TJMA - 0809347-15.2022.8.10.0029

ESTADO DO MARANHÃO PODER JUDICIÁRIO JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE CAXIAS-MA AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) PROCESSO Nº: 0809347-15.2022.8.10.0029 REQUERENTE: MARY DALVA ROCHA DOS SANTOS .

REQUERIDO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA D E C I S Ã O Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por ARTHUR LEONARDO SANTOS DE ARRUDA, menor impúbere, nascida aos 17/12/2010, devidamente representado neste ato por sua genitora, MARY DALVA ROCHA DOS SANTOS em face HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, pessoa jurídica de direito privado.

Conforme consta na inicial, o requerente foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0).

Transtorno que, como é de conhecimento geral, implica em atraso no desenvolvimento, principalmente em relação a comunicação e interação interpessoal e social.

Contudo, a parte autora afirma que, mesmo diante da demonstração da necessidade de acompanhamento por profissionais especialistas na técnica ABA, a HUMANA recusou-se a fornecer as sessões de fonoaudiologia, psicologia e neuropsicopedagogia com a utilização do referido método, sob a justificativa de que tais serviços não constam no rol de procedimentos, razão pela qual os genitores da parte demandante, mesmo pagando os valores firmados em contrato com o plano de saúde demandado, tem arcado com gastos extras com os referidos profissionais, visando o adequado tratamento de seu filho.

Assim, diante dos fatos supracitados, mormente a negligência da operadora de saúde em disponibilizar o tratamento adequado à enfermidade da autora, esta ingressou com a presente ação. É o relatório.

DECIDO.

Inicialmente, cumpre examinar a competência da Vara Especializada para processar e julgar as demandas relativas à proteção do direito à saúde, quando o interessado é criança ou adolescente.

Estabelece o art. 148, IV, da Lei nº 8.069/1990- ECA, ser competente a Justiça da Infância e Juventude para conhecer das ações fundadas em direitos individuais, difusos ou coletivos, afetos à criança e ao adolescente, observando-se o regramento do art. 209, também do ECA: Art. 148.

A Justiça da Infância e da Juventude é competente para: IV - conhecer de ações civis fundadas em interesses individuais, difusos ou coletivos afetos à criança e ao adolescente, observado o disposto no art. 209.

Art. 209.

As ações previstas neste Capítulo serão propostas no foro do local onde ocorreu ou deva ocorrer a ação ou omissão, cujo juízo terá competência absoluta para processar a causa, ressalvadas a competência da Justiça Federal e a competência originária dos tribunais superiores.

O art. 208, inciso VII, da Lei n. 8.069/1990, por sua vez, dispõe que "regem-se pelas disposições desta Lei as ações de responsabilidade por ofensa aos direitos assegurados à criança e ao adolescente, referentes ao não oferecimento ou oferta irregular de acesso às ações e serviços de saúde".

No caso em tela, a situação em que se encontra a criança ARTHUR LEONARDO SANTOS DE ARRUDA amolda-se aos dispositivos supracitados, uma vez que a demanda debatida na presente ação pertine ao acesso a serviços de saúde, qual seja, o acompanhamento por equipe multiprofissional composta por profissionais devidamente capacitados para o tratamento do TEA, na abordagem ABA (análise aplicada ao comportamento), o que efetivamente atrai a lide para a seara da Justiça Infanto Juvenil, tratando-se de ação civil fundada em interesse individual relativo à criança.

Precedentes jurisprudenciais definem a competência dessa Vara Especializada para o julgamento da lide, à luz, por exemplo, do que já foi decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, no Recurso Especial n º 1.486.219 – MG (2014/0257334-8), relatado pelo eminente MINISTRO HERMAN BENJAMIN, no sentido de que […] as medidas de proteção, tais como o fornecimento de medicamentos e tratamentos, são adotadas quando verificadas quaisquer das hipóteses do art. 98 do ECA. 3.

A competência da Vara da Infância e da Juventude é absoluta e justifica-se pelo relevante interesse social e pela importância do bem jurídico a ser tutelado nos termos do art. 208, VII do ECA, bem como por se tratar de questão afeta a direitos individuais, difusos ou coletivos do infante, nos termos dos arts. 148, inciso IV, e 209, do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Precedentes do STJ.” Em outro julgado, também decidiu o Superior Tribunal de Justiça que “a pretensão deduzida na demanda enquadra-se na hipótese contida no art. 148, IV, c/c art. 209 do ECA, sendo da competência absoluta do Juízo da Vara da Infância e da Juventude a apreciação das controvérsias fundadas em interesses individuais, difusos ou coletivos vinculados à criança e ao adolescente...” (STJ, Segunda Turma; EDcl no AREsp 24798 / SP Embargos de Declaração no Agravo em Recurso Especial 2011/0090442-6; Relator: Ministro CASTRO MEIRA (1125); Data do Julgamento: 07/02/2012; Data da Publicação/Fonte: DJe 16/02/2012).

