TJMA - 0812964-36.2023.8.10.0000

Terceira Câmara de Direito Privado Agravo de Instrumento nº 0812964-36.2023.8.10.0000 Processo de referência nº 0831207-25.2023.8.10.0001 – São Luís Agravante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Bruno Henrique de Oliveira Vanderlei (OAB/PE 21.678) Agravado: Washington da Silva Gomes Júnior Advogada: Jeanne Brito Balby Cordeiro (OAB/MA 6.409) Relator: Des.

Raimundo Moraes Bogéa DECISÃO Central Nacional Unimed - Cooperativa Central interpôs o presente Agravo de Instrumento visando à reforma da decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, da Comarca da Ilha, que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na demanda autuada sob nº 0831207-25.2023.8.10.0001.

Na origem, o autor, aqui agravado, afirma que foi diagnosticado com Lombociatalgia Direita Objetiva, com deficit neurológico em evolução (CID10: M51.9 + M54.4), desde meados do ano 2019.

Em decorrência desse quadro, obteve indicação médica para a realização de cirurgia ortopédica, com todos os materiais necessários para o procedimento, mas houve negativa do plano de saúde.

A liminar postulada na peça exordial foi concedida, para determinar que o réu “AUTORIZE/CUSTEIE o procedimento solicitado pelo médico, conforme id 93008429 - Pág. 5, bem como todos os materiais necessários, relativos ao procedimento e para restabelecimento da saúde do autor, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, até ulterior deliberação deste juízo”, fixando multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 25 dias-multa, a ser revertida em favor da parte autora, sem prejuízo da adoção de outras medidas necessárias.

O agravante, buscando a revogação da medida de urgência, asseverou que, após auditoria interna, a Junta médica, por meio do parecer do desempatador, concluiu que o procedimento é eletivo e sem qualquer urgência.

Afirmou que diante da divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor, lhe é garantida a definição do impasse por meio de junta médica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017, da ANS.

Aduz também que os materiais foram rejeitados em razão de embasamento técnico e criterioso.

No mais, defendeu a necessidade de perícia médica no agravado e nos documentos médicos trazidos aos autos, antes do procedimento cirúrgico, caso se entenda que a conclusão da junta médica não seja suficiente.

Por meio da decisão de id. 26694703, deferi parcialmente o pedido de antecipação da tutela recursal, somente para que o agravante não seja compelido a custear material de marca específica.

A parte recorrida não ofertou contrarrazões.

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou-se pelo parcial provimento do recurso (id. 27719185). É o relatório.

Decido.

Adianto a impossibilidade de análise do mérito recursal.

Conforme relatado, o presente recurso volta-se exclusivamente contra a obrigação de fazer imposta à parte agravante consistente em autorizar e custear a realização de procedimento médico, no caso, cirurgia ortopédica para tratamento de “Lombociatalgia Direita Objetiva, com déficit neurológico em evolução CID n º M51.9 + M54.40”.

Em consulta aos autos originários, por meio do Sistema PJe, observo que em 22/11/2023 houve comunicação ao juízo a quo acerca da realização do procedimento solicitado (id. 106910144 – autos originários).

Assim, em razão do caráter satisfativo da medida deferida, tem-se impossível o retorno ao status quo ante, e, não havendo insurgência da parte agravante acerca do arbitramento de multa, forçoso reconhecer a perda do objeto deste recurso.

Nesse sentido, é farta a jurisprudência dos Tribunais pátrios: EMENTA: AGRAVO INTERNO - AGRAVO DE INSTRUMENTO - LIMINAR - AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA - PROCEDIMENTO REALIZADO - LIMINAR SATISFATIVA - PERDA DO OBJETO - Deve ser negado seguimento ao recurso pela perda superveniente do objeto, pois não há utilidade prática alguma em prosseguir na discussão acerca do mérito da decisão que deferiu a liminar se a cirurgia já foi realizada e não há como retornar as partes ao status quo ante. (TJ-MG - AGT: 10000190165423002 MG, Relator: Vasconcelos Lins, Data de Julgamento: 20/08/2019, Data de Publicação: 20/08/2019) (grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DA AUTORA DETERMINANDO A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS DE MASTOPEXIA, BRAQUIOPLASTIA, TORSOPLASTIA, LIFTING DAS COXAS E REPOSIÇÃO VOLUMÉTRICA DOS GLÚTEOS.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGATIVA DE QUE OS PROCEDIMENTOS ESTÃO FORA DO ROL DA ANS.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

EM SEDE DE CONTRARRAZÕES A AUTORA SUSTENTA PELA PERDA DO OBJETO, VISTO QUE A LIMINAR JÁ FOI SATISFEITA.

PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO CONFIGURADA.

CIRURGIA JÁ REALIZADA.

IMPOSSIBILIDADE DE RETORNO AO STATUS QUO ANTE.

RECURSO PREJUDICADO. (TJ-CE - AI: 06334841720208060000 CE 0633484-17.2020.8.06.0000, Relator: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 23/02/2021, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2021) (grifo nosso) EMENTA Recurso de agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Tutela de urgência deferida.

Ato cirúrgico já realizado.

Procedimento cirúrgico já realizado, tendo a Agravante se manifestado nos autos informando a perda de objeto do recurso, o que de fato ocorreu.

A perda superveniente do objeto do agravo de instrumento não influencia na lide principal, pois subsiste a necessidade de pronunciamento definitivo do mérito da ação, para confirmar ou não a tutela de urgência concedida, gerando, em caso de não acolhimento da pretensão exordial, eventual direito de o agravante buscar o ressarcimento dos gastos com a cirurgia realizada pela agravada.

RECURSO PREJUDICADO. (TJ-RJ - AI: 00738834320218190000, Relator: Des(a).

MURILO ANDRÉ KIELING CARDONA PEREIRA, Data de Julgamento: 16/02/2022, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL) (grifo nosso) Pelo exposto, nos termos do art. 932, III do CPC, julgo prejudicado o presente recurso, pela perda superveniente de seu objeto.

Serve a presente como instrumento de intimação.

São Luís, data registrada no sistema.

Desembargador Raimundo Moraes Bogéa Relator

Terceira Câmara de Direito Privado Agravo de Instrumento n° 0812964-36.2023.8.10.0000 Processo de referência: 0831207-25.2023.8.10.0001 – São Luís Agravante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Bruno Henrique de Oliveira Vanderlei (OAB/PE 21.678) Agravado: Washington da Silva Gomes Júnior Advogada: Jeanne Brito Balby Cordeiro (OAB/MA 6.409) Relator: Desembargador Raimundo Moraes Bogéa DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central visando à reforma da decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, Comarca da Ilha, que deferiu pedido de tutela de urgência formulado nos autos nº 0831207-25.2023.8.10.0001, que tratam de demanda movida pelo ora agravado.

Na origem, o autor, aqui agravado, afirma que foi diagnosticado com Lombociatalgia Direita Objetiva, com deficit neurológico em evolução (CID10: M51.9 + M54.4), desde meados do ano 2019.

Em decorrência desse quadro, obteve indicação médica para a realização de cirurgia ortopédica, com todos os materiais necessários para o procedimento, mas houve negativa do plano de saúde.

A liminar postulada na peça exordial foi concedida, para determinar que o réu “AUTORIZE/CUSTEIE o procedimento solicitado pelo médico, conforme id 93008429 - Pág. 5, bem como todos os materiais necessários, relativos ao procedimento e para restabelecimento da saúde do autor, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, até ulterior deliberação deste juízo”, fixando multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a 25 dias-multa, a ser revertida em favor da parte autora, sem prejuízo da adoção de outra medidas necessárias.

O agravante, buscando a revogação da medida de urgência, asseverou que após auditoria interna através de Junta médica, por meio do parecer do desempatador, concluiu que o procedimento é eletivo e sem qualquer urgência.

Afirma que diante da divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor, lhe é garantida a definição do impasse por meio de junta médica, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017, da NS.

Aduz também que os materiais foram rejeitados em razão de embasamento técnico e criterioso.

Ponderou que a cobertura do procedimento não está prevista no Rol da ANS e, por sua taxatividade, inexiste cobertura contratual.

No mais, ressalta a necessidade de perícia médica no agravado e nos documentos médicos trazidos aos autos, antes do procedimento cirúrgico, caso se entenda que a conclusão da junta médica não seja suficiente.

Por tais razões, pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso.

Ao final, que seja dado provimento para reformar a decisão impugnada.

Sendo o suficiente para relatar, DECIDO.

Preparo recolhido no id. 26558549.

Presentes os demais requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Extrai-se dos autos que a parte agravada foi diagnosticada com Lombociatalgia Direita Objetiva, com deficit neurológico em evolução (CID 10: M51.9 + M54.4).

Em decorrência desse quadro, o médico cirurgião da coluna vertebral que o assiste, regularmente inscrito no CRM-MA sob nº 4765, indicou a realização de procedimento cirúrgico.

Na guia de solicitação de internação (id. 93008429 – pág. 4, autos de origem) consta a lista dos procedimentos, dentre os quais foram negados: DESCOMPRESSÃO MEDULA E/OU CAUDA (Cód. 30715091), TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL (Cód. 30715369), LAMINECTOMIA OU LAMINOTIMIA (Cód. 30715199).

Quantos aos materiais, consta a negativa do “KIT SPINE O FLEX PARA VIDEOENDOSCOPIA”, conforme se depreende do parecer da junta médica (id. 26558551 destes autos).

Transcrevo, por oportuno, trechos do laudo médico (id. 93008429 – pág. 5, autos de origem): “Paciente WASHINGTON DA SILVA GOMES JR, 38 anos, postador (as) de CID10: M51.9 + M54.4.

Lombociatalgia direita com deficit neurológico em evolução, apresentando piora expressiva e prejuízo de qualidade de vida desde a data de diagnóstico e solicitação de tratamento cirúrgico.

Necessita ser submetido a tratamento cirúrgico em regime de urgência, entretanto não houve concordância por parte do plano de saúde, que não se prontificou a promover resolução objetiva de nosologia do paciente após ter negado procedimento descompressivo por análise remota de profissionais que não atenderam efetivamente o paciente.

Indiquei cirurgia mediante parâmetros clínicos radiológicos mundialmente aceitos.

Afastado do trabalho desde então.

Apresenta dor mecanopostural associada a ciática persistente a direita, por vezes incapacitante e hoje demonstra piora da fraqueza em mmii assimétrica, em evidente evolução. (…) Emito presente laudo solicitando ao convênio reconsideração da liberação de modo a se proceder de maneira ética e tecnicamente correta ao tratamento do paciente/usuário, hoje apresentando riscos de perda neurológica por vezes irreparável meramente pela demorada na liberação e resolução de sua nosologia.

Considerar liberação de materiais adequados conforme solicitação enviada no início de FEV/23, já extrapolando o prazo previsto em lei para liberação da cirurgia Depreende-se, portanto, que o tratamento foi solicitado por profissional habilitado, ante a sua premente necessidade e urgência a fim de evitar perda neurológica e melhorar a qualidade de vida do agravado.

Infere-se que a negativa da operadora do plano de saúde tem por fundamento o fato de que Junta médica, por meio do parecer do desempatador, concluiu que o procedimento é eletivo e sem qualquer urgência.

Além disso, os materiais foram rejeitados em razão de embasamento técnico e criterioso.

Entendo que a operadora de plano de saúde não pode invocar junta médica para se imiscuir na escolha da cirurgia ou da técnica a ser utilizada, tampouco na escolha dos materiais inerentes à sua realização, mas somente no exame da cobertura do procedimento.

Nesse descortino, ressalto que os procedimentos solicitados pelo médico assistente possuem cobertura pelo plano de saúde, conforme consulta ao site da ANS.

