TJDFT - 0706018-96.2025.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VAFAZPUB 1ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0706018-96.2025.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: H.

S.

P.

D.

S.

REQUERIDO: DISTRITO FEDERAL SENTENÇA H.

S.

P.

D.

S., menor absolutamente incapaz, representado por seu genitor MOISÉS SEVERINO DA SILVA PEREIRA, ajuizou ação de conhecimento cumulada com pedido de tutela de urgência satisfativa em caráter liminar em desfavor do Distrito Federal, visando garantir o acesso a tratamentos multidisciplinares essenciais para seu desenvolvimento, em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 1, associado a transtorno de linguagem e possível TDAH.

O autor diz que, desde o diagnóstico, foram indicadas terapias nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia e equoterapia, com recomendação médica para sessões semanais em cada especialidade.

Apesar de algumas sessões terem sido inicialmente viabilizadas pela PMDF, houve restrições posteriores, especialmente quanto à fonoaudiologia, e negativa de cobertura para as demais terapias, sob alegação de limitações administrativas e financeiras.

Alega que a negativa persistiu mesmo diante de novos relatórios médicos que reforçam a necessidade urgente e contínua dos tratamentos, inclusive com recomendação adicional de terapias musical e nutricional.

Destaca que os pais do menor enfrentam dificuldades financeiras, agravadas por empréstimos realizados para custear os tratamentos iniciais, o que impossibilita a continuidade por meios próprios.

Ressalta que a ausência das terapias tem causado involução comportamental significativa no menor, com prejuízos escolares e sociais.

Expõe a violação dos princípios constitucionais da proteção integral à criança e ao direito à saúde, bem como na legislação específica sobre o atendimento a pessoas com TEA.

Requer a concessão de tutela de urgência para que o Distrito Federal, via plano de saúde da PMDF, viabilize imediatamente todas as terapias indicadas, sob pena de multa diária.

No mérito, pleiteia a condenação definitiva à prestação dos tratamentos até alta médica e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais.

A tutela de urgência requerida pelo autor e benefício da justiça gratuita foram concedidos (ID 236462371).

A revelia do réu foi decretada com a advertência de que os efeitos materiais do instituto não incidem sobre a Fazenda Pública, tendo em vista a indisponibilidade do direito ora tutelado (CPC, art. 345, II) (ID 243585472).

O Distrito Federal apresentou, na sequência, contestação (ID 244676578).

Reconhece a intempestividade da contestação, mas sustenta que, por ser pessoa jurídica de direito público, não se aplicam integralmente os efeitos da revelia previstos nos artigos 344 e 346 do Código de Processo Civil.

Argumenta que, ao intervir no processo, ainda na fase postulatória, adquire o direito de ser intimado dos atos subsequentes e de produzir provas, além de que os direitos discutidos são indisponíveis, o que afasta a presunção de veracidade das alegações da parte autora.

Defende a improcedência do pedido de indenização por danos morais, alegando ausência de ato ilícito, uma vez que os atendimentos referentes a psicomotricidade, terapia musical e nutricional não foram requisitados administrativamente.

Sustenta que não há comprovação de piora no estado de saúde do autor e que a liminar concedida foi devidamente cumprida.

Alega que a negativa de cobertura, quando amparada em regulamento e em cláusulas contratuais válidas, não configura ato ilícito, sendo insuficiente para caracterizar dano moral.

Também critica a banalização do instituto do dano moral, especialmente em ações contra o poder público, alertando para os impactos financeiros decorrentes de condenações indevidas.

Defende que o mero inadimplemento contratual, sem demonstração de abalo psicológico ou violação aos direitos da personalidade, não enseja reparação por danos morais.

Subsidiariamente, requer a fixação de coparticipação no percentual de 20%, por se tratar de dependente de militar, nos termos da Lei 10.486/02.

Em caso de condenação, pleiteia que o valor da indenização por danos morais seja fixado em R$ 500,00, observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

O Ministério Público do Distrito Federal e Territórios emitiu parecer de mérito (ID 247643463).

Os autos foram conclusos para julgamento.

Relatado o suficiente, passo à fundamentação e DECIDO.

Procedo com o julgamento do pedido, uma vez que não há questões processuais pendentes de análise.

Além disso, estão presentes os pressupostos processuais.

Da controvérsia Cinge-se a controvérsia da lide à obrigação do Distrito Federal, por meio do plano de saúde da Polícia Militar do Distrito Federal (PMDF), de fornecer ao menor absolutamente incapaz, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 1, sessões terapêuticas multidisciplinares indicadas por profissionais da saúde, bem como à condenação por danos morais em razão da negativa administrativa de cobertura.

O autor sustenta que, mesmo diante da necessidade urgente e contínua de terapias como psicoterapia, fonoaudiologia, psicomotricidade, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicalização e nutrição, houve indevida recusa da PMDF em autorizar os atendimentos, o que compromete gravemente seu desenvolvimento.

Alega que a negativa viola direitos fundamentais à saúde e à proteção integral da criança, previstos na Constituição Federal e em legislação específica, como a Lei nº 12.764/2012.

Menciona que sofreu danos morais.

Em contestação, o Distrito Federal nega a existência de ato ilícito, afirmando que os atendimentos não foram requisitados administrativamente e que não há comprovação de piora no estado de saúde do autor.

Defende que a negativa de cobertura, quando amparada em regulamento e cláusulas contratuais válidas, não configura dano moral, sendo insuficiente para ensejar reparação.

Subsidiariamente, requer a fixação de coparticipação de 20%, por se tratar de dependente de militar, e, em caso de condenação, que o valor da indenização por danos morais seja reduzido para R$ 500,00, observando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Da prova documental Com base na documentação coligida nos autos, é fácil observar que o menor H.

S.

P.

D.

S. foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) nível 1, associado a transtorno de linguagem e possível TDAH, necessitando de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, conforme diversos documentos médicos e administrativos.

O Relatório médico sob ID 236275983 detalha o quadro clínico do paciente, destacando prejuízos na linguagem funcional, agitação psicomotora, hipersensibilidade auditiva, inflexibilidade cognitiva, dificuldades motoras e comportamentais, além de piora recente no comportamento e desempenho escolar.

São recomendadas terapias semanais de psicoterapia (4h), fonoaudiologia (4h), terapia ocupacional (2h) e psicopedagogia (2h), com caráter intensivo e prazo indeterminado.

As prescrições médicas específicas estão distribuídas conforme documentos de IDs 236275986, 236275991, 236275994, 236278998 e 236279001.

A Captura de Tela sob ID 237846834 e de ID 237683447 revelam que sessões foram canceladas por ausência de guia autorizada pela PMDF, com orientações para que os responsáveis contatassem a SAU da PM.

A Negativa PMDF traz comunicado da Clínica Superação informando que apenas uma guia de consulta foi autorizada, sendo as demais negadas ou pendentes de análise, impossibilitando o início efetivo do acompanhamento terapêutico (ID 236279003).

Infere-se a presença de mensagem trocada entre a mãe do menor e a clínica, em que essa confirma que manterá os atendimentos até 12 de junho, mas que não aceitará mais o convênio da PMDF por razões administrativas (ID 237826022).

Autorizações pontuais para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e psicomotricidade, com registros de negativas por empacotamento inadequado ou ausência de justificativa técnica (ID 240194791).

Também se depreende que a PMDF foi intimada e que houve cumprimento parcial da decisão, com envio de guias e resposta a esse Juízo da 1ª Vara de Fazenda Pública.

Contudo, os documentos também indicam que terapias como psicomotricidade, musical e nutricional não foram requisitadas ou não são ofertadas pelo sistema da PMDF (IDs 241089907 e 243873686).

Por fim, a documentação administrativa carreada indica que, embora o sistema da PMDF disponha de pacotes para algumas terapias, não há cobertura para terapia nutricional; e os atendimentos de psicomotricidade e musicoterapia não foram requisitados formalmente.

Ainda confirma que a decisão judicial foi cumprida parcialmente em 10 de junho de 2025 (ID 237683447).

Da natureza jurídica do plano de saúde da PMDF Inicialmente, cumpre esclarecer que o plano de saúde da PMDF é gerido sob o regime de autogestão, o que afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A autogestão caracteriza-se pela administração do plano por entidade sem fins lucrativos, voltada exclusivamente para um grupo restrito de beneficiários (no caso, policiais militares e seus dependentes) com participação dos assistidos na gestão e sem atuação no mercado com finalidade lucrativa.

Tais peculiaridades justificam o afastamento das normas consumeristas.

