TJDFT - 0733869-67.2025.8.07.0000

NÚMERO DO PROCESSO: 0733869-67.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: INEZ MARIA REIS DE MAGALHAES DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar a cobertura de home care para a agravada.

A agravante sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência para a agravada.

Afirma que a agravada é inelegível para a internação domiciliar.

Alega ausência de verossimilhança nas alegações da agravada, bem como ausência de previsão no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que não há irregularidade porque a cobertura de tratamento domiciliar não é obrigatória aos planos de saúde.

Ressalta que o pedido inclui cuidados típicos de cuidador domiciliar, como troca de fraldas e higiene pessoal, que não são atribuições do plano de saúde.

Acrescenta que esses cuidados devem ser prestados por familiares ou profissionais contratados pela família.

Assegura que não deve arcar com os gastos porque não há previsão contratual para o serviço solicitado pela agravada.

Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, pede o provimento do recurso.

Preparo efetuado (id 75143626). É o relatório. decido.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil).

O Relator deverá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil).

Há, portanto, dois (2) pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo na demora, que estão ausentes.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir a assistência à saúde sem limite financeiro pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, que visa à assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador por conta e ordem do consumidor (art. 1º, inc.

I, da Lei nº 9.656/1996).

Deve-se levar em consideração a importância social e econômica, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação da vida e saúde deste nos contratos de planos de saúde e assistência e seguro saúde.

O objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.

A Constituição Federal dispõe no art. 196 que a saúde é direito de todos e dever do Estado.

O texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e por parte da Administração Pública, no que for cabível.[1] A Lei nº 9.656/1998 e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde no âmbito da saúde suplementar.

A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde por meio do art. 22, § 1º, da Lei nº 9.656/1998.

As interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável de maneira a sopesar os interesses envolvidos.

O art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998 prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado por esta e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

A internação domiciliar (home care), definida pelo art. 4º, inc.

III, da Resolução Normativa nº 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada, não foi incluída como cobertura básica obrigatória pela referida Resolução Normativa.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.889.704/SP.

O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente.

Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade.

Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça sobre o tema: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

SÚMULA 182/STJ.

INAPLICABILIDADE.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

INSUMOS NECESSÁRIOS.

DEVER DE CUSTEIO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019). 2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 3. "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.532.669/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19/8/2024, DJe: 2/9/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

NECESSIDADE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PRESSUPOSTOS.

RECURSO PROVIDO. 1.

Demonstrado que o beneficiário do plano de saúde necessita de tratamento em domicílio em razão do seu estado clínico, com risco de complicações caso interrompa o tratamento adequado, deve ser deferida a tutela de urgência para determinar ao Plano de Saúde a prestação do serviço home care, conforme prescrição médica. 2.

O serviço de atendimento domiciliar constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e é uma alternativa (mais humanizada) ao paciente que tem indicação médica para que o tratamento se realize no próprio ambiente familiar. 3.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1929905, 0724052-13.2024.8.07.0000, Rel.

Des.

Getúlio de Moraes Oliveira, Sétima Turma Cível, j. 2/10/2024, PJe: 10/10/2024) A análise dos autos originários revela que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante (id 244050023). É portadora de múltiplas comorbidades e dependência funcional total.

O médico assistente informou que ela apresenta comprometimento motor severo e comprometimento cognitivo importante.

Encontra-se acamada e necessita de cuidados contínuos (id 244050030 e 244050032).

A agravante não logrou êxito em demonstrar a inexistência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência para a agravada.

O estado da paciente indica a necessidade de cuidados específicos por vinte e quatro (24) horas, o que evidencia a probabilidade do direito da agravada em relação ao tratamento domiciliar.

O perigo de dano está comprovado pela frágil condição de saúde que ela apresenta.

Concluo que o Juízo de Primeiro Grau ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e que os argumentos da agravante são incapazes de infirmar os fundamentos da decisão agravada.

Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo e recebo o recurso somente no efeito devolutivo.

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira.

Intimem-se.

Brasília, data registrada em assinatura eletrônica.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.).

Comentários à Constituição do Brasil.

São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932.