TJMA - 0819851-07.2021.8.10.0000

    SEGUNDA CÂMARA CÍVEL    Sessão Virtual de 02 de agosto de 2022 a 09 de agosto de 2022.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0819851-07.2021.8.10.0000 - PJE.      Agravante          :J.L.S.S.R.C., representado por seus pais Daniel Moreno Coelho Ruggeri e Pérola Fernanda Schalcher Soares.

Advogado          : Hugo César Belchior Cavalcanti (OAB/MA 12.168).    Agravada           : Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.   Advogado            : não constituído.  Proc.

Justiça       : Dra.

Clodenilza Ribeiro Ferreira.

Relator               : Des.

Antonio Guerreiro Júnior.   ACÓRDÃO Nº _______________________    E M E N T A    CIVIL E PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NÃO AUTORIZAÇÃO.

TRATAMENTO AUTISMO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

CLÍNICA ESPECIALIZADA.

PRECEDENTES DO STJ    I.

Sabe-se que é característico do transtorno do espectro autista rechaçar qualquer tipo de mudança, sendo incalculáveis os prejuízos ao tratamento do menor uma mudança tão brusca quanto a alteração dos profissionais que já conquistaram a sua confiança e possuem comprovados avanços no seu tratamento, como demonstram os documentos juntados nos autos, razão pela qual ante a ausência de clínica credenciada deve o plano de saúde arcar com as despesas para o tratamento do menor.

II.

Agravo provido, de acordo com o parecer ministerial.   Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Senhores Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Maranhão, por unanimidade e de acordo com o parecer ministerial, em dar provimento ao Recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator.    Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores: Antonio Guerreiro Júnior – Relator, Maria das Graças de Castro Duarte Mendes e  Nelma Celeste Souza Silva Sarney Costa.   Funcionou pela Procuradoria Geral de Justiça a Drª.

Clodenilza Ribeiro Ferreira.   Presidência da Desembargadora Nelma Celeste Souza Silva Sarney Costa.      São Luís, 19 de agosto de 2022.    Des.

ANTONIO GUERREIRO JÚNIOR  Relator         

    SEGUNDA CÂMARA CÍVEL  AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0819851-07.2021.8.10.0000 - PJE.     Agravante           : J.L.S.S.R.C., representado por seus pais Daniel Moreno Coelho Ruggeri e Pérola Fernanda Schalcher Soares.

Advogado             : Hugo César Belchior Cavalcanti (OAB/MA 12.168).    Agravada          : Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI.

Advogado          : não constituído.

Relator            : Des.

Antonio Guerreiro Júnior.     D E C I S Ã O   Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito ativo interposto por J.L.S.S.R.C., representado por seus pais Daniel Moreno Coelho Ruggeri e Pérola Fernanda Schalcher Soares, em face de decisão interlocutória proferida pelo juízo da 10ª Vara Cível da Comarca da Ilha de São Luís nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência de Natureza Antecipada, que indeferiu o pedido de liminar de tutela provisória de urgência.

A agravante ajuizou ação ordinária contra a agravada, em razão da parte autora ser usuário do serviço de assistência à saúde prestado pela parte ré, que, de forma indevida, teria se negado a cumprir o contrato entre elas firmado.

Em suas razões, afirmam os agravante que o menor J.L.S.S.R.C, em razão do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – CID 10:F84.0, necessitou de tratamento realizado por equipe multidisciplinar Psicologia abordagem ABA, Terapia Ocupacional abordagem Integração Sensorial e Fonoaudiologia), que, por falta de prestadores devidamente habilitados, foi feito, pedido  junto ao plano o credenciamento de prestador - clínica CASA AZUL, a única que faz a terapia ABA na modalidade domiciliar externa na capital maranhense, a qual não integra a rede referenciada.

Assim, requereu ao juízo de base, em sede de tutela provisória de urgência, que o plano de saúde fosse obrigado a realizar o custeio integral de todas as despesas decorrentes do tratamento do Transtorno do Espectro Autista de forma ininterrupta e contínua na clínica Indicada – CASA AZUL e aos profissionais que já o acompanham.

Por sua vez, o magistrado a quo deixou de conceder o pedido de liminar de tutela provisória de urgência sob o fundamento que o plano de saúde do agravante é posterior a Lei 9.565/98, razão pela qual requer seja dado provimento ao presente recurso com o fim de reformas a decisão e reconhecer o direito do menor ao tratamento. É o que cabia relatar.

Decido. É sabido que para a concessão da tutela nos termos do disciplinado no CPC/2015, necessário se faz a presença dos seguintes requisitos, (i) relevância dos fundamentos dispensados nas razões recursais e (ii) o receio de que a decisão agravada possa resultar lesão grave ou de difícil reparação, conforme se depreende da conjugação do art. 300 e 1.019, I, ambos do CPC/2015.

Convém registrar que a matéria em questão refere-se a direito fundamental, constitucionalmente protegido, qual seja, o direito à saúde, que conforme o art. 6º, “estabelece como direitos sociais fundamentais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância”.

Na hipótese em tela, a decisão agravada ao indeferir o pedido de tutela provisória de urgência, desprestigiou o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, haja vista a necessidade do tratamento especializado para as pessoas portadoras de autismo.

Com efeito, existindo expressa indicação médica e comprovando o agravante ser beneficiário do plano de saúde, não pode prevalecer a negativa de custeio de tratamento imprescindível ao pronto restabelecimento da saúde do paciente, tendo em vista que os interesses econômicos da operadora de plano de saúde não devem se sobrepor aos direitos de seus associados, em especial à dignidade da pessoa humana e à vida do associado, merecendo melhor atenção do julgador.

Dessa forma, tenho, pois, que a limitação aos procedimentos médicos que limite o acesso ao tratamento de saúde evidencia comportamento abusivo da operadora.

Trago precedente proferido pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça em caso análogo ao ora em comento, verbis: [...] DECISÃO Cumpre observar que o recurso especial foi interposto contra acórdão publicado já na vigência do CPC de 2015, aplicando-se ao caso o Enunciado Administrativo n.º 3 do Plenário do STJ: "Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC".

Cinge-se a pretensão recursal à verificação acerca da possibilidade de limitação pelo plano de saúde de sessões de terapia prescritas para o adequado tratamento do segurado.

Sobre o tema, o Tribunal de origem afastou a cláusula restritiva da cobertura do tratamento necessário, decidindo a controvérsia nos seguintes termos (e-STJ, fls. 430/432): "Cinge-se a questão quanto à recusa de cobertura do tratamento contra autismo, pelo programa ABA, pelo período recomendado pelo médico especialista que assiste o autor.

Em que pese a alegação da apelante de que não se recusou à prestação do serviço, mas apenas o limitou, fato é que a realização do tratamento por período diverso daquele prescrito pelo médico que assiste o autor consubstancia a má prestação do serviço, que deve ser interpretada como abusiva e ilegal.

A respeito do assunto, dispõe a Súmula 102 deste Egrégio Tribunal que: (...) Ora, se o plano de saúde mantido pelo autor dá cobertura ao tratamento da doença e se há indicação expressa no relatório médico acerca da terapêutica (fls. 29), a negativa ou limitação do tratamento é inadmissível e abusiva, nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, e art. 51, IV, do CDC. (...) Ademais, não é da seara da ré a eleição do procedimento necessário ao sucesso do tratamento ou definir a duração, ao contrário, a recomendação é do médico que assistia o beneficiário.

Não fosse isso, é fato incontroverso que o consumidor é usuário do plano de saúde oferecido pela operadora ré e a recusa ao tratamento ABA, pelo período prescrito, viola a função social do contrato." Assim, nota-se que o aresto impugnado aplicou o entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior, no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados.

Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL.

CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.

PLANO PRIVADO DE SAÚDE.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA.

LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO.

DESVANTAGEM EXAGERADA.

CONFIGURADA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS.

EQUILÍBRIO CONTRATUAL.

COPARTICIPAÇÃO.

NECESSIDADE.

JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE.

OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1.

Ação ajuizada em 24/08/12.

Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16.

Julgamento: CPC/15. 2.

Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. 2.

O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3.

A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art.  12),  as  exceções  (art.  10)  e  as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4º). 4.

Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente. 5.

Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações.

Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1642255/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018).

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DOS FUNDAMENTOS DA DECISÃO NEGATIVA DE ADMISSIBILIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO DE EXAME RECOMENDADO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N° 83/STJ.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

REVISÃO DO VALOR.

IMPOSSIBILIDADE.

TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N° 7/STJ. (...) 3.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.

Precedentes.

Súmula n° 83/STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1104250/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO.

LIMITAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

SÚMULA 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A jurisprudência deste Tribunal Superior é uníssona no sentido de que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato. 2.

O acolhimento da pretensão recursal importaria na alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo acórdão recorrido, com o revolvimento das provas carreadas aos autos, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos do enunciado da Súmula 7 do STJ. 3.

Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 646.359/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2015, DJe 12/05/2015) Com relação à alegada possibilidade de cobrança de coparticipação, a recorrente não apontou qual dispositivo de lei federal teria sido supostamente violado.

Incidente, portanto, a Súmula 284/STF por deficiência da fundamentação.

Diante do exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.

Com supedâneo no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios devidos ao recorrido de R$ 2.300,00 (dois mil e trezentos reais) para R$ 2.530,00 (dois, quinhentos e trinta reais).

Publique-se.

Brasília (DF), 19 de agosto de 2019.

MINISTRO RAUL ARAÚJO, Relator (STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.548.238 - SP (2019/0214196-1)Ministro RAUL ARAÚJO, 03/09/2019).   PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7.

Agravo interno não provido." (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).   Dessa forma, vejo que a descontinuidade do atendimento por parte do plano de saúde e a negativa do custeio do tratamento do autor, ora agravante, junto a clínica que já o atende, sob o fundamento que o plano do agravante é posterior a Lei 9.656/98, e, por tal razão, encontra óbice no rol de procedimentos da ANS, não subsiste alhures demonstrado.     Somado a isso, sabe-se que é característico do transtorno do espectro autista rechaçar qualquer tipo de mudança, sendo incalculáveis os prejuízos ao tratamento do menor uma mudança tão brusca quanto a alteração dos profissionais que já conquistaram a sua confiança e possuem comprovados avanços no seu tratamento, como demonstram os documentos juntados nos autos.

Assim, consideradas as peculiaridades do caso em questão, entendo ter o agravante logrado êxito em demonstrar a presença de fortes indícios de que a fumaça do bom direito milita em seu favor.

Ademais, no caso dos autos, resta configurado o perigo da demora diante da iminência de danos irreparáveis ou de difícil reparação a serem suportados pelo agravante, caso tenha de aguardar o deslinde da presente controvérsia.

Portanto, em juízo de cognição sumária, vislumbro a presença dos pressupostos autorizadores da concessão da liminar no presente agravo de instrumento para suspender os efeitos da decisão agravada, nos termos do art. 300 do CPC.

Do exposto, valendo-me do poder geral de cautela, e verificando estarem presentes os requisitos autorizadores, defiro a liminar, para, atribuindo efeito ativo ao presente recurso, determinar à agravada que autorize e custeie todas as despesas decorrentes do tratamento do Transtorno do Espectro Autista do agravante conforme requerido.

Oficie-se ao douto juízo de primeiro grau, dando-lhe ciência dessa decisão.

Intime-se a parte agravada nos termos do art. 1019, II, do CPC, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso.

Remetam-se os autos à douta Procuradoria Geral da Justiça, nos termos do art. 1.019, III do CPC.                    Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

São Luís, 02 de dezembro de 2021.        Des.

Antonio Guerreiro Júnior R E L A T O R