TJES - 5042757-13.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980633 PROCESSO Nº 5042757-13.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: SANDRA COELHO PAROLIN REQUERIDO: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: CAIO DE SA DAL COL - ES21936, JOAO ROBERTO DE SA DAL COL - ES17796, LAURA MUNIZ PERIM XAVIER - ES36163, RUBENS LARANJA MUSIELLO - ES21939 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588 SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA ajuizada por SANDRA COELHO PAROLIN em face de UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO e UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, conforme petição inicial ID nº 52628691 e documentos seguintes.

Sustenta a parte autora, em síntese, que é beneficiaria do plano de saúde das rés desde 1993, tendo adimplido suas obrigações na plenitude.

Afirma que o plano foi contratado em razão do histórico familiar com problemas cardiovasculares/cardíacos.

Alega que seu plano não foi regulamentado pela lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98), todavia realizou a contratação a parte de serviços extras/opcionais, que abrangem os serviços relativos à cardiologia.

Narra que em 2019, tomou ciência de uma lesão isquêmica na artéria cerebelar, caracterizado pela interrupção do fluxo sanguíneo no cérebro, uma espécie de Acidente Vascular Cerebral (AVC), também chamado de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI).

Após o diagnostico, iniciou uma investigação para descobrir a origem da lesão, sendo realizado um exame de imagem (Doppler transcraniano) que concluiu pela existência de um forame oval patente (FOP).

Expõe que diante da conclusão sobre sua grave situação de saúde, os médicos cardiologistas e neurologistas que a acompanhavam indicaram, mutuamente, a realização de um procedimento para realizar o fechamento do forame oval patente (FOP) – cateterismo cardíaco e oclusão percutânea de FOP.

Por fim, relata que mesmo com a indicação médica, o plano de saúde negou a realização da cirurgia (Protocolo 35739120240909423751), sob o argumento de que o procedimento não estaria acobertado pelo plano de saúde e que tal indeferimento foi decido em consenso com o médico solicitante.

Por tais razões, requer em sede de tutela antecipada que as requeridas sejam compelidas a realizar imediatamente o procedimento cirúrgico para o fechamento do Forame Oval Patente da requerente, por meio de cateterismo, conforme solicitado pelo médico da requerente, sob pena de multa diária, que pede seja fixada em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Custas devidamente recolhidas no ID nº 52629479.

Decisão no ID nº 52821206, deferiu os efeitos da tutela de urgência pretendida, a fim de determinar que as rés autorizem/cubram/custeiem/forneçam a cirurgia de "cateterismo cardíaco e a oclusão percutânea forome oval patente como prevenção secundária", nos termos do relatório médico de ID nº 52629453, sob pena de multa.

Citadas nos IDs nº 53745967 e nº 53744248, apenas a segunda requerida apresentou contestação no ID nº 56445675, argumentando que a cobertura deve ser considerada com base no contrato original e que o material para o procedimento, uma prótese, está expressamente excluído pela cláusula 7.1, alínea "n".

A defesa ainda afirma que a negativa foi embasada em uma auditoria médica que considerou a baixa probabilidade de AVC relacionado ao FOP e a ausência de recomendação médica, e que a autora omitiu essas informações.

Réplica no ID nº 62979053.

Intimadas para especificarem as provas que pretendem produzir, ambas as partes informaram que não tem interesse em outras provas (ID nº 66048614 e nº 66261064).

Relatados.

Decido.

I – DO MÉRITO 1.

Do Julgamento Antecipado Compulsando os autos, chego a conclusão que o feito encontra-se pronto para julgamento, na forma do art. 355, inciso I, do CPC, mormente considerando que a matéria fática apresentada já foi devidamente demonstrada pelos documentos constantes dos autos, não havendo necessidade de produção de outras provas. 2.

Da incidência do Código de Defesa do Consumidor Em linhas iniciais, tem-se sob exame hipótese de típica relação de consumo, em que requerente e requerida enquadram-se, respectivamente, nas figuras de consumidora e fornecedora de serviços, sob a égide dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC 6º VI, 12 a 25).

