadora GLEIDE PEREIRA DE MOURA EMENTA EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

REEMBOLSO DAS DESPESAS DE DESPESAS COM TRANSPORTE.

POSSIBILIDADE.

RESOLUÇÃO 566 DA ANS.

REEMBOLSO DAS DEPESAS COM HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO.

DESCABIMENTO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I- A questão se cinge acerca do dever de o plano de saúde custear ou não os valores com transporte, alimentação e hospedagem da paciente e de sua representante legal, já que não existe a especialidade médica pretendida no local de seu domicílio.

II- Havendo necessidade de realização de tratamento/cirurgia fora do domicílio do paciente, a resolução normativa 566 da ANS autoriza o reembolso das despesas com transporte do paciente e de seu acompanhante, para o local de tratamento, no caso do beneficiário ser menor de 18 (dezoito) anos, como no caso dos autos.

III- com relação a passagem e hospedagem a legislação cima referenciada nada menciona, inexistindo qualquer previsão legal que determine o custeio por parte do plano de saúde a arcar com despesas relacionadas a alimentação e hospedagem, conforme requer a agravante.

IV- CONHEÇO DO RECURSO E DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, apenas para incluir no rol de determinações liminares o custeio, pelo plano de saúde, do transporte da Agravante e de seu acompanhante, pelo sistema de reembolso, para o local de tratamento, tudo em consonância com o Parecer Ministerial.

RELATÓRIO RELATÓRIO: Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por A.

L.

D.

P., devidamente representada por sua genitora, em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela proposta em face de SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.

A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido liminar de antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a agravante autorize no prazo de 48h (quarenta e oito horas) o procedimento cirúrgico necessário, arcando integralmente com os custeios integrais dos honorários médicos dos especialistas e de sua equipe médica no valor de R$155.150,00 (cento e cinquenta e cinco mil e cento e cinquenta reais) e com reembolso dos custos do tratamento pré e pós operatório, inclusive custeando terapias por profissionais de atendimento particular, caso não possua conveniados, sob pena de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) no limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais).

Em suas razões recursais A.

L.

D.

P. alega que enquanto o plano de saúde não dispuser de médicos com essa especialidade em Belém/PA, faz-se necessário o deslocamento para outra unidade da federação e, portanto, resta configurada a obrigação em ressarcir as despesas realizadas pelo consumidor com a passagem área e hospedagem.

Desse modo, requereu a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, para determinar que o plano de saúde realize o custeio de todas as despesas com passagens, hospedagens e alimentação, e ao final, que o recurso seja conhecido e provido.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

O Ministério Público se manifestou pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

Sem contrarrazões. É o relatório.

Peço julgamento, via plenário virtual.

Belém, de de 2023.

DESA.

GLEIDE PEREIRA DE MOURA RELATORA VOTO Conheço do recurso, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal.

Vislumbrando os autos, verifico que o pedido dos autos se refere a concessão da tutela antecipada, razão pela qual faz-se obrigatório o preenchimento dos requisitos estatuídos no art. 300, do CPC, a saber: Para a concessão da tutela antecipada do agravo, como requer o agravante, obrigatório se faz o preenchimento dos requisitos estatuídos no art. 300, do CPC, a saber: Art. 300 do CPC: “A tutela de urgência será concedida, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco de resultado útil do processo.” Analisando o dispositivo, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] nos ensina a respeito da probabilidade do direito que: “(...) É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o Juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda quem em um juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte (...). (...) É natural que, nesse caso, as alegações de fato sejam verossímeis, ou seja, que sejam aparentemente verdadeiras em razão das regras de Experiência”.

No que se refere ao segundo requisito, qual seja o perigo de dano ou o risco de resultado útil do processo, a doutrina dispõe que (Amorim apud Dinamarca) “(...) caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.

Compulsando detidamente os autos, observa-se que a questão se cinge acerca do dever de o plano de saúde custear ou não os valores com transporte, alimentação e hospedagem da paciente e de sua representante legal, já que não existe a especialidade médica pretendida no local de seu domicílio.

Com efeito, havendo necessidade de realização de tratamento/cirurgia fora do domicílio do paciente, a resolução normativa 566 da ANS autoriza o reembolso das despesas com transporte do paciente e de seu acompanhante, para o local de tratamento, no caso do beneficiário ser menor de 18 (dezoito) anos, como no caso dos autos.

Resolução Normativa nº 566, da ANS, assim dispõe: Subseção II Da Inexistência de Prestador no Município Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. §1º.

Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.(...) Seção III Das Disposições Comuns Subseção I Do Transporte Art. 7º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º e 5º não se aplica aos serviços ou procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS que contenham diretrizes de utilização que desobriguem a cobertura de remoção ou transporte.

Art. 8 A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora de planos privados de assistência à saúde, porém de forma compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário.

