TJPA - 0803874-27.2022.8.14.0000

SECRETARIA ÚNICA DE DIREITO PÚBLICO E PRIVADO. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO COMARCA DE MARABÁ/PA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0803874-27.2022.8.14.0000 AGRAVANTE: FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA- FAMA.

AGRAVADO: L.C.A.V. representada por T.

C.A.V.

RELATOR: DES.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Tratam os autos de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo interposto por FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – UNIMED FAMA contra decisão proferida pelo MM.

Juízo de Direito da 1ª Vara Cível e Empresarial da Comarca de Marabá/PA, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Processo nº 0800730-58.2022.8.14.0028), movida por L.

C.

A.

V. representada por T.C.A.V.

Consta na origem que a autora, 2 (dois) anos de idade, é beneficiária do contrato de plano de saúde firmado junto à UNIMED Fama, e que desde o seu nascimento realiza acompanhamento neurológico em razão de possuir diagnóstico de microcefalia, paralisia cerebral e epilepsia estrutural.

Informa que os médicos que lhe assistem prescreveram esquema terapêutico intensivo de terapias a fim de aproveitar a sua janela neurológica.

Contudo, relata que a empresa requerida, ora agravante, negou tratamento em relação à fisioterapia intensiva PediaSuitBaby (5 sessões por semana); terapia ocupacional em integração sensorial pelo método Bobath (2 sessões por semana) e fisioterapia aquática (2 sessões por semana) e fisioterapia ocular (3 sessões por semana).

Requereu a concessão da tutela de urgência para que a requerida autorizasse/custeasse os tratamentos descritos, conforme indicado pela equipe médica.

O juízo singular proferiu decisão nos seguintes termos: “ ISTO POSTO, por tudo que dos autos consta, D E F I R O o pedido antecipatório, determinando, provisoriamente, que a parte ré promova, autorize e implemente o tratamento prescrito à menor L.

C.

A.

V. (fisioterapia intensiva PediaSuitBaby - 05 sessões por semana; terapia ocupacional em integração sensorial pelo método Bobath - 02 sessões por semana; fisioterpia aquática - 02 sessões por semana; fisioterapia ocular - 03 sessões por semana), com profissionais capacitados e especializados nos respectivos métodos, ainda que não cooperados / credenciados na rede, no município de residência da criança (Marabá/PA), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), no caso de descumprimento ( art. 287, CPC ), sem prejuízo de sanções correlatas.” Irresignada, a requerida FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - FAMA interpôs Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo (Id.

Num. 8735764) alegando, em síntese, o não preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência diante da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos no art. 2º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, e que não há qualquer prejuízo quanto ao não deferimento da medida liminar imposta pelo juízo de origem, considerando que a menor poderia se utilizar de todos os profissionais postos a sua disposição pela recorrente, tais como fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.

Assim, requer a reforma da decisão liminar, pugnando pela concessão do efeito suspensivo; e no mérito, pelo provimento do recurso. É o relatório, síntese do necessário.

DECIDO.

Preenchidos os pressupostos recursais, em análise de cognição sumária, passo a apreciar o pedido de concessão da medida excepcional, observando que, para tanto, são indispensáveis à presença dos requisitos legais, quais sejam: probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo; bem como ausência do perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Em apreciação perfunctória, resta configurado o perigo de dano inverso, à medida que se trata de risco à saúde da paciente, devendo prevalecer o direito à vida.

De uma análise das provas acostadas aos autos da ação em trâmite no primeiro grau de jurisdição, tais como, laudos médicos (Id. 47926362 do processo de origem), verifica-se que a agravada comprova que apresenta microcefalia, paralisia cerebral e epilepsia estrutural (CID 10: Q02/G80/G40) e que sua médica assistente neuropediatra lhe indicou reabilitação nas áreas de fisioterapia motora (Pediababy- 5 sessões semanais), terapia ocupacional (Bobath- 2sessões semanais/Integração Sensorial – 2 sessões semanais), fonoaudiologia (5 sessões semanais), fisioterapia aquática ( 2 sessões semanais) e fisioterapia ocular (3 sessões semanais).

Pois bem, a opção do tratamento médico do paciente cabe exclusivamente ao profissional de saúde que lhe assiste, e não à operadora de plano de saúde.

Isso porque é ele quem possui melhores condições de determinar o efeito clínico e a eficácia de cada técnica, no caso concreto.

Cabe ressaltar que o STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

A mera alegação de que o procedimento não se encontra no rol da ANS não afasta o dever do plano de arcar com os custos de sua realização.

O referido rol não é taxativo, trazendo apenas alguns procedimentos em que é obrigatória a cobertura.

Confira-se, ainda: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.

O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3.

A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4.

Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1877402/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020) Ademais, não se ignora o entendimento do C.

Superior Tribunal de Justiça quando do julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, contudo o referido julgado não tem o referido precedente efeito vinculante.

O próprio STJ tem reconhecido que o rol da ANS é exemplificativo, conforme decisões abaixo: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

CONDUTA ABUSIVA.

SÚMULA N. 83/STJ.

RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1.

Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente.2.1.

Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020.Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021).” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.5.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) Em casos análogos, relativos à necessidade de tratamento de terapia aquática e tratamento neuroevolutivo pelo método Bobath assim tem decidido os Tribunais Pátrios: “APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer.

Autor menor diagnosticado com "paralisia cerebral quadriplegia espástica", necessitando de tratamento multidisciplinar pelo Método "TREINI 7" (englobando atendimentos com fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia e terapia "T aquática").

Sentença de improcedência.

Incidência do CDC (Súmula de nº 608, STJ).

Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória.

Súmula de nº 102 deste Sodalício.

A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos.

Recomendação médica de tratamento específico.

Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva.

Necessária cobertura de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica.

Importância do tratamento devidamente constatada nos autos.

Sentença reformada.

Inversão da sucumbência.

Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1040408-28.2020.8.26.0224; Relator (a): Ana Zomer; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/03/2022; Data de Registro: 31/03/2022) “AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – ATENDIMENTO MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO PELO MÉTODO BOBATH – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PRESENTES – NECESSIDADE DE TRATAMENTO DEMONSTRADA E RECUSA INJUSTIFICADA DA REQUERIDA – ALEGADA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – DESCABIMENTO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Demonstrada pelo paciente a necessidade do tratamento Neuroevolutivo pelo método Bobath, mostra-se injustificada a recusa de atendimento pelo plano de saúde, visto que, conforme entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a cura ou melhora do quadro de saúde do paciente. (TJ-MS - AI: 14085000220198120000 MS 1408500-02.2019.8.12.0000, Relator: Des.

Marcos José de Brito Rodrigues, Data de Julgamento: 12/09/2019, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/09/2019) Igualmente esta Corte de Justiça assim tem se manifestado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

RECUSA DA AGRAVANTE EM ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO.

IMPOSSIBILIDADE.

DIREITO A SAÚDE E A VIDA.

DEVER CONTRATUAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Considerando que a negativa da seguradora foi pelo método/procedimento adotado pelo profissional e não pela doença em si (paralisia cerebral), presume-se que a patologia tem cobertura contratual.

Assim, inválida, será a cláusula restritiva quanto ao tipo ou método de tratamento, pois como determinado pela jurisprudência, cabe ao profissional de saúde que acompanhou a paciente/segurada indicar o procedimento adequado. 2.

Além de que, de acordo com a Súmula 469 do STJ, aos contratos de plano de saúde, se aplica a proteção do Código de Defesa do Consumidor e de acordo com o Artigo 51 do novel diploma, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais consideradas abusivas. 3.

Agravo Interno conhecido e improvido.” (4960771, 4960771, Rel.

MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Órgão Julgador 1ª Turma de Direito Privado, Julgado em 2021-04-12, Publicado em 2021-04-22) Portanto, há probabilidade do direito invocado pelo agravado.

Encontra-se evidenciado do conjunto probatório constante nos autos a necessidade urgente de realização dos tratamentos prescritos pela médica assistente.

Mostra-se, portanto, temerária a negativa da cobertura assistencial por parte do plano de saúde, considerando que os bens que estão em relevo são a saúde e o patrimônio, devendo, à toda evidência, prevalecer a proteção ao direito à vida e à integridade física da autora.

Com essas considerações, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, nos termos do art. 1.019, I, do CPC/2015.

Em remate, determino a intimação do agravado, nos termos do art. 1.019, II, do CPC/2015, para apresentar contrarrazões ao presente recurso, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar documentação que entender necessária ao julgamento do recurso; bem como que seja oficiado o juízo de origem, comunicando-o deste decisum.

Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, na qualidade de custos legis, para os devidos fins À Secretaria para as devidas providências.

Belém (PA), 6 de abril de 2022.

LEONARDO DE NORONHA TAVARES RELATOR