TJMA - 0800678-22.2025.8.10.0011

PODER JUDICIÁRIO COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO SEXTO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO ENDEREÇO: Centro Empresarial SHOPPING DA ILHA - 14º andar - Torre 01 - Salas 1403 a 1408 - Avenida Daniel de La Touche, nº 987- Cohama - São Luís/MA, CEP: 65.074-115 TELEFONES: (98) 2055-2842 (FIXO), (98)99981-1660 (CELULAR/WHATSAPP) EMAIL - [email protected] - BALCÃO VIRTUAL - https://vc.tjma.jus.br/bvjzdcivel6 PROCESSO Nº 0800678-22.2025.8.10.0011 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL AÇÃO: INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FASE: SENTENÇA REQUERENTES: SANDOVAL PINHEIRO DE AZEVEDO, DORALICE MENDES ADVOGADAS: LISIANE MENDES DE AZEVEDO - OAB/MA 6.973-A, LUCIANE MENDES DE AZEVEDO - OAB/MA 22.818 REQUERIDA: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADA: MIZZI GOMES GEDEON - OAB/MA 14.371-A SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Sandoval Pinheiro de Azevedo e Doralice Mendes de Azevedo em face de Humana Assistência Médica Ltda, que teria negado autorização para realização do exame Angiotomografia de Artéria Renal Esquerda, prescrito por médico credenciado, indicado como essencial ao acompanhamento clínico do 1º Autor, idoso de 88 anos e portador de aneurisma renal previamente diagnosticado.

A negativa da operadora Requerida teria se fundamentado na ausência expressa do procedimento no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Pedem os Requerentes a concessão de liminar para que seja determinado à Requerida que autorize a realização do exame solicitado por seu médico sob pena de multa diária, bem como a condenação desta ao pagamento de indenização por danos morais.

Liminar concedida em id. 155589277 a qual determinou à Requerida HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorizasse integralmente a realização do exame de Angiotomografia de Artéria Renal Esquerda, prescrito ao 1º Autor por seu médico, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, inicialmente, a R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo de ulterior majoração.

A citada Decisão também concedeu a Justiça Gratuita aos Requerentes e decretou a inversão do ônus da prova em desfavor da Requerida.

Por petição de id. 156133434, a Requerida se manifestou nos autos informando o suposto cumprimento da liminar concedida.

A Requerida também ofertou contestação em id. 158203408, na qual, preliminarmente, impugnou a concessão da Justiça Gratuita aos Requerentes, bem como suscitou a ausência de interesse de agir para o manejo da presente por inexistência de danos aos Requerentes passíveis de indenização.

No mérito, defendeu que o exame requerido não se encontra no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o exame requerido pelo 1º Autor não teria codificação TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), o que impossibilitaria o registro e faturamento como procedimento autônomo, que seriam obrigatórios para autorização e cobrança.

Afirmou, ainda, que a Angiotomografia de Aorta Abdominal já englobaria a avaliação das artérias renais e que a primeira autorização concedida seria suficiente para atender à necessidade clínica do 1º Requerente.

Defendeu a inexistência de danos morais indenizáveis e pediu, por fim, pela improcedência dos pedidos autorais.

Por petição de id. 158208035 os Requerentes comunicaram suposto descumprimento da liminar concedida ao argumento de que o exame autorizado pela Requerida não seria o mesmo solicitado pelo médico do 1º Autor e que tampouco o código de procedimento seria o correspondente.

Pediram a aplicação da multa cominada.

Audiência realizada sem acordo entre as partes.

Estas informaram não ter mais provas a serem produzidas, nem interesse em depoimento pessoal, razão pela qual os autos foram conclusos para Sentença (id. 158240739). É o breve relatório.

Decido.

Antes de adentrar no mérito, tenho que a impugnação da Gratuidade da Justiça é incoerente, pois a isenção do pagamento de despesas ou do recolhimento de custas se fundamenta em mera alegação da parte que a pretende, não sendo desta o ônus de provar que dela necessita.

Existe presunção de verdade da alegação de hipossuficiência deduzida por pessoa natural e o Juiz só pode indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta de pressupostos legais para concessão.

Na hipótese, tal não ocorre pois, em contestação, a Requerida não trouxe evidência de que os Autores não se ajustam ao perfil que permite o benefício.

Simples afirmação não gera este efeito, até porque exigir da parte a comprovação de que não pode pagar sem prejuízo próprio é determinar prova diabólica, o que não é admitido em nosso sistema processual.

Rejeito a impugnação.

Quanto à preliminar de ausência de interesse de agir, essa se confunde com o mérito da demanda, sendo apreciada como tal.

No mérito, assiste razão aos Autores.

Isso se dá porque o fato de eventual tratamento médico não constar no rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois a negativa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico credenciado para doença contratualmente prevista, frustra a própria finalidade do contrato, além de implicar a adoção de interpretação menos favorável ao usuário do plano.

Diante da comprovada necessidade do 1º Autor de realizar o exame solicitado com forma de tratamento para melhor preservar e manter a sua saúde, conforme prescrição de seu médico, não cabe ao plano de saúde questionar a recomendação deste mas, sim, autorizar o tratamento.

Com efeito, a documentação médica comprova a necessidade clínica do exame solicitado diante da gravidade da condição do 1º Autor, associada à sua idade avançada (88 anos), o que evidencia o risco concreto de agravamento do quadro, caso não haja a devida intervenção diagnóstica.

O médico credenciado requereu a realização dos exames de ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL e ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIA RENAL ESQUERDA, (CID 174 - embolia e trombose arteriais), anexando à guia do plano um laudo de id. 155505027 - pág. 08 e informando que solicitava os exames pelo fato do 1º Autor ter sofrido um aneurisma tanto da aorta infra-renal, quanto da artéria renal, necessitando de acompanhamento pormenorizado.

De sua parte, a operadora de Plano de Saúde, por documento de id. 155505027 - pág. 10, negou a autorização pura e simplesmente pelo argumento de que os procedimentos solicitados não constavam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS.

A recusa da operadora, por sua vez, não encontra respaldo legal, pois o contrato de adesão firmado entre as partes deve observar os princípios da boa-fé contratual, probidade e da função social do contrato, de forma a garantir o equilíbrio na relação contratual, protegendo o Aderente.

Nesse sentido, o Código Civil dispõe em seu artigo 423 que, quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Por sua vez, o art. 424 do mesmo diploma legal cristaliza que, nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do Aderente a direito resultante da natureza do negócio.

Nesse contexto, eventuais disposições contratuais que possam limitar o direito dos Autores ao tratamento prescrito por seu médico devem ser interpretadas em seu favor, respeitados os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Assim, a operadora de saúde não pode criar restrições unilaterais que inviabilizem o acesso dos Autores a um procedimento médico essencial, sobretudo quando o próprio contrato prevê expressamente a cobertura para procedimentos especiais, condicionados apenas à recomendação médica específica.

Vejamos: “Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação” (id. 158203409 - pág. 05).

Por fim, cabe ressaltar que, embora os contratos de plano de saúde possam definir as doenças cobertas, não podem restringir o tipo de tratamento a ser utilizado.

A escolha do procedimento adequado é prerrogativa do médico assistente, e a negativa de cobertura de um tratamento prescrito configura prática abusiva.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu que "é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/6/2019, DJe de 1º/7/2019).

Nem há que se falar em restrições atribuídas a questões burocráticas atinentes ao código do exame, uma vez que estas não podem se sobrepor à vida e à saúde do paciente sob pena de esvaziamento do princípio da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva.

No caso concreto, os Autores não somente comprovaram a negativa do plano de saúde Requerido como, também, demonstraram a gravidade de seu estado de saúde e da pertinência do exame solicitado por meio de relatório fornecido por seu médico, se desincumbindo, assim, do seu onus probandi (art. 373, I, do CPC).

Portanto, a negativa de cobertura foi indevida, e a Ré está obrigada a custear o procedimento necessário à preservação da saúde dos Autores, conforme já determinado na decisão concessiva da tutela de urgência.

A Requerida, de sua parte, não conseguiu apresentar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito dos Autores.