Contudo, isso não significa ausência de regulação.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, é aplicável às entidades públicas que prestam serviço suplementar de saúde aos servidores públicos, conforme decidido no REsp 1766181/PR.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PESSOA JURÍDICA DE DIREITO PÚBLICO.

AUTARQUIA MUNICIPAL.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

SÚMULA Nº 608/STJ.

LEI DOS PLANOS.

APLICABILIDADE.

ART. 1º, § 2º, DA LEI Nº 9.656/1998.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HOME CARE.

VEDAÇÃO.

ABUSIVIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Cinge-se a controvérsia a discutir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998 à pessoa jurídica de direito público de natureza autárquica que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores municipais. 3.

Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor às operadoras de plano de saúde administrado por entidade de autogestão.

Súmula nº 608/STJ. 4.

Considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput do art. 1º da Lei nº 9 .656/1998, a utilização do termo "entidade" no § 2º denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar. 5. À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 6.

Distinção entre internação domiciliar e assistência domiciliar, sendo esta entendida como conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. 7.

No caso, do contexto delineado no acórdão recorrido, conclui-se que o tratamento pretendido pela autora amolda-se à hipótese de assistência domiciliar, e não de internação domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de custeio do plano de saúde. 8.

Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1766181 PR 2018/0237223-9, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 03/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/12/2019) – g.n.

Além disso, os contratos de assistência à saúde, mesmo sob o regime de autogestão, devem observar os princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva, da probidade, e da dignidade da pessoa humana, previstos no Código Civil e na Constituição Federal.

Da obrigatoriedade de cobertura do tratamento multidisciplinar A documentação colacionada aos autos comprova que o menor H.

S.

P.

D.

S. foi diagnosticado com TEA nível 1, com prejuízos significativos na linguagem funcional, agitação psicomotora, hipersensibilidade auditiva, inflexibilidade cognitiva, dificuldades motoras e comportamentais, além de piora recente no comportamento e desempenho escolar (ID 236275983).

Foram prescritas terapias semanais de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicalização e nutrição, com caráter intensivo e prazo indeterminado, conforme os documentos médicos de IDs 236275986, 236275991, 236275994, 236278998 e 236279001.

Apesar da prescrição médica clara e da urgência do tratamento, houve negativa de cobertura por parte do plano de saúde da PMDF, sob alegações administrativas e financeiras, conforme demonstrado nos documentos de ID 236279003, 237846834, 237683447 e 237826022.

A negativa de cobertura, no entanto, contraria frontalmente a legislação vigente e os atos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente: Resolução Normativa nº 469/2021, que prevê cobertura obrigatória e ilimitada de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

Resolução Normativa nº 541/2022, que revogou as Diretrizes de Utilização (DU) e eliminou a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Resolução Normativa nº 539/2022, que determina que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Quanto à última supracitada Resolução Normativa, seu art. 6º e § 4º preveem: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (g.n.) Alinhada com as normas de regulamentação acerca do tema, a jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de reconhecer a obrigação dos planos de saúde de procederem com a cobertura do tratamento da pessoa diagnosticada com TEA, com a utilização do método ABA.

A título de exemplificação, confirma-se os recentes julgados da Corte Superior de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA ABA.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

ROL DA ANS.

DANO MORAL.

DÚVIDA RAZOÁVEL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 2.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 3.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.

Precedentes. 7.

Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022) – g.n.

Os julgados deste e.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios também têm adotado a mesma linha de entendimento.

A título de exemplificação, confira-se: APELAÇÃO CÍVEL.

CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

SÚMULA 608 DO STJ.

ROL DA ANS.

AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

RECURSO ADESIVO.

NÃO CONHECIMENTO. 1.

Verifica-se a falta de interesse recursal quando a sentença hostilizada não impôs a condenação por danos morais contra a qual se insurge o apelante. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão e sem fins lucrativos, consoante súmula 608 do STJ. 3.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. 4.

No caso concreto, há obrigatoriedade de cobertura da terapia ABA ao beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA-CID-10 F84.0), pois se enquadra na exceção de situação excepcional e preenche os requisitos listados pelo c.

STJ. 5.

A adesão ao recurso interposto pela outra parte somente é possível quando há sucumbência recíproca.

Inteligência do artigo 997, § 1.º do CPC. 6.

No caso vertente, a parte autora se saiu vencedora na demanda, assim não há o prejuízo, não sendo cabível o manejo do recurso adesivo. 7.

Apelo da ré parcialmente conhecido e não provido.

Recurso adesivo do autor não conhecido. (Acórdão 1630722, 07187223720218070001, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 19/10/2022, publicado no PJe: 27/10/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada) – g.n.

Logo, à luz da legislação aplicada à espécie e do posicionamento jurisprudencial, tem-se que é devida a cobertura pelo plano de saúde do tratamento multidisciplinar à pessoa com TEA.

Ou seja, o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento indicado, ainda que o método não esteja expressamente previsto no rol da ANS, desde que haja respaldo técnico e recomendação profissional.

A ingerência da operadora no tratamento prescrito configura conduta abusiva, por violar a finalidade do contrato e os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana.

O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, conforme reiteradamente decidido pelo STJ (AgInt no REsp 2.004.410/MS).

No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA . 2.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 1900671 SP 2020/0268153-3, Relator.: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 12/12/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/12/2022) – g.n.

Portanto, é devida a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor, seja por meio de rede credenciada, seja, na ausência de profissionais habilitados, mediante reembolso integral dos valores despendidos pelos responsáveis.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode interferir no tipo de tratamento recomendado pelo profissional de saúde que cuida do paciente, considerando que se pressupõe que as recomendações médicas são pertinentes à garantia da saúde e da vida do beneficiário.

Do pedido de coparticipação O réu, em contestação, requereu, subsidiariamente, a fixação de coparticipação de 20%, nos termos da Lei nº 10.486/2002, por se tratar de dependente de militar.

In verbis: Art. 28.

São descontos obrigatórios do militar: (...) II - contribuição para a assistência médico-hospitalar, odontológica, psicológica e social do militar; (...) Art. 33.

Os recursos para assistência médico-hospitalar, médico-domiciliar, odontológica, psicológica e social ao militar e seus dependentes também poderão provir de outras contribuições e indenizações, nos termos dos incisos II e III do caput do art. 28 desta Lei. (...) § 4o A indenização pela prestação de assistência médico-hospitalar aos dependentes de que trata o caput deste artigo, não poderá ser superior, conforme regulamentação do Comandante-Geral de cada Corporação: a) a 20% (vinte por cento) do valor da despesa para os dependentes do 1o grupo; (...) Assim, fica assegurada a coparticipação do beneficiário/autor, observando-se os parâmetros legais e regulamentares.

Do dano moral A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor absolutamente incapaz, especialmente diante de prescrição médica clara e da urgência do quadro clínico, configura violação aos direitos da personalidade, ensejando reparação por danos morais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que tal recusa causa aflição e angústia ao beneficiário e à sua família, justificando a condenação por danos morais (AgInt no REsp 2.022.372/MA).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

INDENIZAÇÃO.

VALOR RAZOÁVEL.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico.

Súmula nº 7/STJ. 8.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2022372 MA 2022/0266339-1, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 02/10/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/10/2023) – g.n.

No caso dos autos, a negativa de cobertura tem aptidão para comprometer o desenvolvimento do menor, gerando sofrimento a ele e aos pais, que precisaram contrair empréstimos para custear os tratamentos, conforme narrado na inicial e corroborado pelos documentos juntados.

Considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, arbitro o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor compatível com os precedentes do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios em casos similares.

DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência sob ID 236462371 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para: a) Condenar o Distrito Federal, por meio do plano de saúde da PMDF, a autorizar e viabilizar o tratamento multidisciplinar prescrito ao menor H.

S.

P.

D.

S., conforme os laudos médicos constantes dos autos (sessões de psicoterapia, durante 4h por semana; sessões de terapia fonoaudiológica, durante 4h por semana; sessões de psicomotricidade, durante 4h por semana; sessões de terapia ocupacional, durante 2h por semana; sessões de psicopedagogia, durante 2h por semana; e terapias musical e nutricional semanais), enquanto necessário; b) Condenar o Distrito Federal ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, com correção pela SELIC desde o arbitramento, conforme art. 3º da Emenda Constitucional nº 113/2021.

Fica assegurada a coparticipação do beneficiário, conforme regras dispostas no Decreto nº 27.231/2006 e demais normas regulamentares aplicáveis.

Resolvo o mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Condeno o réu ao pagamento de honorários advocatícios, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 85, § 3º, I, do Código de Processo Civil).

O Distrito Federal é isento do pagamento de custas, nos termos do art. 1º do Decreto-Lei nº 500/1969.