Assim, em havendo responsabilização da requerida, a sua responsabilidade civil é objetiva, baseada na teoria do risco do negócio profissional que empreende, conforme prevê o art. 14, do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: Artigo 14 — o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços... § 1º - O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I— O modo de seu fornecimento; II— O resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; (...).

A requerida responde independentemente da existência de culpa, sendo que a responsabilidade se aperfeiçoa mediante o concurso de três pressupostos: a) defeito do serviço; b) evento danoso; c) relação de causalidade entre o defeito do serviço e do dano.

Conforme elucidado na decisão de ID nº 52821206, o fato do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares em questão ter sido celebrado em data anterior à Lei nº 9.656/98 - hipótese que impede que referido pacto esteja subjugado aos preceitos de citada legislação - não possui qualquer relação quanto à possibilidade de sobre ele incidir as disposições constantes da Constituição Federal e do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, embora o contrato tenha sido celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998 e seja admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, o C.

STJ entende por sua sujeição ao Código de Defesa do Consumidor e abusiva a excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto, vejamos: “PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALOR C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ. 1.

Ação de restituição de valor c/c compensação por danos morais, fundada na abusividade da negativa de fornecimento de prótese para realização de procedimento cirúrgico. 2.

Embora as disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Precedentes.

Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 3.

Recurso especial conhecido e provido.” (STJ - REsp: 1828200 RS 2019/0217134-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 10/02/2020) RECURSO ESPECIAL TIRADO DE DECISÃO PUBLICADA ANTES DA VIGÊNCIA DO NOVO CPC.

PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA EXCLUDENTE DE MATERIAL INDISPENSÁVEL À CIRURGIA VOLTADA À RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO. 1.

Em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.

Precedentes. 2.

Ainda quando redigida com destaque (nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusiva a cláusula excludente do custeio do tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário.

Precedentes. 3.

Recurso especial não provido. (STJ - REsp. 1.198.891 – RS.

Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão.

Dt.

Publ. 21/09/2016) No tocante a inversão do ônus da prova, é cediço que, via de regra, a distribuição do ônus da prova é feita nos moldes do art. 373 do CPC, cabendo ao autor a obrigação de provar os fatos constitutivos de seu direito e ao réu demonstrar a existência dos fatos extintivos, impeditivos ou modificativos da pretensão do requerente.

No entanto, em determinadas hipóteses esta regra é excepcionada pela própria lei, conforme disposto no § 1º, do art. 373 do CPC, segundo o qual “nos casos previstos em lei ou diante de peculiaridades da causa relacionadas à impossibilidade ou à excessiva dificuldade de cumprir o encargo nos termos do caput ou à maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário, poderá o juiz atribuir o ônus da prova de modo diverso, desde que o faça por decisão fundamentada, caso em que deverá dar à parte a oportunidade de se desincumbir do ônus que lhe foi atribuído.” Do mesmo modo no Código de Defesa do Consumidor, ao tratar do consumo de produtos ou serviços, transferindo para o demandado o ônus de comprovar que inexiste defeito na prestação de seus serviços, artigo 14, § 3º do CDC.

Ademais, cumpre ressaltar que, em se tratando de relação de consumo, na hipótese de falha na prestação de serviços, isto é, de fato do serviço, como in casu, a inversão do ônus da prova é ope legis, nos termos do art. 14, §3º, inciso I, do CDC, incumbindo ao consumidor apenas a produção de prova de primeira aparência, cabendo ao prestador do serviço comprovar que prestou de forma adequada e segura os serviços contratados.

Neste particular, colaciono os ensinamentos de Sergio Cavalieri Filho, em “Programa de Responsabilidade Civil”, in verbis: “Dispõe o §3º do art. 12 do Código de Defesa do Consumidor: ‘O fabricante, o construtor, o produtor ou o importador só não será responsabilizado quando provar [...]’.

No mesmo sentido o §3º do art. 14: “O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar [...]’.

Temos aí, induvidosamente, uma inversão do ônus da prova quanto ao defeito do produto ou do serviço, porquanto em face da prova de primeira aparência, caberá ao fornecedor provar que o defeito inexiste ou a ocorrência de qualquer causa de exclusão de responsabilidade.

Essa inversão do ônus da prova – cumpre ressaltar – não é igual àquela que está prevista no art. 6º, VIII.

Aqui a inversão é ope legis, isto é, por força de lei; ao passo que ali a inversão é ope iudicis, que, a critério do juiz, poderá ser feita quando a alegação for verossímil ou quando o consumidor for hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.”1 Saliento, outrossim, que a Segunda Seção do Egrégio Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre o tema, no julgamento do REsp 802.832/MG, senão vejamos: TRECHO DO VOTO DO MINISTRO RELATOR PAULO DE TARSO SANSEVERINO, NO RESP 802.832/MG: “Inicialmente, deve-se estabelecer uma diferenciação entre duas modalidades de inversão do ônus da prova prevista pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), podendo ela decorrer da lei (ope legis) ou de determinação judicial (ope judicis).

Na primeira hipótese, a própria lei – atenta às peculiaridades de determinada relação jurídica –excepiona previamente a regra geral de distribuição do ônus da prova.

Constituem exemplos desta situação as hipóteses prevista pelos enunciados normativos dos arts. 12, §3º, II e 14, §3º, I, do CDC, atribuindo ao fornecedor o ônus de comprovar, na responsabilidade civil por acidentes de consumo - fato do produto (art. 12) ou fato do serviço (art. 14), a inexistência do defeito, encargo que, segundo a regra geral do art. 333, I, do CP, seria do consumidor demandante.

Nessas duas hipóteses, não se coloca a questão de estabelecer qual o momento adequado para inversão do ônus da prova, pois a inversão foi feita pelo próprio legislador ("ope legis") e, naturalmente, as partes, antes mesmo da formação da relação jurídico-processual, já devem conhecer o ônus probatório que lhe foi atribuído por lei.” Ressalte-se que este julgado já foi ratificado em outros arestos do mesmo Tribunal Superior, senão vejamos: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS EM DECORRÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO.

ALEGAÇÃO DO RÉU DE QUE OS REQUISITOS PARA A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NÃO ESTÃO PRESENTES.

RECORRIBILIDADE IMEDIATA COM BASE NO ART. 1.015, XI, DO CPC/15.

POSSIBILIDADE.

REGRA DE CABIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO QUE SE INTERPRETA EM CONJUNTO COM O ART. 373, §1º, DO CPC/15.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CABÍVEL NAS HIPÓTESES DE DISTRIBUIÇÃO DINÂMICA DO ÔNUS DA PROVA E DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA.

INSTITUTOS DISTINTOS, MAS SEMELHANTES QUANTO À NATUREZA, JUSTIFICATIVA, MOMENTO DE APLICAÇÃO E EFEITOS.

INDISPENSÁVEL NECESSIDADE DE PERMITIR À PARTE A DESINCUMBÊNCIA DO ÔNUS DE PROVAR QUE, POR DECISÃO JUDICIAL, FORA IMPOSTO NO CURSO DO PROCESSO. 1- Ação proposta em 20/08/2015.