No que diz respeito ao fornecimento de serviços de saúde a serem prestados por pessoa jurídica de direito privado, como planos de saúde, a jurisprudência assim se manifesta: CONFLITO DE COMPETÊNCIA SUSCITADO PELA VARA DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE PELO PLANO "SC SAÚDE".

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (GASTROPLASTIA).

DEMANDA AJUIZADA EM FAVOR DE MENOR.

QUESTÃO AFETA AO DIREITO INDIVIDUAL E INDISPONÍVEL DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

ART. 148, IV, DO ECA.

NORMA QUE SE SOBREPÕE ÀS DIRETRIZES DE DISTRIBUIÇÃO DE COMPETÊNCIA DITADAS PELO CÓDIGO DE DIVISÃO E ORGANIZAÇÃO JUDICIÁRIA DE SANTA CATARINA.

COMPETÊNCIA ABSOLUTA FIRMADA NA VARA DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE.

PRECEDENTES DO STJ E DO ÓRGÃO ESPECIAL DESTE SODALÍCIO.

IMPROCEDÊNCIA DO CONFLITO SUSCITADO. "O Estatuto da Criança e do Adolescente firma a competência absoluta da Vara da Infância e da Juventude para processar e julgar as ações que tem por objetivo assegurar o direito fundamental à saúde de crianças e adolescentes" (TJ-SC - CC: 00004630620178240000 Capital 0000463-06.2017.8.24.0000, Relator: Sérgio Roberto Baasch Luz, Data de Julgamento: 05/07/2017, Órgão Especial).

No caso em tela, pretensão deduzida na demanda enquadra-se na hipótese contida no art. 148, IV, c/c art. 209 do ECA, sendo da competência absoluta do Juízo da Vara da Infância e da Juventude a apreciação das controvérsias fundadas em interesses individuais, difusos ou coletivos vinculados à criança e ao adolescente.

Pois bem.

Passemos à análise do pedido de tutela provisória de urgência.

Para a concessão do provimento liminar de urgência, exige-se a presença de três requisitos cumulativos: a) requerimento do autor; b) probabilidade do direito contida na alegação inicial, ou seja, uma quase certeza da existência do direito, com grau acentuado de aparência; e c) perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, art. 300).

Por outro lado, em trato de concessão de antecipação de tutela, mister se faz que o juiz, dentro da esfera de sua discricionariedade legal, proceda a prudente e cuidadosa análise, porquanto, se de um lado, em tese, pode haver situação emergencial que a reclame, não se pode perder de vista que os princípios do contraditório, da ampla defesa e do acesso ao Poder Judiciário hão de ser observados.

No caso em tela, o fumus boni iuris restou caracterizado em razão de haver sido demonstrado pela parte autora a necessidade premente da realização do tratamento pretendido, em virtude do diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0).

Ademais, na situação em comento, a probabilidade do direito resta fartamente evidenciada, tendo em vista a necessidade urgente do infante realizar o tratamento indicado em laudo médico por profissional qualificada, a fim de prevenir o agravamento do seu quadro clínico, o que redundaria no comprometimento de seu desenvolvimento, além de prejudicar a aquisição e desenvolvimento das habilidades necessárias para sua inclusão social.

Com efeito, a negativa deu-se de forma simples e sem nenhuma explicação técnica, sob o mero argumento do procedimento solicitado pela médica especializada não constar no rol de procedimentos da ANS.

Ora, a 3ª turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), bem como diversos tribunais do país, entendem que o rol de procedimentos e tratamentos previsto pela ANS (Agência Nacional de Saúde) é apenas exemplificativo e não caberia, desta feita, às operadoras negar cobertura a pretexto de o tratamento ou procedimento não constar no referido rol.

Desta forma, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não haver previsão no rol de procedimentos da ANS.

Nessa linha de intelecção, o tão só fato de que uma espécie de tratamento a ser utilizado de maneira vital para a manutenção da saúde hígida de pessoa, aqui em especial uma criança, não estar previsto em rol formulado pela ANS – Agência Nacional de Saúde – não implica em escusa legítima para tanto, máxime porque o referido é tratado como sendo de natureza jurídica exemplificativa nesses juízos, repita-se, senão vejamos a jurisprudência pacífica neste sentido: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2.

Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes. 4.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA.

ABUSIVIDADE.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVANTE.

ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2.

O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3.

Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4.

O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, dje 25/03/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ. 2.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde”.

E o “fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2.

Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1.

Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, dje 30/03/2020).

Averbe-se que a ré limitou-se a negar o tratamento sob o argumento exclusivo de o mesmo não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não enfrentando de forma específica nenhum dos argumentos levantados pela médica que acompanha o menor.

Nessa esteira, cabe ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.

A respeito, já se decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura" (STJ, Resp nº 668.216-SP, j. 15.03.2007).

Ainda nesse sentido, a Jurisprudência em teses do STJ, enunciado 5 preconiza que: "É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano".

Com efeito, apenas como argumento de reforço, dispõe o art. 4º da Resolução n.º 259 da Agência Nacional de Saúde: "Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN nº 268, de 02/09/2011) I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município." Ora, a disposição é expressa, não deixando margens para interpretação, não havendo algum prestador vinculado ao Plano de Saúde, o mesmo deverá garantir o atendimento em prestador não integrante, o que é bem o caso dos autos.

Além do mais, caso não existisse prestador no município de Caxias, os custos com transporte deveriam ser custeados pela Operadora do Plano de Saúde, conforme dicção do art. 4º, § 2º da referida Resolução.

Outrossim, o perigo na demora decorre da necessidade da rápida intervenção multiprofissional para que seja garantido o tratamento adequado ao transtorno do espectro autista, sob pena de prejuízos no que concerne à evolução de seu quadro de saúde.

Ademais, o art. 12, b, da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, é expresso ao garantir a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, conforme solicitados pelo médico assistente, o que é bem o caso dos autos.

Sem querer ser enfadonho, mas a petição inicial veio devidamente instruída com diversos laudos médicos, onde não há contradição entre os profissionais, muito pelo contrário, os laudos se complementam e concluem pela necessidade urgente da realização do tratamento da infante pela análise comportamental do método ABA.

Assim, em virtude da inconteste verossimilhança do direito alegado, bem como a urgência que o caso requer, diante do iminente risco de piora na integridade física e mental da criança e agravamento de seu estado de saúde, resta imperiosa a concessão da tutela pretendida.

DISPOSITIVO.

ISTO POSTO, com fundamento nos arts. 6º da Constituição Federal, art. 2º , da Lei 8.080/1990, art. 4º, da Lei 8069/90 e art. 300, caput, do Código de Processo Civil, DEFIRO a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar que a HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a contar da intimação da presente, que deverá ser feita por meio eletrônico (email), providencie a concessão do atendimento da infante ARTHUR LEONARDO SANTOS DE ARRUDA, por equipe multiprofissional composta por profissionais devidamente capacitados para o tratamento do TEA, na abordagem ABA (análise aplicada ao comportamento), por meio das seguintes intervenções, sem qualquer tipo de limitação: 1) 08 (oito) sessões mensais (distribuídas em 02 atendimentos semanais), para intervenção em neuropsicopedagogia especializada em ABA- (Análise do Comportamento Aplicada); 2) 08 (oito) horas semanais (distribuídas em duas horas semanais), de sessões de Psicologia especializada em ABA – (Análise do Comportamento Aplicada); 3) 04 (quatro) horas mensais distribuídas em 01 hora semanal), de sessões de Terapia Ocupacional especializada em integração sensorial; 4) 08 (oito) sessões mensais (distribuídas em 02 horas semanais), de sessões de Fonoaudiologia especializada em ABA - (Análise do Comportamento Aplicada), conforme solicitação feita ao plano de saúde, na clínica indicada pela parte autora, Razão Social: N.

D.

P.

Lima Educacional Ltda (Nome Fantasia: Com Tato Evidencias Educacionais), CNPJ 09.***.***/0001-34, devendo proceder ao pagamento do referido tratamento diretamente à empresa, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de 60 (sessenta) dias, em caso de descumprimento da presente decisão, revertida em benefício da parte autora, sem prejuízo das sanções penais cabíveis em caso de desobediência.

Considerando a presunção juris tantum de veracidade das afirmações formuladas na inicial, defiro o benefício à justiça gratuita, com fulcro no art. 98 do CPC, bem como inverto o ônus da prova.

Cientifique-se a parte autora desta decisão.

Cite-se a parte ré para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias.

Com a juntada da contestação, INTIME-SE a parte autora, por meio de sua advogada, para que, em 15 (quinze) dias, se pronuncie sobre alegações de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos de direito (art. 350, CPC/2015), ou qualquer das matérias enumeradas no art. 338, caput, do CPC.

Com a superação dos prazos retro, seja DADA VISTA DOS AUTOS AO MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL, pelo prazo de 10 (dez) dias.

Passo seguinte, voltem os autos, conclusos, para saneamento (CPC, art. 357), julgamento antecipado da demanda (CPC, arts. 357 e 355) ou outra providência.

SERVE A PRESENTE DECISÃO DE MANDADO DE CITAÇÃO/INTIMAÇÃO E OFÍCIO.

CUMPRA-SE, com absoluta prioridade.

Intimem-se.

Caxias-MA, 09 de Setembro de 2022.

ANTONIO MANOEL ARAÚJO VELÔZO Juiz de Direito Titular da 3ª Vara Cível