Com o trânsito em julgado, intimem-se as partes para que se manifestem em 05 dias.

Nada sendo requerido, com as cautelas prévias, arquive-se.

Publique-se.

Intimem-se.

Sentença registrada eletronicamente e sujeita ao reexame necessário.

Carlos Fernando Fecchio dos Santos Juiz de Direito Substituto (documento datado e assinado eletronicamente)

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VAFAZPUB 1ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0706018-96.2025.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: H.

S.

P.

D.

S.

REQUERIDO: DISTRITO FEDERAL DESPACHO Destaco, como relevante, o pronunciamento de ID nº 238347431.

Intime-se a parte Autora acerca da resposta oferecida pela PMDF sob ID nº 240194790 e seguintes, noticiando o cumprimento da determinação judicial.

Prazo para eventual manifestação: 05 (cinco) dias.

No mais, aguarde-se o decurso do prazo para defesa.

CARLOS FERNANDO FECCHIO DOS SANTOS Juiz de Direito Substituto

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VAFAZPUB 1ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0706018-96.2025.8.07.0018 Classe judicial: PETIÇÃO CÍVEL (241) REQUERENTE: H.

S.

P.

D.

S.

REQUERIDO: PROCURADOR GERAL DO DF DECISÃO INTERLOCUTÓRIA

I - RELATÓRIO Trata-se de ação de procedimento comum proposta por H.

S.

P. da S. (devidamente representado pelo seu genitor), no dia 19/05/2025, em face do Distrito Federal.

O autor afirma que tem 6 anos de idade, e que é beneficiário dependente no âmbito do contrato de plano de saúde celebrado por Moisés Severino da Silva Pereira (o qual é genitor do requerente e servidor público militar distrital vinculado ao quadro de pessoal da Polícia Militar do Distrito Federal - PMDF; e que foi diagnosticado, no mês de novembro de 2022, com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Frisa que, inicialmente, os tratamentos foram acessíveis por meio do sistema de saúde da PMDF, embora com dificuldades de suporte, o que levou os seus pais a pais a procurarem o setor privado para algumas terapias.

Destaca que ao longo de 2023 e 2024, passou por diversas mudanças nos códigos de autorização de sessões, o que resultou na limitação do número de atendimentos disponíveis, prejudicando seu desenvolvimento; e que no mês de maio de 2024, uma consulta com um(a) médico(a) neurologista indicou a necessidade de intensificar os tratamentos de H.

S.

P. da S., incluindo uso de medicação e aumento na frequência das sessões terapêuticas, com recomendações específicas para várias áreas de intervenção.

Contudo, contrapõe que a negativa da PMDF em fornecer cobertura integral para esses tratamentos agravou a sua situação clínica, o que motivou os seus pais a demandarem pretensão judicial por meio do processo n.º 0719488-34.2024.8.07.0018, o qual foi distribuído para o Juízo da 7ª Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal, e cujo objeto ficou circunscrito à obrigação de fornecer sessões de fonoaudiologia.

Aponta que “Não obstante a PMDF ter cumprido satisfatoriamente a decisão judicial, viabilizando as sessões de fonoaudiologia, pouco tempo depois a Instituição deixou de tornar viável as sessões referentes às demais especialidades, já que não constaram dos pedidos – psicologia, psicopedagogia, fisioterapia, terapia ocupacional e equoterapia.

Diante disso, em 12/12/2024, no bojo do processo acima citado, foi protocolado pedido de tutela de urgência incidental, amparando-se em laudos e relatórios médicos que indicavam a imprescindibilidade da disponibilização das demais especialidades à evolução adequada do autor.

No entanto, como se tratava de expansão objetiva da demanda e o réu já havia sido citado e se opôs, o Juízo indeferiu o pleito emergencial, limitando-se a confirmar o teor da tutela de urgência concedida inicialmente, referente tão somente às sessões de fonoaudiologia.

Em 07/04/2025, a neurologista infantil doutora Fernanda Ferrão Antônio elaborou relatório médico no qual salientou que, para o adequado tratamento e melhora de prognóstico, o autor deverá ser submetido a psicoterapia (4h por semana), terapia fonoaudiológica (4h por semana), psicomotricidade (4h por semana), terapia ocupacional (2h por semana) e psicopedagogia (2h por semana).

Em 02/05/2025, o doutor Tiago Pascolat Castro solicitou terapia musical e nutricional.