Quanto ao material (KIT SPINE O FLEX PARA VIDEOENDOSCOPIA), além de a parte agravante não conceder, asseverou que a liberação é para uma unidade.

Transcrevo a justificativa técnica: “Validado uma unidade de kit de endoscopia de qualquer marca com registro válido na Anvisa” Ressalto outro trecho: “Diante da divergência exposta pela Operadora em relação aos distribuidores de materiais solicitados pelo médico assistente, pergunta-se: Existe a necessidade do uso dos materiais e/ou fabricantes e/ou distribuidores exclusivamente solicitados pelo médico assistente? Não A operadora pode autorizar qualquer material análogo ao solicitado e de outros fabricantes com registros ANVISA? Não Para os casos que envolvem OPME, considerando o disposto no artigo 7° da RN 424, fica a Operadora autorizada a fornecer os materiais definidos por esta junta, independente de marca/fabricante/fornecedor, desde que registrados na ANVISA e observadas as características (tipo, matéria-prima e dimensões) indicadas pelo desempatador, uma vez que é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivo (art. 4°, da RESOLUÇÃO CFM N° 2.318/2022).

Assim, ausente nos autos a solicitação médica específica para os materiais, pela documentação coligida pela agravante, denota-se que o plano de saúde se negou a custear a quantidade e a marca solicitada pelo médico.

Registro que pertence à esfera de atuação profissional a escolha das práticas diagnósticas e terapêuticas para restaurar a saúde do paciente, tal como ocorreu na espécie.

Segue-se a lógica de que a indicação do melhor tratamento/material empregado é prerrogativa do médico, e não do plano de saúde.

Nessa ótica, não pode o agravante, sem qualquer justificativa, negar o custeio da quantidade solicitada pelo médico (2 unidades).

No entanto, entendo que a justificativa dada pelo médico não é suficiente para autorizar o material.

Segue trecho do laudo: Atualmente, há uma liberação parcial de procedimentos e incorreta de materiais (OPME) necessários e sobre os quais tenho domínio para realização da cirurgia, o que torna impossível a realização do procedimento proposto de maneira correta e resolutiva conforme experiência própria” Assim, registo que não consta nos autos laudo médico que indique a indispensabilidade de utilização do material.

O que o próprio médico indicou é sua necessidade diante do domínio técnico que detém.

Pontua-se que a indicação do fabricante, fornecedor ou marca comercial desborda os limites de sua atribuição do médico.

Desse modo, em juízo prefacial, visualizo parcialmente a probabilidade do direito alegado.

O perigo de dano está devidamente demonstrado, tendo em vista a notícia no laudo médico de que a parte agravante apresenta risco de perda neurológica.

Por fim, enfatizo que, quanto à solicitação de realização de perícia, à luz do convencimento judicial motivado, além de ser o magistrado quem avalia a necessidade e a utilidade de realização da prova pericial, nesta análise prefacial, verifica-se, tão somente, a presença dos requisitos para o deferimento da medida.

A realização de perícia, portanto, não se coaduna com o exame não exauriente deste recurso.

Ressalto que a manutenção parcial da tutela deferida não traz danos irreparáveis à parte recorrente, vez que plenamente reversíveis os efeitos do provimento de urgência, já que caso se constate, após a instrução probatória exauriente, não ser devido o custeio pela operadora do plano de saúde, esta terá seu direito devidamente assegurado pela via ressarcitória.

DISPOSITIVO Ante o exposto, defiro parcialmente a suspensividade vindicada, somente para que a Central Nacional Unimed - Cooperativa Central não seja compelida a custear material de marca específica.

Oficie-se ao Juízo a quo, comunicando-lhe o inteiro teor desta decisão.

Intime-se a agravada, para que responda, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso, nos termos do artigo 1.019, inciso III, do CPC.

Proceda a habilitação da advogada Jeanne Brito Balby Cordeiro (OAB/MA 6.409), como representante da parte agravada.

Após, abra-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça, para emissão de parecer.

São Luís/MA, data eletrônica do sistema.

Desembargador Raimundo Moraes Bogéa Relator