TJDFT - 0711477-28.2024.8.07.0014

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0711477-28.2024.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: SIMONE PUPE ROCHA REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA I.

Relatório Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e pleito de tutela de urgência, ajuizada por SIMONE PUPE ROCHA em face da CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI.

Em sua petição inicial, a autora, qualificada como idosa, aposentada, e portadora de diabetes tipo 1 autoimune, além de diversas comorbidades como doenças cardiovasculares, insônia crônica, neuropatia e hipertensão arterial, expôs a ineficácia dos tratamentos convencionais para o controle de sua condição de saúde.

Apontou que seu médico assistente, Dr.

Thomás Souza Luna, prescreveu o uso do sistema de infusão contínua de insulina Minimed 780G, acompanhado dos insumos necessários, como a única terapia eficaz disponível para o controle glicêmico e para prevenir complicações severas, como a perda de consciência.

A autora asseverou que o custo do equipamento e dos insumos é elevado, ultrapassando sua capacidade de custeio.

A ré, CASSI, teria negado a cobertura do tratamento sob o argumento de ausência de previsão contratual.

A autora pugnou pela prioridade de tramitação do feito em razão de sua idade, pela concessão do benefício da gratuidade de justiça, pela concessão da tutela de urgência para o imediato fornecimento da bomba de insulina e seus insumos, e, no mérito, pela procedência total dos pedidos para que a ré seja compelida a custear o tratamento médico integralmente e condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Atribuiu à causa o valor de R$ 80.477,00.

Recebida a petição inicial, este Juízo proferiu decisão determinando que a autora apresentasse comprovantes de renda e despesas para análise do pedido de gratuidade de justiça e comprovante de endereço atualizado.

Naquela ocasião, ponderou-se que a declaração unilateral de hipossuficiência possui presunção relativa de veracidade, sendo dever do magistrado fiscalizar o recolhimento das custas processuais.

A autora, em resposta, juntou contracheques e declarações de imposto de renda.

Após análise desses documentos, este Juízo indeferiu o benefício da gratuidade de justiça, por entender que a autora possuía "renda líquida elevadíssima e muitas aplicações financeiras", não havendo comprovação de despesas extraordinárias que justificassem a medida.

A autora, então, procedeu ao recolhimento das custas processuais.

Posteriormente, este Juízo analisou o pedido de tutela de urgência, indeferindo-o sob o fundamento de que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vinha se posicionando contrariamente à obrigatoriedade de custeio da bomba de infusão de insulina e seus insumos por planos de saúde para uso domiciliar, salvo exceções que não se aplicariam ao caso.

Inconformada com o indeferimento da tutela de urgência, a autora interpôs Agravo de Instrumento perante o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT).

A 6ª Turma Cível do TJDFT, ao apreciar o recurso, deferiu a antecipação da tutela recursal, determinando que a ré, CASSI, fornecesse à autora a bomba de insulina Minimed 780G e os demais equipamentos necessários à infusão do medicamento, nos moldes do relatório médico.

Citada, a CASSI apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) em razão de sua natureza jurídica de entidade de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ.

No mérito, sustentou a licitude de sua recusa, afirmando que a Lei nº 9.656/1998 não impõe a obrigatoriedade de fornecimento de insumos e equipamentos médicos para uso domiciliar.

Asseverou que o tratamento requerido não constava da lista de materiais abonáveis da própria operadora e que a jurisprudência do STJ corroborava sua postura de não custear bombas de insulina para uso domiciliar.

Defendeu a ausência de ato ilícito e, consequentemente, de dever de indenizar por danos morais, visto que sua conduta estaria amparada em cláusulas contratuais e na legislação vigente.

Em réplica, a autora impugnou as alegações da ré.

Reiterou a tese de que, embora o CDC não se aplique, a boa-fé objetiva e a função social do contrato de plano de saúde devem ser observadas.

Reforçou que a bomba de infusão de insulina é um dispositivo médico, e não um medicamento, afastando a exclusão de cobertura para uso domiciliar.

Ressaltou que a Lei nº 14.454/2022 alterou o entendimento sobre o rol da ANS, tornando-o exemplificativo e prevendo a cobertura de tratamentos não listados desde que com eficácia científica comprovada e recomendação técnica.

Mencionou a evolução jurisprudencial favorável no STJ e TJDFT.

Noticiou o descumprimento da liminar pela ré, que teria fornecido apenas a bomba, sem os insumos necessários, o que a autora considerou como má-fé processual, reforçada pelo fato de a ré ter informado ao juízo de origem o cumprimento integral, informação desmentida pelo próprio julgamento do agravo de instrumento.

Durante o trâmite, houve novas intercorrências: a autora informou o descumprimento da liminar, tendo a ré, em manifestação, afirmado que os insumos estavam sendo disponibilizados em clínica credenciada e solicitou novo pedido médico atualizado para a quantidade mensal.

A autora, por sua vez, reiterou o descumprimento.

O agravo de instrumento foi julgado e provido, confirmando a liminar e destacando a conduta da agravada, que "beira a má-fé processual", por não ter fornecido os insumos essenciais.

Após o trânsito em julgado do acórdão do agravo de instrumento, a autora informou que a CASSI havia enviado apenas a insulina, permanecendo inadimplente com os demais insumos.

A ré, em sua especificação de provas, requereu perícia médica para avaliar a necessidade e urgência dos procedimentos e ofício à ANS para esclarecimentos sobre a cobertura, o que foi indeferido por este Juízo, que declarou o saneamento do processo e determinou que a ré se manifestasse sobre o descumprimento e o pedido de bloqueio de valores.

A ré, então, anexou comprovante de compra e recebimento dos materiais/medicamentos.

A autora novamente informou o recebimento apenas da insulina, persistindo o não fornecimento dos demais insumos, reiterando o pedido de bloqueio judicial. É o relato necessário.

II.

Fundamentação O presente feito merece prosperar, porquanto as teses jurídicas sustentadas pela autora encontram amparo na legislação vigente e na mais recente e aprofundada interpretação jurisprudencial, especialmente em face da proteção do direito à saúde e à vida.

Inicialmente, registra-se que a prioridade de tramitação para a autora, em virtude de sua idade avançada, foi devidamente deferida, em estrito cumprimento ao disposto no artigo 71 da Lei n.º 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), que assegura tal benefício a pessoas com sessenta anos ou mais, em qualquer instância.

No tocante ao benefício da gratuidade de justiça, a autora o pleiteou em sua peça inicial.

Contudo, após o exame dos documentos de comprovação de renda apresentados, este Juízo constatou que a autora possuía capacidade financeira para arcar com as despesas processuais, o que levou ao indeferimento do pedido.

Em decorrência, a autora recolheu as custas devidas.

Assim, esta questão processual encontra-se superada nos autos.

Adentrando ao cerne da controvérsia, é fundamental discorrer sobre a natureza jurídica da ré, CASSI.

Trata-se de uma entidade de autogestão, sem fins lucrativos, que opera planos de saúde destinados a um público específico, notadamente funcionários e ex-funcionários do Banco do Brasil e seus dependentes.

Em decorrência dessa peculiaridade, é consolidado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme Súmula 608, de que o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) não se aplica às relações estabelecidas com operadoras de autogestão.

Essa distinção afasta a presunção de vulnerabilidade típica das relações de consumo e a inversão automática do ônus da prova com base no CDC.

Contudo, a inaplicabilidade da legislação consumerista não desobriga a operadora de saúde de observar os princípios basilares do direito contratual e civilista.

A relação estabelecida entre a CASSI e seus beneficiários permanece regida pelos ditames da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, conforme preconizam os artigos 421 e 422 do Código Civil.

A peculiaridade da autogestão afasta o vínculo comercial, mas não enfraquece o dever da operadora em agir conforme os deveres de lealdade e de informação que permeiam a relação contratual.

A função social do contrato, especialmente em um pacto que tem por objeto a saúde, direito fundamental de inegável superioridade, impõe que a finalidade precípua do negócio jurídico seja resguardada: garantir a assistência à saúde do beneficiário.

Nesse sentido, a recusa indevida de cobertura de tratamento, quando indispensável à manutenção da saúde e vida do segurado, representa violação desses princípios, desvirtuando a própria essência do contrato de assistência à saúde.

A autora, portadora de diabetes tipo 1 autoimune, buscou no judiciário a garantia de um tratamento que, segundo relatório médico elaborado pelo Dr.

Thomás Souza Luna, é o único capaz de proporcionar um controle adequado da doença, especialmente após tentativas prévias com terapias convencionais (como insulinas TRESIBA e HUMALOG) terem se mostrado insuficientes para controlar a variabilidade glicêmica e os episódios de hipoglicemia severa.

A gravidade da condição da autora, que é idosa e apresenta múltiplas comorbidades como doenças cardiovasculares, insônia crônica, neuropatia e hipertensão arterial, realça a necessidade do tratamento prescrito para preservar sua vida e dignidade.

A ré, por sua vez, fundamentou a negativa de cobertura na alegação de que a bomba de infusão de insulina seria um equipamento de uso domiciliar e não estaria expressamente prevista no rol da ANS ou na lista de insumos abonáveis da própria operadora, invocando o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998.

Contudo, essa argumentação não se sustenta à luz de uma interpretação sistemática da legislação e da evolução jurisprudencial mais recente. É imperioso destacar que o sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) é classificado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) como "produto para a saúde" ou "dispositivo médico", e não como "medicamento".

Essa distinção é fundamental.

O artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 afasta a obrigatoriedade de fornecimento de "medicamentos para tratamento domiciliar", mas não abrange os dispositivos médicos, salvo exceções específicas que não se aplicam à bomba de insulina.

Assim, a exclusão alegada pela ré carece de respaldo legal quando o item em questão não se enquadra na categoria excluída.

Ademais, a jurisprudência pátria tem reiterado o entendimento de que a definição do tratamento mais adequado para o paciente é atribuição exclusiva do médico assistente, que detém o conhecimento técnico e a liberdade profissional para indicar a terapêutica apropriada para o restabelecimento da saúde do indivíduo.

Não compete à operadora de plano de saúde interferir na escolha técnica do tratamento, nem estabelecer quais procedimentos, medicamentos ou materiais seriam os mais convenientes, sob pena de configurar conduta abusiva.

Negar a cobertura de um tratamento indicado pelo médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual, quando a doença é coberta, subverte a finalidade do contrato e compromete a saúde do beneficiário.

A questão da natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também passou por uma importante evolução.

Embora em junho de 2022 a Segunda Seção do STJ tenha firmado o caráter, em regra, taxativo do rol, admitiu a mitigação em hipóteses excepcionais, sob condições específicas.

Contudo, a superveniência da Lei nº 14.454/2022, em setembro de 2022, introduziu os parágrafos 12 e 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, formalizando legalmente o caráter exemplificativo do rol da ANS e prevendo expressamente a possibilidade de cobertura de tratamento não listado.

Para que a cobertura seja devida, a lei exige que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações da CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

No presente caso, os requisitos da Lei nº 14.454/2022 estão plenamente satisfeitos.

O relatório médico da autora atesta a eficácia da bomba de infusão contínua de insulina e a necessidade de seu uso em razão da ausência de controle glicêmico com outros tratamentos.

Notas técnicas emitidas pelo NatJus Nacional, divulgadas pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), confirmam a existência de evidências científicas e manifestação favorável ao fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos, com risco potencial de vida em caso de não tratamento adequado.

A Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES/DF) também disponibiliza o FreeStyle Libre para monitorização contínua da glicemia, conforme protocolo próprio, o que reforça o reconhecimento da eficácia desses sistemas.

Importante salientar a evolução da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

O entendimento predominante até meados de 2024 era de que a exclusão da cobertura da bomba de insulina e insumos de uso domiciliar era legítima.

Contudo, a partir do final de 2024 e meados de 2025, houve uma notável virada jurisprudencial.

Decisões mais recentes do STJ, especialmente da Terceira e da Quarta Turma, passaram a reconhecer a obrigatoriedade excepcional do custeio do sistema de infusão contínua de insulina, por ser classificado como dispositivo médico (e não medicamento), e desde que atendidos os critérios legais e científicos, como a comprovação de ausência de tratamento alternativo eficaz e adequado, e o respaldo em evidências científicas e laudos técnicos.

As decisões que aplicam a tese da cobertura excepcional superam em número as que mantinham a exclusão absoluta nos julgados mais recentes, refletindo uma mudança significativa de orientação.

Nesse contexto de controvérsia jurisprudencial, e dada a afetação do Tema 1.316 ao rito dos recursos repetitivos pelo STJ em março de 2025 (determinando a suspensão de todos os processos sobre o tema nas instâncias de origem aguardando a fixação definitiva da tese), cumpre prestigiar a tese que mais favorece a saúde da autora.

O direito à saúde e à vida, bens de envergadura superior, não podem ser preteridos por questões de interpretação contratual ou monetárias, especialmente quando há evidências científicas robustas e a indicação médica como única alternativa para o controle de uma doença grave.

A tendência de uniformização nacional, que será definida na audiência pública agendada para agosto de 2025, já aponta para a relevância das notas técnicas favoráveis e da classificação da bomba de insulina como dispositivo médico para o deferimento da cobertura.

A jurimetria feita por este magistrado aponta que as decisões favoráveis prevalecem atualmente, de forma bem recente.

A recusa injustificada da operadora de plano de saúde em custear tratamento médico-hospitalar que se mostra indispensável à saúde e à vida do segurado, como o sistema de infusão contínua de insulina para a autora, extrapola o mero descumprimento contratual e gera o dever de indenizar por danos morais.

O sofrimento, a angústia e a sensação de desamparo impostos à autora, idosa e acometida por doença crônica de difícil controle com diversas comorbidades, em um momento de vulnerabilidade, não se confundem com simples aborrecimentos do cotidiano.

O ato ilícito da ré consiste em negar uma cobertura essencial, frustrando a expectativa legítima da autora em ter sua saúde protegida pelo plano contratado.

A quantificação da indenização por danos morais deve considerar a gravidade da conduta, a extensão do dano, a situação da vítima e o caráter pedagógico da medida, a fim de desestimular futuras práticas semelhantes.

Precedentes do próprio TJDFT, em casos análogos, têm fixado indenização por danos morais em situações de negativa de custeio da bomba de insulina e insumos.

O valor pleiteado de R$ 5.000,00 mostra-se razoável e proporcional ao dano sofrido e à conduta da ré.

Por fim, é imperioso registrar o descumprimento da tutela de urgência concedida em sede de agravo de instrumento.

A ré forneceu apenas a bomba de infusão, sem os insumos necessários ao seu funcionamento, o que foi expressamente constatado pelo TJDFT no julgamento do agravo, que classificou a conduta da ré como algo que "beira a má-fé processual".

O fornecimento isolado da bomba, sem os insumos, torna a medida inócua e inviabiliza o tratamento da autora.

A insistência da ré em não cumprir integralmente a determinação judicial reforça a necessidade de prolação de sentença favorável à autora e aplicação das consequências legais cabíveis.

Dito isso, a prova pericial e a expedição de ofício à ANS, requeridas pela ré em fase de saneamento, são desnecessárias para o deslinde da controvérsia, porquanto a necessidade e a urgência do tratamento já foram devidamente comprovadas por laudos médicos e reconhecidas por decisões judiciais em segunda instância, havendo robusta prova documental nos autos que corrobora a tese autoral.

Em análise detida dos elementos presentes nos autos, cumpre proceder ao cálculo da multa diária imposta à Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) em razão do descumprimento de ordem judicial, até a data mais recente em que se evidenciam as informações.

Para tal apuração, é imperativo rememorar o histórico das determinações e da conduta da parte Ré.

Inicialmente, foi proferida uma decisão liminar no Agravo de Instrumento nº 0705976-04.2025.8.07.0000, em 20 de fevereiro de 2025, determinando que a CASSI fornecesse à Autora, no prazo de 10 dias a contar da intimação, a bomba de infusão de insulina e todos os demais equipamentos necessários à sua utilização, conforme prescrição médica.

Para assegurar o cumprimento dessa determinação, foi estabelecida uma multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Pouco tempo depois, em 7 de março de 2025, a Autora veio aos autos para informar que a CASSI havia cumprido a decisão apenas parcialmente, enviando a bomba, mas retendo os insumos essenciais ao seu funcionamento.

O próprio plano de saúde, em contato telefônico, teria confirmado que somente a bomba seria fornecida, o que demonstrava a incompletude da entrega desde aquele momento.

A situação foi objeto de análise aprofundada quando o julgamento do Agravo de Instrumento culminou na prolação de um acórdão pela 6ª Turma Cível do TJDFT em 23 de maio de 2025.

Este acórdão não apenas confirmou a decisão liminar anteriormente concedida, mas também reforçou explicitamente a obrigação da CASSI de fornecer todos os produtos detalhados na requisição médica (ID 218205762).

Para tanto, o prazo para cumprimento integral foi fixado em 48 horas a partir da intimação da decisão.

A intimação da CASSI acerca desse acórdão ocorreu em 28 de maio de 2025, conforme informação nos autos.

Desse modo, o prazo para o cumprimento integral da decisão final se esgotou ao final do dia 30 de maio de 2025.

A partir de 31 de maio de 2025, iniciou-se o período de contagem da multa diária por descumprimento da determinação judicial que impunha o fornecimento completo da bomba de insulina e seus insumos.

Mesmo após essa nova e clara determinação, a inação da parte Ré persistiu em relação à entrega de todos os itens.

Em 11 de junho de 2025, a Autora noticiou que a decisão, concedida em 20 de fevereiro de 2025 e confirmada em maio, permanecia sem cumprimento integral após mais de três meses e meio.

A comprovação de que o fornecimento não era completo foi reiterada em 9 de julho de 2025, quando a Autora informou ter recebido apenas a insulina em 27 de junho de 2025, mas os demais insumos, sem os quais a bomba de infusão não pode operar plenamente, ainda estavam pendentes.

O Tribunal, em decisão proferida em 22 de julho de 2025, reconheceu a comunicação de descumprimento por parte da Autora, apontando que "apenas a bomba de infusão e a insulina foram fornecidas, mas não os demais medicamentos prescritos".

Em 30 de julho de 2025, a CASSI juntou um comprovante de compra e recebimento de materiais/medicamentos, que se refere a um item isolado ("quickset inserter") datado de 21 de julho de 2025, o que reitera que o fornecimento completo dos insumos ainda não havia sido realizado até essa data.

Portanto, o período de descumprimento da ordem judicial, que exigia a entrega integral de todos os insumos e equipamentos necessários, estende-se de 31 de maio de 2025 até, pelo menos, 30 de julho de 2025.

Calculando o número de dias de descumprimento: · Maio: 1 dia (31 de maio) · Junho: 30 dias · Julho: 30 dias (até 30 de julho) Totalizando um período de 61 (sessenta e um) dias de inobservância da ordem judicial.

Aplicando a multa diária fixada em R$ 3.000,00 (três mil reais): Valor total da multa = 61 dias * R$ 3.000,00/dia = R$ 183.000,00 (cento e oitenta e três mil reais).

Contudo, a decisão que impôs a multa estabeleceu um limite máximo para a sua cobrança, fixado em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Diante do exposto, o valor da multa por descumprimento da ordem judicial deverá ser limitado ao teto estipulado de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em observância à disposição que visa evitar o enriquecimento sem causa e garantir a proporcionalidade da sanção imposta.

III.

Dispositivo Diante de todo o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: 1.

Confirmar integralmente a tutela de urgência anteriormente concedida em sede de Agravo de Instrumento, e, em decorrência, determinar que a ré, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, forneça e/ou custeie, de forma contínua e ininterrupta, a bomba de infusão contínua de insulina Minimed 780G, bem como todos os insumos e medicamentos necessários à sua utilização, conforme prescrição médica e demais documentos apresentados nos autos, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada à quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de outras sanções cabíveis pelo descumprimento da ordem judicial; 2.

Condenar a ré, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, ao pagamento de indenização por danos morais à autora, SIMONE PUPE ROCHA 3.

Condeno a ré na multa astreintes, acima analisada, na quantia de R$ 50.000,00.

Os juros de mora, no percentual de 1% ao mês sobre a verba fixada a título de danos morais, por se tratar de responsabilidade contratual, incidirão desde a citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil, combinado com o artigo 240 do Código de Processo Civil, até início da vigência da Lei nº 14.905, de 2024, em 30/08/2024, que incidirá a Selic menos o IPCA.

A correção monetária do valor da indenização do dano moral será pelo IPCA e incidirá desde a data do arbitramento, de acordo com a súmula 362 do STJ.

A data será hoje.

Assim, a partir de hoje, os valores serão corrigidos apenas pela Selic, que abrange a correção monetária e os juros de mora.

Em virtude da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (que corresponde a todo o proveito econômico alcançado), somado ao valor das astreintes, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado e o tempo exigido para o seu serviço, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital.

Alex Costa de Oliveira Juiz de Direito