Por fim, em relação ao pleito de indenização por danos morais, na esteira do posicionamento consolidado do nosso Superior Tribunal de Justiça – STJ,não pairam dúvidas de que a recusa indevida da Requerida em albergar a integralidade das recomendações prescritas para as necessidades médicas da Requerente configura a prática de danos morais indenizáveis (art. 6º, VI do CDC), cujo valor deverá ser aplicado com base em patamares proporcionais e razoáveis (STJ - AgInt no REsp 1837756/PB e outros precedentes).

A negativa indevida de cobertura do procedimento requerido pelo médico do 1º Autor, essencial à preservação de sua vida e saúde, extrapola o mero descumprimento contratual, configurando verdadeiro abalo à dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido: “Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual” (STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022).

Cabível, portanto, a reparação civil da autora por danos morais.

Quanto ao alegado descumprimento da liminar formulado pelos Autores em petição de id. 158208035, estes comunicaram suposto descumprimento da liminar concedida ao argumento de que o exame autorizado pela Requerida não seria o mesmo solicitado pelo médico do 1º Autor e que tampouco o código de procedimento seria o correspondente.

Pedem a aplicação da multa cominada.

Não juntaram os Autores provas aptas a comprovar tal fato, limitando-se à juntada de mera senha de atendimento (id. 158208074) e de foto de guia de solicitação de exame com bilhete manuscrito de autoria incerta no qual constaria a informação de que o código da guia não corresponde ao exame solicitado (id. 158209277).

Tais documentos não possuem o condão de atestar o inadimplemento da obrigação, o que poderia ser feito mediante a juntada de declaração ou relatório fornecido pela administração do hospital, clínica ou laboratório onde requerida a realização do exame.

Indefiro, portanto, o pedido de aplicação de multa por descumprimento da liminar neste momento.

Todavia, os Autores podem apresentar novas provas do inadimplemento, conforme acima exposto, desde que nos autos de cumprimento provisório de sentença, uma vez que já superada a fase de conhecimento com a prolação desta Sentença e iniciada possível fase recursal.

Em conclusão, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS PARA: 1 – CONFIRMAR A LIMINAR CONCEDIDA (ID. 155589277) E CONDENAR A REQUERIDA “HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA” EM OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA DETERMINAÇÃO PARA QUE, NO PRAZO DE 48 (QUARENTA E OITO) HORAS, AUTORIZE INTEGRALMENTE A REALIZAÇÃO DO EXAME ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIA RENAL ESQUERDA, PRESCRITO AO 1º AUTOR, SANDOVAL PINHEIRO DE AZEVEDO, POR SEU MÉDICO, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), LIMITADA, INICIALMENTE, A R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), SEM PREJUÍZO DE ULTERIOR MAJORAÇÃO E BLOQUEIO EM SUAS CONTAS SOBRE O VALOR DO PROCEDIMENTO. 2 - CONDENAR A REQUERIDA A PAGAR A AMBOS OS DEMANDANTES SANDOVAL PINHEIRO DE AZEVEDO E DORALICE MENDES O VALOR DE R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS) COMO COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS, PARA DIVISÃO IGUALITÁRIA, CORRIGIDO MONETARIAMENTE E ACRESCIDO DE JUROS LEGAIS, AMBOS PELA TAXA SELIC, A CONTAR DO ARBITRAMENTO (26/08/2025), ATÉ O EFETIVO PAGAMENTO. 3 - VEZ QUE PRESENTES OS REQUISITOS DOS ART. 98, ART. 99, § 3º E ART. 102 DO CPC/2015, CONCEDO AOS REQUERENTES O BENEFÍCIO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA. 4 - INDEFIRO O PEDIDO FORMULADO PELOS AUTORES PARA APLICAÇÃO DE MULTA CONTRA A REQUERIDA POR DESCUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE PROVAS DO ALEGADO.

Publicada e registrada no Sistema.

Intimem-se as partes, pessoalmente a Requerida quanto ao cumprimento da obrigação de fazer.

Serve esta Sentença como Carta/Mandado de Intimação.

São Luís - MA, data do sistema.

LARISSA RODRIGUES TUPINAMBÁ CASTRO Juíza Auxiliar de Entrância Final Resp. por este 6ºJECRC