TJDFT - 0705622-34.2025.8.07.0014

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0705622-34.2025.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ALAOR JOSE TOLEDO REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE DECISÃO Trata-se de Ação Indenizatória c/c Danos Morais c/c Tutela Provisória de Urgência ajuizada por ALAOR JOSE TOLEDO em face da GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, na qual o autor pleiteia a cobertura integral do tratamento com Terapia por Pressão Negativa (TPN), também conhecido como curativo a vácuo, em virtude de grave quadro clínico pós-operatório (ferida operatória complexa, necrose das bordas e deiscência parcial das suturas) decorrente de cirurgia de emergência previamente coberta pelo plano.

O autor alega negativa indevida da operadora, fundada na Diretriz de Utilização Técnica nº 148 da ANS, que limita a cobertura obrigatória da TPN a úlceras de pé diabético grau ≥ 3.

Requer, ainda, o ressarcimento dos valores já gastos (R$ 8.747,00 em 9 dias) e indenização por danos morais (R$ 30.000,00).

Deferido pedido tutelar.

A Demandada apresentou contestação, alegando, em síntese, que: (i) a GEAP é entidade de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova; (ii) a negativa de cobertura é legítima, pois o caso do Autor não se enquadra na DUT nº 148 da ANS, que é taxativa e de observância obrigatória; (iii) a conduta da Ré constitui exercício regular de direito; (iv) o valor da causa está incorreto e a gratuidade de justiça deve ser indeferida.

A Ré requereu a expedição de ofício à ANS, a remessa dos autos ao NatJus e a produção de prova pericial para comprovar a ausência de sua obrigação na cobertura.

O autor apresentou réplica, reiterando os pedidos da inicial, refutando as preliminares da ré e defendendo a inaplicabilidade da restrição da DUT nº 148, dada a natureza exemplificativa do rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022 e a indicação médica fundamentada.

Em relação às provas, o autor requereu o julgamento antecipado do mérito, afirmando a desnecessidade de perícia, mas, subsidiariamente, apresentou um parecer técnico genérico do NATJUS que aponta a eficácia da TPN.

Por sua vez, o parte ré postulou expedição de oficio ao NatJus e à ANS e prova pericial. É o relato do necessário.

FUNDAMENTAÇÃO Analiso, primeiramente, a impugnação ao benefício da gratuidade da justiça deferido à requerida.

Com efeito, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural (Art. 99, §3º, do CPC).

Nesse passo, para a jurisprudência pátria, basta a simples afirmação da parte de sua insuficiência de recursos, até prova em contrário.

Ressalto que, para a revogação do benefício, cabe ao impugnante apresentar provas cabais e inequívocas em sentido contrário à declaração de hipossuficiência.

No caso em tela, entendo que o impugnante não comprovou o alegado, estando os argumentos desacompanhados de prova inequívoca para sustentá-los, não sendo, portanto, o caso de se acolher a impugnação.

Registro, por fim, que a concessão de gratuidade não afasta a responsabilidade do beneficiário pelas despesas processuais e pelos honorários advocatícios decorrentes de sua sucumbência, ficando apenas suspensa a sua exigibilidade (Art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC).

Diante do exposto, REJEITO a impugnação aos benefícios da gratuidade da justiça deferida ao autor.

Saneamento e Organização da Instrução Probatória Em que pese a alegação do requerente de que a matéria é predominantemente de direito e os documentos já constantes nos autos são suficientes para o julgamento antecipado do mérito, a complexidade da matéria médica e a necessidade de aprofundar a análise dos critérios técnicos e regulatórios do tratamento em questão tornam indispensável a dilação probatória, conforme inclusive sugerido na decisão proferida em Agravo de Instrumento.

Nesse contexto, passo a definir os pontos controvertidos Defino como pontos controvertidos para a instrução processual: Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC): Embora este Juízo tenha consignado que a relação não é de consumo, a controvérsia persiste quanto aos princípios consumeristas e a possibilidade de inversão do ônus da prova, especialmente em face da alegação de hipossuficiência técnica do Requerente.

Natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS: A discussão central reside em determinar se o rol da ANS, e suas respectivas Diretrizes de Utilização (DUTs), são taxativos ou exemplificativos, em especial após a edição da Lei nº 14.454/2022, e como essa interpretação impacta a cobertura da Terapia por Pressão Negativa (TPN) para a condição específica do Autor.

Legalidade da Negativa de Cobertura pela GEAP: Se a recusa da GEAP em custear o tratamento de TPN para o Requerente, sob a justificativa de não se enquadrar na DUT nº 148 da ANS, foi abusiva e ilegal, ou se constituiu um exercício regular de direito por parte da operadora, em conformidade com o contrato e as normas da ANS.

Necessidade e Eficácia da TPN para o Quadro Clínico do Autor: Se a TPN é o único ou mais eficaz tratamento para as complicações pós-operatórias do Autor (ferida cirúrgica complexa, necrose, seroma, deiscência), e se existem alternativas terapêuticas igualmente eficazes e cobertas pelo plano de saúde, considerando a idade e fragilidade clínica do Requerente.

Existência e Extensão dos Danos Materiais: A comprovação dos valores efetivamente despendidos pelo Requerente com o tratamento negado.

Existência de Danos Morais Indenizáveis: Se a negativa de cobertura por parte da Requerida causou ao Requerente dano moral passível de indenização, considerando a gravidade do quadro clínico, a idade do Autor e o contexto de urgência e risco à vida. Ônus da Prova Apesar da relação jurídica entre as partes não ser regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme já delineado na decisão de tutela provisória de urgência, a distribuição dinâmica do ônus da prova se mostra adequada ao caso, com base no artigo 373, § 1º, do Código de Processo Civil.

A parte Requerida, como operadora de plano de saúde, possui maior capacidade técnica e probatória para demonstrar a adequação de sua conduta aos critérios médicos e normativos.

Assim, FIXO o ônus da prova para a requerida (GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE) quanto aos seguintes pontos: A ineficácia ou inadequação da Terapia por Pressão Negativa (curativo a vácuo) para o tratamento da condição específica do autor, em face das prescrições médicas já apresentadas e das evidências científicas disponíveis, demonstrando que a condição do autor não se beneficiaria do tratamento.

A existência e disponibilidade de tratamento alternativo, igualmente eficaz, seguro e coberto pelo plano para as complicações pós-operatórias do Requerente, que se enquadre nas Diretrizes de Utilização da ANS ou que seja justificado por evidências científicas robustas.

A justificativa técnica e normativa para a negativa de cobertura, demonstrando que a exclusão do tratamento do Requerente está amparada por critérios objetivos e técnicos da ANS que se sobreponham à indicação médica fundamentada, sem violar a finalidade essencial do contrato de saúde.

Dessa forma, DEFIRO as provas requeridas pela requerida, que se mostram pertinentes para a elucidação dos pontos controvertidos fixados: Expedição de Ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): Para que a ANS se manifeste oficialmente sobre a interpretação e aplicabilidade da Diretriz de Utilização Técnica nº 148 (DUT 148) em casos de Terapia por Pressão Negativa (TPN) para condições pós-cirúrgicas complexas, como a do Autor, que não sejam exclusivamente úlceras de pé diabético grau ≥ 3, e a interação dessa DUT com a Lei nº 14.454/2022 no que tange ao caráter do rol de procedimentos.

Indefiro a Remessa dos Autos ao Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (NATJUS), porque é destinado a análise de demandas envolvendo o SUS.

Defiro a perícia pericial a ser custeada pela parte requerida.

Para tanto, nomeio perito judicial na pessoa do profissional RODRIGO VIEIRA SILVA, cujos dados para contato constam do cadastro único de peritos da Corregedoria da Justiça.

Intimem-se as partes, em primeiro lugar, para arguir eventual impedimento ou suspeição do perito ora nomeado e para indicar assistente técnico e apresentar quesitos, tudo no prazo de 15 (quinze) dias (art. 465, § 1º, incisos I a III, do CPC).

Feito isso, intime-se o perito acima para apresentar sua proposta de honorários, seu currículo e os contatos profissionais, no prazo de 5 (cinco) dias (art. 465, § 2º, incisos I a III, do CPC).

Na sequência, ambas as partes serão intimadas da proposta de honorários para, querendo, manifestar-se no prazo comum de 5 (cinco) dias, após o que este Juízo arbitrará o valor, se for a hipótese (art. 465, § 3º, do CPC).

O laudo pericial deverá ser entregue em juízo no prazo de 30 (trinta) dias, contado do vindouro início oficial dos trabalhos técnicos, podendo ser prorrogado mediante requerimento fundamentado (art. 465, cabeça, do CPC).

Concedo esta decisão força de OFÍCIO P.

I.

Cumpra-se.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital.