TJDFT - 0726493-30.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0726493-30.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: V.

S.

L.

F.

D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer ajuizada por VICTOR SIMÕES LIMA FERREIRA, que deferiu a tutela de urgência para determinar à operadora que autorize e custeie o tratamento (sistema de infusão contínua de insulina automatizado e respectivos insumos) no prazo de 15 dias, sob pena de adoção de outras medidas coercitivas (ID 239458304).

A agravante alega não estar obrigada a fornecer cobertura para procedimentos não previstos no rol taxativo da ANS.

Sustenta que os materiais solicitados — bomba de insulina Minimed 780, Transmissor Guardian 4, Aplicador de cateter Quick Set, Reservatório MMT 332A, Sensor Guardian 4, Adaptador Azul e Cateter Quick Set 6mm — não estão incluídos na cobertura obrigatória.

Afirma, ainda, que não houve negativa quanto ao tratamento da enfermidade, mas sim quanto ao custeio de materiais não incluídos no rol da ANS.

Ressalta que o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98 exige a comprovação de eficácia por evidências científicas e a indispensabilidade do procedimento para justificar a cobertura de tratamentos não previstos no referido rol.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ou, subsidiariamente, a antecipação da tutela recursal, a fim de revogar a decisão agravada.

No mérito, pleiteia sua cassação.

Preparo devidamente realizado. É o relatório.

Decido.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Nos termos do art. 1.019, I, do CPC, é possível ao relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, total ou parcialmente, a pretensão recursal em sede de tutela antecipada.

Por sua vez, o art. 995, parágrafo único, do CPC autoriza a suspensão da eficácia da decisão recorrida quando sua imediata produção de efeitos possa causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Na hipótese dos autos, a decisão agravada deferiu a tutela de urgência pleiteada na inicial para determinar que a agravante forneça o Sistema de Infusão Contínua de Insulina para tratamento de Diabetes Mellitus Tipo 1, conforme prescrição médica (ID 239448693), em caráter de urgência.

Ao analisar os documentos, verifica-se que o relatório médico informa que o agravado, de 17 anos, é portador de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10) desde julho de 2012, encontrando-se em processo intenso de ajuste da terapia insulínica e da proporção basal/bolus.

Apesar do uso de insulina Glargina e insulina análoga de ação rápida, bem como da monitorização contínua de glicose por meio do FreeStyle Libre, as oscilações glicêmicas permanecem constantes.

Por se tratar de adolescente em idade escolar, foi indicada a terapia com Sistema Integrado Automatizado, devidamente registrado na Anvisa sob o nº 103449001003.

Destaca-se que o controle glicêmico é necessário diariamente, e o paciente está sujeito a riscos relevantes, como convulsões, síncopes, perda de consciência e até óbito.

Por esse motivo, recomenda-se o tratamento emergencial, contínuo e por prazo indeterminado com o sistema Minimed 780G MMT, conforme prescrição médica (Dra.

Paola Cole Brugnera, CRM 19073 – ID 239448693).

Em resposta, a agravante manifestou a impossibilidade de fornecer cobertura ao procedimento, com base no art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 (ID 239451412).

A ouvidoria da operadora reforçou a negativa quanto à cobertura da bomba Minimed 780, com fundamento em pareceres da ANS e na alegação de que se trata de material de uso domiciliar desvinculado de ato cirúrgico.

Em relação ao sensor Freestyle Libre, também não foi reconhecida cobertura obrigatória, nos termos do art. 17, § 1º, VII, da RN 465/2021 (ID 239451421).

Nos termos da Lei nº 9.656/1998, é permitida a exclusão da cobertura de medicamentos e dispositivos para uso domiciliar, excetuando-se aqueles indicados para tratamento de neoplasias, esclerose múltipla e alguns casos de assistência domiciliar em regime de home care.

A bomba infusora de insulina, por ser equipamento de uso domiciliar, se enquadra nessa previsão.

Assim, a obrigatoriedade de cobertura por parte do plano de saúde estaria restrita às hipóteses de home care ou prescrição para tratamento oncológico, o que não é o caso.

Portanto, nem a legislação nem o contrato firmado entre as partes impõem à operadora a obrigação de custear o fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos.

Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

TRATAMENO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA.

ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022.

ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO.

AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1.

Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2.

Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica.

Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3.

Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4.

Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.890.572/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.).

Destacam-se, nesse sentido, precedentes proferidos por esta 7ª Turma Cível: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BOMBA DE INSULINA.

NEGATIVA DE CUSTEIO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

AUSÊNCIA DE PRESSUPOSTOS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

De acordo com precedentes desta Corte e nos termos da Lei 9.656/98, os planos de saúde, em regra, não estão obrigados custear “orteses”, ou seja, aparelhos médicos de uso domiciliar, como é o caso da Bomba de Insulina. 2.

Ademais, considerando que a bomba de insulina não está inserida no rol da ANS, eventual excepcionalidade da cobertura dependerá de dilação probatória, o que afasta o requisito da verossimilhança exigido na antecipação de tutela. 3.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1920180, 0726441-68.2024.8.07.0000, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/09/2024, publicado no DJe: 25/09/2024.); APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

DIABETES.

BOMBA INFUSORA DE INSULINA.

DISPOSITIVO NÃO RELACIONADO A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

POSSIBILIDADE 1.

A disponibilização do dispositivo e dos acessórios só é de cobertura obrigatória se ligado ao ato cirúrgico (art. 10, VII, da Lei 9.656/98). 2.

O fornecimento do medicamento é para uso em ambiente externo à unidade de saúde e autoadministrado pelo paciente, portanto, enquadra-se no conceito de uso domiciliar, cuja cobertura só é obrigatória em caso de antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim.

Precedentes. 3.

A desobrigação de fornecimento da bomba de insulina não se limita a ausência de previsão no rol da ANS, mas encontra amparo em hipótese expressa de exclusão de cobertura prevista nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98.

Precedentes STJ. 4.

A impossibilidade de cobertura do dispositivo, por não estar ligado a procedimento cirúrgico (art. 10, VI, da Lei 9.656/98) torna incipiente a análise de inclusão ou não do medicamento no rol da ANS. 5.

Deu-se provimento ao recurso. (Acórdão 1881052, 0745294-59.2023.8.07.0001, Relator(a): FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 19/06/2024, publicado no DJe: 23/07/2024.); Ressalte-se, ainda, que se encontra em julgamento, sob o rito dos recursos repetitivos, o Tema n. 1316, afetado em 26 de março de 2025, cujo objeto é a definição quanto à obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, da bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose por pessoas com diabetes.

Diante de tais elementos, e em juízo de cognição sumária, verifico estarem presentes os requisitos legais para a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Presente, pois, a probabilidade do direito da Agravante.

O risco de dano, por sua vez, resulta dos consectários materiais e processuais da decisão agravada.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo de instrumento.

Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC.

Faculto à parte agravada a apresentação de contrarrazões, conforme art. 1.019, II, do CPC.

Após, dê-se vista à Procuradoria de Justiça.

Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator