TJDFT - 0726997-33.2025.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 16VARCVBSB 16ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0726997-33.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CAROLINA JORGE MATIAS PEREIRA REQUERIDO: CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por CAROLINA JORGE MATIAS PEREIRA em face de CASSI - CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, partes qualificadas nos autos.

Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré; que foi diagnosticada com obesidade grau 3; que seu médico assistente prescreveu o uso de semaglutida subcutânea (Wegovy) para controle da obesidade e sertralina em razão da compulsão alimentar e ansiedade; que requereu o custeio do fármaco ao plano de saúde, todavia, obteve negativa de fornecimento sob o argumento de não ter cobertura contratual para o medicamento; que a negativa é indevida.

Pelas razões expostas, formulou os seguintes pedidos: “a) a antecipação dos efeitos da tutela, inaudita altera pars, a fim de que seja determinado o imediato custeio e fornecimento do medicamento semaglutida, conforme tratamento indicado no laudo (doc. 5), na forma como prescrito pelo médico assistente, enquanto se fizer necessário ao tratamento médico da REQUERENTE; b) a fixação de multa diária não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por descumprimento da tutela antecipada, a contar da ciência da decisão; c) a citação do REQUERIDO por meio de seu representante legal para, querendo, apresentar sua defesa e requerer o que de direito; d) a procedência dos pedidos para confirmar a antecipação da tutela determinado o imediato custeio e fornecimento do medicamento semaglutida, conforme tratamento indicado no laudo (doc. 5); e) a condenação do REQUERIDO ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme entendimento já consolidado no STJ, tendo em vista a indevida negativa; f) a condenação do REQUERIDO ao pagamento de custas e honorários advocatícios, à luz do art. 85, §2º, CPC/2015 quanto à obrigação de fazer (fornecimento e custeio do medicamento, nos moldes requeridos), e que este MM.

Juízo fixe os honorários advocatícios com base nas diretrizes constantes no art. 85, §2º, in fine do CPC/2015.” A tutela de urgência pleiteada foi negada, conforme decisão de Id. 237094768.

Em AGI nº 0721805-25.2025.8.07.0000 foi indeferido o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal (Id. 238189639).

A parte ré contestou à ação em Id. 239976613, sustentando que o CDC não é aplicável ao caso; que não há cobertura contratual para aquisição do medicamento pleiteado pela requerente por ser fármaco não previsto no rol da ANS, no contrato e por não ser obrigado a fornecer medicamentos para uso domiciliar; que os medicamentos para tratamento domiciliar que o plano de saúde está obrigado a custear são os antineoplásicos; que o rol da ANS é taxativo; que a negativa do plano de saúde é lícita; que inexiste dano moral indenizável.

Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Réplica apresentada em Id. 240264575.

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação e não havendo outras questões preliminares pendentes de apreciação ou nulidade a ser sanada, passo à análise do mérito propriamente dito da presente ação, na forma do art. 355, inciso I, CPC.

Cuida a hipótese de ação de conhecimento pela qual busca a parte autora compelir o réu a custear medicamento necessário ao seu tratamento.

Primeiramente, necessário esclarecer que as regras consumeristas não se aplicam ao caso dos autos, eis que a requerida CASSI é uma entidade de autogestão, isso é, a gestão é feita pelos contratantes do plano de saúde através de órgãos de representação.

A entidade de autogestão não tem fins lucrativos e todo o valor auferido é revertido em benefício dos associados.

A questão foi pacificada pelo STJ, que editou a Súmula 608, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O contrato celebrado entre as partes se submete à Lei nº 9.656/98 e às demais Resoluções da ANS.

A autora contratou os serviços da parte ré, aderindo ao plano de saúde.

Em razão do seu quadro de saúde, foi indicado tratamento com a medicação semaglutida subcutânea (Wegovy).

A parte ré, por sua vez, afirma que os medicamentos de uso domiciliar foram expressamente excluídos da cobertura.

Possui razão a parte ré.

O artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/98 permite a exclusão do tratamento domiciliar, sendo que a ressalva se refere apenas ao fornecimento de medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral.

In verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; Ademais, o contrato firmado entre as partes também excluiu expressamente o custeio dos materiais e medicamentos de uso domiciliar (Id. 239976627): Corrobora as afirmações da parte requerida, o artigo 17, parágrafo único, VI da RN 465/2021 da ANS, que permite a exclusão de cobertura dos fármacos para tratamento domiciliar, excetuando apenas os medicamentos antineoplásicos ou em caso de internação domiciliar em substituição à hospitalar, o que não é o caso dos autos.

Confira-se: Art. 17.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único.

São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13; As cláusulas que excluem da cobertura alguns tipos de procedimento médico não são, por si só, abusivas.

A relação jurídica existente entre as partes é de cunho obrigacional e, ao contratar os serviços da parte ré, a autora tinha conhecimento da extensão das obrigações assumidas pela contratada.