A Clínica Superação, vinculada à PMDF, solicitou a liberação para a realização de psicopedagogia, musicalização, nutrição, psicomotricidade e terapia ocupacional, mas a PMDF negou.

A Clínica informou que o setor responsável pelas guias e convênios da PMDF disse que o sistema de solicitação de guias tem enfrentado intercorrências e isso tem prejudicado a liberação de guias.” (sic) (id. n.º 236275973, p. 4-5).

Na causa de pedir remota, tece arrazoado jurídico em prol de sustentar a sua pretensão.

Requer a concessão de tutela provisória de urgência antecipada, sem a oitiva prévia do Estado, “para impor ao DISTRITO FEDERAL, via plano de saúde da PMDF, que viabilize sessões de psicoterapia, durante 4h por semana; sessões de terapia fonoaudiológica, durante 4h por semana; sessões de psicomotricidade, durante 4h por semana; sessões de terapia ocupacional, durante 2h por semana; sessões de psicopedagogia, durante 2h por semana; e terapias musical e nutricional semanais, até alta autorizada pelo médico responsável, sob pena de multa diária a ter o valor fixado por este Juízo (CPC, arts. 500 e 537), sem prejuízo da adoção de providências que assegurem a obtenção da tutela pelo resultado prático equivalente (CPC, arts. 497 e 536);” (sic) (id. n.º 236275973, p. 8-9).

No mérito, pede (i) a concessão do benefício da justiça gratuita; (ii) a confirmação da medida antecipatória; e (iii) a condenação do Distrito Federal ao pagamento, em favor do autor, da quantia de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais.

Os autos vieram conclusos no dia de ontem, às 16h02min. É o relatório.

II – FUNDAMENTOS Antes de o Juízo imergir na apreciação do pedido antecipatório, faz-se necessário sanear algumas questões processuais relevantes.

II.1 – Da delimitação do Objeto da Demanda Conforme exposto no relatório, a pretensão do autor é ampla, ao ponto de que uma fração desta encontra-se submetida ao crivo do Juízo da 7ª Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal, no âmbito do processo n.º 0719488-34.2024.8.07.0018, o qual versa sobre a (im)possibilidade de o Estado, por intermédio do plano de saúde de autogestão administrado pela PMDF, fornecer/custear/autorizar sessões de fonoaudiologia em favor de H.

S.

P. da S.

Vale frisar que o referido Juízo já proferiu sentença nos autos do caso paradigma, de modo a obstar a reunião dos processos no juízo prevento, na forma do art. 55, do Código de Processo Civil.

Nesse sentido, é relevante destacar que o ponto controvertido da causa em espeque não versará sobre as sessões de fonoaudiologia prescritas pelos profissionais médicos(as) responsáveis pelo tratamento do autor, mas apenas sobre as demais modalidades de tratamento.

II.2 – Da concessão da Justiça Gratuita O autor formula pedido de concessão do benefício da gratuidade judiciária.

Tal pleito merece ser deferido, à vista dos documentos anexados aos autos, os quais autorizam inferir que o requerente vivencia um cenário de hipossuficiência econômica; bem como levando-se em conta o previsto no art. 98 e ss. do CPC de 2015.

II.3 – Do pedido de antecipação de tutela Segundo o art. 300 do CPC, a tutela provisória de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A medida antecipatória, contudo, não poderá ser deferida na hipótese de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, consoante se extrai do § 3º do mesmo dispositivo legal: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. §1º Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. §2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. §3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Inicialmente, vale dizer que, em se tratando de contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, não há falar em aplicação das regras jurídicas previstas no Código de Proteção e Defesa do Consumidor ao presente caso, conforme consignado na parte final da súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”).

Como cediço, essa modalidade de prestação de serviço de assistência suplementar à saúde é criada por pessoas jurídicas de direito público (como no caso sob julgamento) ou de direito privado sem fins lucrativos, no afã de baratear para os seus usuários os custos dos serviços de saúde (já que a entidade gestora não almeja qualquer lucro).

Nesse sentido, a restrição prevista na parte final da redação da súmula n.º 608 do STJ (pela não aplicação dos conceitos, institutos e regras do CDC) encontra justificativa nas seguintes peculiaridades dos contratos de planos de saúde de autogestão (as quais, repise-se, não são constatadas nos planos de saúde comerciais – individuais ou coletivos): (i) as operadoras, além de não visarem lucro, não operam livremente no mercado; (ii) os assistidos/beneficiários participam da gestão do plano; e (iii) a disponibilização dos benefícios se direciona para um grupo restrito de pessoas (no caso do demandado, os servidores públicos distritais), e não para a comunidade em geral.

Por outro lado, não se pode perder de vista o entendimento do STJ no sentido de que a Lei n.º 9.656/1998 se aplica à pessoa jurídica de direito público que presta serviço de assistência à saúde de caráter suplementar aos servidores públicos civis (3ª T., REsp 1766181/PR, rel.

Min.

Nancy Andrighi, red. p/ o Ac.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 03/12/2019 – Informativo n.º 662).

Examinando a causa petendi, nota-se que a exordial veio acompanhada de vasto acervo documental, por meio do qual se pode concluir que, ao que tudo indica, o tratamento prescrito pela médica neurologista que acompanha o quadro de saúde do autor é necessário e idôneo para tratar a enfermidade que o acomete.

Além do mais, vale dizer que o STJ compreende que é devida a cobertura do tratamento de psicoterapia ao beneficiário de plano de saúde diagnosticado com TEA, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS (4ª Turma, AgInt no REsp 1.900.671/SP, rel.

Min.

Marco Buzzi, j. 12/12/2022 – Informativo n.º 764).

O CPC fixa que “Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.” (art. 926, caput).

Vale acrescentar que em julho de 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa 539/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento.

Nessa ordem de ideias, pode-se concluir que o pedido de tutela provisória de urgência antecipada sob exame ostenta plausibilidade jurídica, a qual consiste na correspondência entre o pleito antecipatório e o que o ordenamento jurídico prevê para a situação levada à Juízo, como forma de se evitar que o Poder Judiciário permita que o interessado usufrua de determinado bem vida sem que haja uma justificativa jurídica minimamente plausível para tal medida.

Outrossim, o pleito do requerente possui fundamentos suficientes e idôneos para justificar a antecipação da satisfação do direito subjetivo pretendido.

Desse modo, infere-se que as circunstâncias descritas na exordial revelam claro risco ao resultado útil do processo, caso a tutela jurisdicional seja concedida somente ao final da presente ação.

Por fim, é necessário sublinhar que o requerimento de tutela provisória em análise mostra-se plenamente reversível (art. 300, §3º, do CPC), pois caso este Juízo, no final do curso da demanda, mude a sua forma de enxergar a viabilidade jurídica da causa de pedir, nada obstará a ulterior suspensão imediata do tratamento.

Por consequência, presentes os requisitos legais, constata-se que a concessão do pedido antecipatório é medida que se impõe.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, (i) concedo ao autor o benefício da gratuidade judiciária, na forma do art. 98 e ss. do CPC/2015; bem como (ii) concedo a tutela provisória de urgência antecipada, para determinar que o Distrito Federal providencie, no prazo de 5 dias úteis, a autorização clara e expressa necessária para que os tratamentos prescritos nos documentos de id. n.º 236275983, n.º 236275991, n.º 236275994, n.º 236278998 e n.º 236279001 (cujo favorecido é o beneficiário dependente H.

S.

P. da S. se inicie o quanto antes.

Deixo de designar audiência de conciliação, sem prejuízo de sua realização em momento posterior.

Intime-se o Distrito Federal, mediante Oficial de Justiça, para ciência e cumprimento do presente decisum no prazo de 5 dias úteis.

Advirta-se a parte de que será devidamente citada, com oportunidade de defesa.

Na sequência, cite-se o Distrito Federal para, querendo, oferecer contestação no prazo legal de 30 dias úteis (arts. 183, caput, 230, 231 – incisos V e VII – e 242, §3º, todos do CPC), oportunidade na qual deverá se manifestar acerca das provas que pretende produzir.

Encaminhada a contestação do Estado, intime-se o(a) demandante para apresentar réplica no prazo de 15 dias úteis (art. 347 e ss. do CPC).

Em seguida, intime-se o Ministério Público do Distrito Federal e dos Territórios (MPDFT) para, no prazo de 30 dias úteis, intervir no feito na qualidade de custus iuris (art. 178 do CPC/15).

Ofertado o parecer ministerial, retornem os autos conclusos.

Brasília, 20 de maio de 2025.

Carlos Fernando Fecchio dos Santos Juiz de Direito Substituto