Art. 9º A garantia de transporte prevista nos arts. 4º, 5º e 6º estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.

Parágrafo único.

A garantia de transporte prevista no caput se aplica aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Subseção II Do Reembolso Art. 10.

Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. § 1º Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. § 2º Nos produtos onde haja previsão de acesso a livre escolha de prestadores, quando o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou quando não houver previsão contratual de tabela de reembolso, deverá ser observada a regra disposta no caput deste artigo. § 3º Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido do reembolso pago ao beneficiário. § 4º Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário, caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

Todavia, com relação a passagem e hospedagem a legislação cima referenciada nada menciona, inexistindo qualquer previsão legal que determine o custeio por parte do plano de saúde a arcar com despesas relacionadas a alimentação e hospedagem, conforme requer a agravante.

APELAÇÕES CÍVEIS– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – ALEGAÇÃO DA EXISTÊNCIA DO PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – NÃO COMPROVAÇÃO – APLICABILIDADE DO ARTIGO 373, II, DO CPC – RESTITUIÇÃO DEVIDA – NEGATIVA DO TRATAMENTO – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO – R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM A PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO DA PARTE AUTORA – REEMBOLSO DAS DESPESAS DE HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL – OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA QUE SE LIMITA AS DESPESAS COM TRANSPOTE – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA A QUO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (NEGRITO NOSSO) (APELAÇÃO 0866183-88.2021.8.14.0301 RELATOR(A) MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES.

DATA DO JULGAMENTO 08/08/2023 Desse modo, conheço do recurso e dou-lhe parcial provimento, apenas para incluir no rol de determinações liminares o custeio, pelo plano de saúde, do transporte da Agravante e de seu acompanhante, pelo sistema de reembolso, para o local de tratamento, tudo em consonância com o Parecer Ministerial.

Belém, de de 2023.

DESA.

GLEIDE PEREIRA DE MOURA RELATORA [1]MANUAL DE DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

VOLUME ÚNICO. 8ª edição.

Editora JusPodivm.

P. 430/431.

Belém, 15/12/2023

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por A.

L.

D.

P., devidamente representada por sua genitora, em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela proposta em face de SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.

A decisão agravada foi a que deferiu parcialmente o pedido liminar de antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a agravante autorize no prazo de 48h (quarenta e oito horas) o procedimento cirúrgico necessário, arcando integralmente com os custeios integrais dos honorários médicos dos especialistas e de sua equipe médica no valor de R$155.150,00 (cento e cinquenta e cinco mil e cento e cinquenta reais) e com reembolso dos custos do tratamento pré e pós operatório, inclusive custeando terapias por profissionais de atendimento particular, caso não possua conveniados, sob pena de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais) no limite de R$60.000,00 (sessenta mil reais).

Alega que enquanto o plano de saúde não dispuser de médicos com essa especialidade em Belém/PA, faz-se necessário o deslocamento para outra unidade da federação e, portanto, resta configurada a obrigação em ressarcir as despesas realizadas pelo consumidor com a passagem área e hospedagem.

Por fim, requer, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, para determinar que o plano de saúde realize o custeio de todas as despesas com passagens, hospedagens e alimentação. É o breve relato.

Decido.

Nos termos do artigo 1.015, I, do CPC, cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre tutelas provisórias.

E, ainda, o relator poderá, a requerimento do agravante, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal como preconiza o art. 1.019, I, do mesmo diploma legal.

Segundo o art. 300 do CPC, os requisitos legais para o deferimento da tutela de urgência são a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando detidamente os autos, bem como todos os documentos juntados, entendo não estar presente a probabilidade de provimento do recurso.

Digo isto, pois entendo que o custeio de passagens, hospedagem e alimentação da agravante para realização de tratamento em outro estado, não possui previsão contratual.

Vejamos o entendimento Jurisprudencial: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CUSTEIO DE PASSAGENS, HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO DA GENITORA DO USUÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO EM OUTRO ESTADO – IMPOSSIBILIDADE – AUSENCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Tanto o custeio quanto o reembolso devem observar o limite do consignado no contrato celebrado entre as partes, o qual não inclui despesas dos genitores ora agravantes, tão somente ao próprio beneficiário do plano de saúde. (Agravo n.1017499-36.2019.8.11.0000.

TJMT.

Relator: Des.

Sebastião Barbosa Farias.

Julgado em: 05/05/2020).

Portanto, determinar que a agravada fique incumbida também de realizar o custeamento da hospedagem, passagens e alimentação, seria onerar demais o plano de saúde.

Sendo assim, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, mantendo a decisão agravada em todos os seus termos.

Dê-se ciência ao juízo prolator da decisão agravada.

Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, II, do CPC).

Encaminhem-se os autos para o Ministério Público para que emita parecer.

Belém, de de 2023.

DESA.GLEIDE PEREIRA DE MOURA Relatora