Além disso, necessário pontuar que a cláusula contratual que restringiu a cobertura foi redigida em termos claros e objetivos, permitindo sua compreensão por parte da beneficiária, não havendo qualquer ilegalidade ou abusividade na negativa exarada pela parte ré.

Assim, estando a referida cláusula em consonância com as determinações legais que regem a matéria, sendo permitida a exclusão da cobertura de medicamentos para uso em ambiente domiciliar e não sendo o caso da autora enquadrado nas exceções previstas na Lei nº 9.656/98 e RN 465/2021 da ANS, não há como determinar que a requerida arque com o custeio do medicamento Wegovy (Semaglutida), eis que não pode ser compelido a cobrir procedimento médico expressamente excluído.

Ao encontro do exposto, colaciono jurisprudência do Eg.

TJDFT: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

CONTRATO DE ADESÃO A PLANO DE SAÚDE.

OBSERVÂNCIA DAS REGRAS PREVISTAS NA LEI Nº 9.656/1998.

RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

CANNABIS SATIVA.

USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

ILICITUDE NÃO CONFIGURADA.

DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença pela qual foram julgados improcedentes os pedidos formulados em ação cominatória cumulada com indenizatória objetivando a condenação de operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento à base de Cannabis Sativa para tratamento de T.E.A (Transtorno do Espectro Autista) e T.D.A.H (Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade), bem como ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa do plano de saúde em fornecer medicamentos à base de Cannabis Sativa para uso domiciliar, sob alegação de exclusão contratual, caracteriza ilicitude ou abusividade; e (ii) estabelecer se a recusa de cobertura teria o condão de acarretar danos de ordem moral.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

De acordo com o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 encontra-se excluído da cobertura obrigatória dos planos de saúde o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, exceto os antineoplásicos e adjuvantes ao tratamento de câncer. 4.

Observado, no caso concreto, que o medicamento à base de Cannabis Sativa prescrito à autora não se enquadra nas hipóteses excepcionais estabelecidas pela Lei nº 9.656/1998, não há como ser considerada ilícita a exclusão de cobertura prevista no contrato de adesão ao plano de saúde celebrado pelas partes litigantes. 5.

Inexistente a obrigação legal ou contratual de cobertura de tratamento farmacológico residencial, tem-se por insubsistente a pretensão de condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso de apelação parcialmente conhecido e não provido.

Honorários de sucumbência majorados.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos para uso domiciliar que não se enquadrem nas exceções previstas no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998. 2.

Não cabe indenização por danos morais quando a negativa de cobertura se encontra respaldada por exclusão contratual válida e legal.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Código de Defesa do Consumidor.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.071.955/RS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.03.2024; TJDFT, APC nº 0712726-53.2024.8.07.0001, Rel.

Des.

Diaulas Costa Ribeiro, j. 03.12.2024; TJDFT, APC nº 0748720-79.2023.8.07.0001, Rel.

Des.

Luís Gustavo B. de Oliveira, j. 30.10.2024, TJDFT, APC nº 0702604-61.2023.8.07.0018 Rel.

Des.

Hector Valverde Santanna, j. 08/05/2024. (Acórdão 1967697, 0704757-27.2024.8.07.0020, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 18/02/2025, publicado no DJe: 26/02/2025.) (grifei) AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Os planos de saúde são regidos pela Lei 9.656/98 e regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que definem as regras básicas de cobertura.

Entre suas disposições consta que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não constitui cobertura obrigatória dos planos de saúde (art. 10º, VI). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, reconhece a legalidade da exclusão da cobertura pelos planos de saúde dos medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, para serem ministrados fora da unidade de saúde, salvo antineoplasicos orais, medicação assistida (homecare) e aqueles incluídos no rol da ANS. 3.

No caso, o autor da demanda requereu a cobertura de medicação prescrita para tratamento a ser realizado em domicílio, a qual a princípio não se enquadra em nenhuma das exceções de cobertura obrigatória. 4.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (Acórdão 1950065, 0735832-47.2024.8.07.0000, Relator(a): LUÍS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 05/12/2024, publicado no DJe: 07/12/2024.) Ressalto, também, que o relatório médico apresentado ao ID 237074118, embora seja minucioso ao apontar a eficácia do medicamento para a redução de peso, é lacônico no que se refere às alternativas disponíveis.

A autora não demonstrou, desse modo, que procedimentos previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS tenham sido por ela tentados sem sucesso ou mesmo que, antes de qualquer tentativa, eles não seriam a ela indicados.

Consequentemente, não havendo conduta ilícita da ré, prejudicado o pedido de indenização por danos morais.

Desse modo, os pedidos autorais não devem ser acolhidos.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial e RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, com fundamento no art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo 10% do valor da causa.

Com o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades de praxe, dê-se baixa e arquive-se.

Sentença registrada eletronicamente.

Ficam as partes intimadas.

Publique-se.

BRASÍLIA, DF, 3 de julho de 2025 12:21:37.

JERÔNIMO GRIGOLETTO GOELLNER Juiz de Direito Substituto