TJMS - 0806527-16.2023.8.12.0002

Apelação Cível nº 0806527-16.2023.8.12.0002 Comarca de Dourados - 6ª Vara Civel Relator(a): Juíza Cíntia Xavier Letteriello Apelante: Hapvida Assistência Médica Ltda Advogado: Andre Menescal Guedes (OAB: 19212/MA) Advogado: Isabelle Duarte Santos (OAB: 43300/CE) Apelada: Ivete Aparecida Schuroff Advogado: Jacques Cardoso da Cruz (OAB: 7738/MS) EMENTA - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

USO OFF-LABEL.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S.A. contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por Ivete Aparecida Schuroff, condenando a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Pembrolizumabe (Keytruda) para tratamento de neoplasia maligna da mama recidivante, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, prescrito por médico habilitado para tratamento de câncer, ainda que em uso off-label ou fora do rol da ANS; (ii) verificar se tal negativa enseja reparação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, em caráter excepcional, a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos e medicamentos fora do rol da ANS, desde que prescritos por profissional habilitado, com eficácia comprovada e indicados em plano terapêutico individualizado.

A Lei nº 14.454/2022 consagrou esse entendimento ao estabelecer que o rol da ANS é referência básica, e que a cobertura será obrigatória se houver comprovação de eficácia, embasamento em evidências científicas e recomendação por órgãos técnicos reconhecidos.

O Pembrolizumabe encontra-se regularmente registrado na ANVISA, foi prescrito por oncologista da autora e integra protocolo combinado para tratamento de neoplasia recidivante, sem alternativa terapêutica comprovadamente eficaz oferecida pela operadora.

A negativa de cobertura, fundada unicamente em diretrizes da ANS e ausência de inclusão da paciente nos critérios do estudo clínico KEYNOTE 522, revela conduta abusiva e contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato.

A recusa injustificada de tratamento médico essencial e urgente, especialmente em contexto oncológico, configura violação à dignidade da pessoa humana e gera abalo psíquico indenizável, prescindindo de comprovação de prejuízo concreto.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais revela-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, não se justificando sua redução.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA, prescrito por médico habilitado, ainda que utilizado em caráter off-label ou fora do rol da ANS, desde que indicado como necessário ao tratamento de enfermidade grave.

A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável, independentemente da demonstração de prejuízo concreto.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, à luz das circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 12 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 17.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.923.562/SP, rel.

Min.

Humberto Martins, Terceira Turma, j. 18.09.2023, DJe 20.09.2023; STJ, AREsp n. 2.633.581/SP, rel.

Min.

Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 23.06.2025, DJEN 26.06.2025.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.