Recurso especial interposto em 21/09/2017 e atribuído à Relatora em 13/03/2018. 2- O propósito recursal é definir se cabe agravo de instrumento, com base nos arts. 1.015, XI e 373, §1º, do CPC/15, contra a decisão interlocutória que versa sobre a inversão do ônus da prova nas ações que tratam de relação de consumo. 3- No direito brasileiro, o ônus da prova é disciplinado a partir de uma regra geral prevista no art. 373, I e II, do CPC/15, denominada de distribuição estática do ônus da prova, segundo a qual cabe ao autor provar o fato constitutivo do direito e cabe ao réu provar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, admitindo-se, ainda, a existência de distribuição estática do ônus da prova de forma distinta da regra geral, caracterizada pelo fato de o próprio legislador estabelecer, previamente, a quem caberá o ônus de provar fatos específicos, como prevê, por exemplo, o art. 38 do CDC. 4- Para as situações faticamente complexas insuscetíveis de prévia catalogação pelo direito positivo, a lei, a doutrina e a jurisprudência passaram a excepcionar a distribuição estática do ônus da prova, criando e aplicando regras de distribuição diferentes daquelas estabelecidas em lei, contexto em que surge a regra de inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, VIII, do CDC, e a teoria da distribuição dinâmica do ônus da prova, reiteradamente aplicada por esta Corte mesmo antes de ser integrada ao direito positivo, tendo ambas - inversão e distribuição dinâmica - a característica de permitir a modificação judicial do ônus da prova (modificação ope judicis). 5- As diferentes formas de se atribuir o ônus da prova às partes se reveste de acentuada relevância prática, na medida em que a interpretação conjunta dos arts. 1.015, XI, e 373, §1º, do CPC/15, demonstra que nem todas as decisões interlocutórias que versem sobre o ônus da prova são recorríveis de imediato, mas, sim, apenas àquelas proferidas nos exatos moldes delineados pelo art. 373, §1º, do CPC/15. 6- O art. 373, §1º, do CPC/15, contempla duas regras jurídicas distintas, ambas criadas para excepcionar à regra geral, sendo que a primeira diz respeito à atribuição do ônus da prova, pelo juiz, em hipóteses previstas em lei, de que é exemplo a inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, VIII, do CDC, e a segunda diz respeito à teoria da distribuição dinâmica do ônus da prova, incidente a partir de peculiaridades da causa que se relacionem com a impossibilidade ou com a excessiva dificuldade de se desvencilhar do ônus estaticamente distribuído ou, ainda, com a maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário. 7- Embora ontologicamente distintas, a distribuição dinâmica e a inversão do ônus têm em comum o fato de excepcionarem a regra geral do art. 373, I e II, do CPC/15, de terem sido criadas para superar dificuldades de natureza econômica ou técnica e para buscar a maior justiça possível na decisão de mérito e de se tratarem de regras de instrução que devem ser implementadas antes da sentença, a fim de que não haja surpresa à parte que recebe o ônus no curso do processo e também para que possa a parte se desincumbir do ônus recebido. [...] (REsp n. 1.729.110/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/4/2019, DJe de 4/4/2019.) Dito isso, a autora produziu a prova de primeira aparência que lhe é exigida, vez que colacionou aos autos os documentos que estavam ao seu alcance, tais como (i) cópia da carteira do plano de saúde (ID nº 52628697); (ii) solicitações médicas para o procedimento (ID nº 52628702, ID nº 52629453, ID nº 52629454 e ID nº 52629455); (iii) e a negativa do plano de saúde, sob a alegação que o plano da autora é "não regulamentado", de modo que a especialidade "cirurgia cardiovascular" não possui cobertura (ID nº 52717213), razão pela qual inverto o ônus de prova. 3.

Da negativa da solicitação do procedimento pleiteado Da narrativa vê-se, portanto, que a causa de pedir, na espécie, é definir a obrigatoriedade do plano de saúde arcar com intervenção cirúrgica prescrita consistente em “Cateterismo Cardíaco e a Oclusão Percutânea Forome Oval Patente como prevenção secundária” considerando que o plano de saúde da Autora é "não regulamentado".

A fim de comprovar suas alegações a requerente juntou: (i) cópia da carteira do plano de saúde (ID nº 52628697); (ii) solicitações médicas para o procedimento (ID nº 52628702, ID nº 52629453, ID nº 52629454 e ID nº 52629455); (iii) e a negativa do plano de saúde, sob a alegação que o plano da autora é "não regulamentado", de modo que a especialidade "cirurgia cardiovascular" não possui cobertura (ID nº 52717213).

No presente caso, não há dúvidas de que o “Cateterismo Cardíaco e a Oclusão Percutânea Forome Oval Patente como prevenção secundária” é o meio pela qual o procedimento cirúrgico pleiteado na inicial deve ser realizado, uma vez que mostra-se indispensável para preservação da vida da autora.

Urge salientar que, a requerente contratou a parte os serviços relativos a procedimentos cardiovasculares/cardíacos conforme consta no item nº 2 do contrato "UNIPLAN - ANEXO nº 3" ID nº 52628698, datado de 23 de novembro de 1993, in verbis: “2.

Ficam também incluídos na cobertura contratual os serviços auxiliares relativos à cardiologia e os procedimentos de cirurgia cardíaca abaixo relacionados: […] i) Hemodinâmica; – cateterismo cardíaco direito e esquerdo com ou sem oximetria […].” No caso em tela, extrai-se das solicitações médicas de ID nº 52628702, ID nº 52629453, ID nº 52629454 e ID nº 52629455, a necessidade de fornecer/autorizar a cirurgia e materiais para a realização do procedimento cirúrgico da requerente, com médico devidamente credenciado ao plano de saúde requerido, senão vejamos: A requerida, por sua vez, argumenta que negou a solicitação da autora, sob a justificativa de que os equipamentos não possuem cobertura obrigatória da ANS para realização procedimento, conforme parecer emitido pela junta médica (ID nº 52717213). 4.

Da taxatividade do Rol da ANS e a responsabilidade da ré em fornecer o tratamento indicado por médico especialista Ressalta-se que a natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar foi matéria de intenso debate no C.

Superior Tribunal de Justiça, prevalecendo, até então, o entendimento de que o rol era meramente exemplificativo.

No entanto, em razão do dissídio jurisprudencial, foram admitidos os Embargos de Divergência no Recurso Especial (EREsp 1889704/SP) a fim de definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória para os planos de saúde, instituída pela ANS, é exemplificativa ou taxativa.

Naquela oportunidade, a matéria também foi objeto de intenso debate, com dois pedidos de vista, sendo da Ministra Nancy Andrighi e do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Ao final, restou decido que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, sendo deliberado na mesma oportunidade que, diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada, in verbis: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Aliado a isso, foi sancionada pelo Congresso Nacional a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, a qual traça parâmetros a taxatividade do rol da ANS.

Desse modo, a Lei nº 14.454/2022 (extra rol) e a própria tese fixada destaca que diante de certas peculiaridades do caso concreto a taxatividade pode ser mitigada, como deve ser no presente caso, no que tange à realização da cirurgia cardíaca, inclusive por que, o procedimento pleiteado (“Cateterismo Cardíaco e a Oclusão Percutânea Forome Oval Patente como prevenção secundária”) possui previsão de cobertura obrigatória da ANS conforme se extrai do ID nº 52629456, não justificando a recusa em seu fornecimento.

Inclusive, o E.

TJES já se manifestou no sentido de que a alegação de que o tratamento indicado pelo médico assistente não está incluído em rol da ANS, por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista trata-se de enumeração exemplificava, senão vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO PELO RITO COMUM - OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LUMAKRAS (SOTORASIBE) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO – IRRELEVÂNCIA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. É fato incontroverso que o agravado é usuário do plano de saúde da agravante e foi diagnosticado com “neoplasia maligna do (CID C34) […] estadio IV (linfonodos, adrenal, sistema nervoso central, ossos, peritôneo) […], PD-L1 45%, mutação de KRAS G12C”. 2.

Diante da gravidade da situação houve a indicação, por meio de laudo médico, de tratamento com o medicamento "Sotorasibe".

Portanto, é dever do plano de saúde disponibilizar o tratamento em favor do consumidor, revelando-se indevida a negativa de cobertura efetivada pela agravante, devendo ser mantida a r. decisão de origem. 3.

O entendimento sufragado pelo C.

STJ no bojo do EREsp 1.886.929, não possui caráter vinculante, existindo, no âmbito daquela Corte Superior, divergência acerca do tema.

Sobre o tema, “é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor” (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15-10-2018, DJe 19-10-2018). 4.

Este e.

Tribunal de Justiça tem o entendimento de que “é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente (TJES; AC 0032387-75.2015.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel.

Des.

Subst.

Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 09/05/2022; DJES 26/05/2022).

Nessa linha de raciocínio, entendo que a condição do médico que prescreve o tratamento ser ou não credenciado é irrelevante para verificar o dever de cobertura do plano de saúde. 5.

O fornecimento do medicamento é medida reversível, podendo o agravante, se for o caso, reaver os valores atinentes à prestação do serviço (CPC, art. 302, inc.

I, parágrafo único); 6.

Recurso conhecido e desprovido. (TJES; AC nº 5004066-36.2023.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Des.

Júlio César Costa de Oliveira; Julg. 21/06/2023) Desta feita, estando o contrato de plano de saúde em pleno vigor, deve o requerido custear integralmente o procedimento cirúrgico pretendido. 5.

Do dano moral A autora aduz que ante a ausência da prestação de serviço da parte ré, suportou desgastes irreparáveis, haja vista se tratar de um procedimento médico cirúrgico que necessitava com urgência e, além disso, que a cobertura lhe foi negada mesmo se tratando de uma situação de urgência.

Quanto ao pedido de indenização pelos danos morais, tal verba é devida neste caso concreto, lembrando que, restritamente, o constrangimento suportado pela requerente não pode ser compensado pela indenização em dinheiro, pois não é esta a sua função, mas sim a de dar à vítima uma alegria que possa minorar o seu sofrimento.

E como "não existem critérios objetivos para cálculo da expiação pecuniária do dano moral, que, por definição mesma nada tem com eventuais repercussões econômicas do ilícito", o julgador deve considerar a gravidade da situação, o constrangimento experimentado, a situação econômica das partes, as reais circunstâncias do caso, a verificação da intensidade da culpa, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo atender à gravidade da lesão, à sua repercussão na esfera dos lesados e ao potencial econômico social do lesante.

Mesmo que seu propósito seja o de penalizar o ofensor, contudo, não se pode promover o locupletamento ilícito do ofendido.

Por outro lado, tenho que a robustez da situação econômica da requerida, empresa de renome e abrangência nacional, é notória.

Ainda assim, é caso de se imprimir a máxima do "tratamento desigual aos desiguais".

Não estou aqui tratando nem de um lado, nem de outro de pessoa pobre na forma da lei, mas é certo que é desproporcional os ganhos financeiros auferidos por uma parte e por outra.

Assim, utilizando-se do princípio processual da proporcionalidade e sopesando os critérios já mencionados, tenho que a requerida agiu negligentemente, razão pela qual fixo a indenização por dano moral ao reclamado na quantia líquida de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

III - DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS Com as inovações trazidas pelo Novo Código de Processo Civil, Lei 13.105, que entrou em vigor em 18/03/2016, passou a dispor que: Art. 85.

A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. §1o São devidos honorários advocatícios na reconvenção, no cumprimento de sentença, provisório ou definitivo, na execução, resistida ou não, e nos recursos interpostos, cumulativamente. §2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. […] Assim, considerando a previsão legal, bem como a natureza jurídica da ação ora em questão, ou seja, condenatória, bem como o tempo de duração do processo, fixo os honorários em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

IV - DISPOSITIVO Ademais, nos termo do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais, para: a) CONFIRMAR a decisão liminar de ID nº 52821206, a fim de DETERMINAR que as rés UNIMED DO ESPÍRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO - CNPJ nº 36.***.***/0001-57 e UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 27.***.***/0001-20 autorizem/cubram/custeiem/forneçam a cirurgia de "cateterismo cardíaco e a oclusão percutânea forome oval patente como prevenção secundária", nos termos do relatório médico de ID nº 52629453, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) para a hipótese do descumprimento da ordem judicial ora emanada, por ora limitado a 60 (sessenta) dias/multa, contados da intimação desta, na forma dos artigos 296, 497, 537, §1º, todos do CPC (Súmula nº 410/STJ). b) CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de mora desde a data da citação.

A correção monetária e os juros de mora incidirão de acordo com os artigos 389 e 406 do Código Civil, observando-se as alterações introduzidas pela Lei nº 14.905/2024, da seguinte forma: i) até o dia 29/08/2024 (dia anterior à entrada em vigor da referida lei), a atualização monetária será realizada com base na Tabela Prática do TJES (INPC), e os juros de mora serão de 1% ao mês; ii) a partir do dia 30/08/2024 (data da vigência da Lei nº 14.905/2024), o índice de correção monetária será o IPCA, e os juros de mora seguirão a taxa SELIC, deduzindo o índice de atualização monetária, na forma do art. 406, § 1º, do Código Civil, com alteração dada pela Lei nº 14.905/2024.

Caso a taxa legal (SELIC) apresente resultado negativo, será considerado percentual igual a zero para fins de cálculo dos juros de mora no período de referência (art. 406, § 3º, do Código Civil, com a redação dada pela lei nº 14.905/2024).

Condeno as rés, solidariamente, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2º, do art. 85, e do parágrafo único do art. 86, ambos do CPC.

DILIGÊNCIAS PARA A SECRETARIA Vindo aos autos recurso, deve a secretaria certificar a tempestividade e o preparo para, ao depois, intimar o recorrido para apresentar suas contrarrazões, caso queira, no prazo de 15 (quinze) dias, consoante arts. 1.010, § 1º c/c art. 1.003 e art. 219, todos do CPC.

Apresentada resposta ou não, certifique-se e remetam os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, com as cautelas de estilo.

Caso não seja interposto recurso, certifique-se o trânsito em julgado.

Após, deverá a SECRETARIA DO JUÍZO emitir o Relatório de Situação das custas, por meio do sistema eletrônico disponível no sítio oficial do Tribunal de Justiça, antes do arquivamento definitivo do processo; Decorrido o prazo legal de 10 (dez) dias após o trânsito em julgado, sem o devido pagamento das custas e/ou despesas processuais, nos termos do art. 17, inciso II, e § 2º, da Lei Estadual nº 9.974/2013, com redação dada pela Lei nº 12.177/2024, proceda-se, pela Secretaria, ao seguinte: 1) PROMOVA-SE a comunicação da inadimplência à Procuradoria Geral do Estado, mediante o devido lançamento no Cadastro de Inadimplentes do Poder Judiciária – CADIN, nos moldes do art. 7º, parágrafo único, do Ato Normativo Conjunto nº 011/2025; 2) Em seguida, providencie-se o imediato arquivamento definitivo dos autos, independentemente de qualquer manifestação ou despacho adicional, nos termos do referido Ato Normativo e da legislação estadual aplicável.

Ressalta-se expressamente que, nos termos da Lei nº 9.974/2013, com a redação dada pela Lei 12.177/2024, não há necessidade de intimação prévia da parte para o pagamento das custas complementares ou finais, sendo suficiente o marco do trânsito em julgado para início do prazo legal.

Tampouco se deve aguardar qualquer manifestação da Fazenda Pública após a comunicação da inadimplência: realizada a comunicação, deve-se proceder imediatamente à baixa do processo.

A remessa de processo às Contadorias Judiciais para cálculo de custas está expressamente dispensada nos processos eletrônicos, devendo a emissão ser realizada diretamente pela parte interessada, conforme previsto nos artigos 1º e 2º do Ato Normativo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Diligencie-se.

VITÓRIA-ES, na data da assinatura eletrônica.

DANIELLE NUNES MARINHO Juíza de Direito

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 2ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 PROCESSO Nº 5042757-13.2024.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: SANDRA COELHO PAROLIN Advogados do(a) REQUERENTE: CAIO DE SA DAL COL - ES21936, JOAO ROBERTO DE SA DAL COL - ES17796, LAURA MUNIZ PERIM XAVIER - ES36163, RUBENS LARANJA MUSIELLO - ES21939 REQUERIDO: UNIMED DO ESPIRITO SANTO - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210 Certifico que nesta data remeti ao DJEN a presente intimação: Ficam as partes intimadas para especificarem quanto ao interesse na produção de provas, especificando-as e justificando-as, no prazo de 10 (dez) dias, destacando desde já que: a) caso seja requerida a produção de prova oral em audiência, necessário se faz apresentar rol de testemunhas com endereços, sob pena de preclusão; trazer aos autos, se assim preferirem, declarações escritas de suas respectivas testemunhas, por meio de ata notarial, prevista no artigo 384 do CPC, cuja forma probante passará pelo crivo do contraditório; conforme o disposto no § 6º do art. 357 e arts. 450 e 455 do CPC. b) caso seja requerida prova pericial, a parte que a requerer deverá indicar a especialidade do perito, atentando para o disposto no art. 464 do CPC.

Na mesma oportunidade, deverá também indicar assistente técnico e apresentar os quesitos periciais. c) as partes deverão apresentar ainda os pontos que entendem controvertidos para deslinde da demanda.

Vitória, 12 de março de 2025.

Diretor(a) de Secretaria / Analista Judiciário