TJDFT - 0703159-81.2023.8.07.0017
1ª instância - Vara Civel do Riacho Fundo
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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19/08/2024 16:45
Arquivado Definitivamente
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19/08/2024 15:36
Recebidos os autos
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19/08/2024 15:36
Remetidos os autos da Contadoria ao Vara Cível do Riacho Fundo.
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15/08/2024 01:36
Decorrido prazo de DANIELA GOMES ROCHA em 13/08/2024 23:59.
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14/08/2024 17:19
Remetidos os Autos (em diligência) para Núcleo Permanente de Cálculos de Custas Judiciais e de Multas Criminais
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14/08/2024 17:19
Transitado em Julgado em 13/08/2024
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11/08/2024 01:14
Decorrido prazo de UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em 09/08/2024 23:59.
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23/07/2024 10:35
Publicado Sentença em 23/07/2024.
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23/07/2024 10:35
Publicado Sentença em 23/07/2024.
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22/07/2024 03:34
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/07/2024
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22/07/2024 03:34
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/07/2024
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22/07/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0703159-81.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DANIELA GOMES ROCHA REU: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA DANIELA GOMES ROCHA propõe ação de obrigação de fazer e compensação financeira por danos morais, em face da UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, partes já qualificadas.
Narra a autora ser beneficiária de plano de saúde operado pela ré, na segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (ID 157813495, fl. 22).
Afirma que foi diagnosticada com obesidade grau I, com peso de 91kg (oscilando entre 90 e 93kg) e IMC de 34,25 Kg/m².
Diz que possui comorbidades como doença do refluxo grave confirmada pela presença de esofagite erosiva GRAU D, Dislipidemias, Resistência Insulínica, Esteatose Hepática, Osteoartroses, Incontinência urinária, considerada como paciente de alto risco, havendo indicação de cirurgia bariátrica de modo imediato e urgente, conforme relatório médico de ID 157813500, fls. 33/34.
Afirma preencher os requisitos necessários para realização do procedimento, pois apresenta índice de massa corpórea acima do recomendado para sua altura e idade, além de encontrar-se com comorbidades associadas.
Informa que o procedimento foi negado pela ré, ao argumento de que a cirurgia solicitada não se encontra no Rol da ANS, especificamente no DUT 27, por ter um IMC inferior a 35 (ID 157813498, fl. 27).
Requer a concessão de tutela de urgência para que seja determinado à requerida que autorize a realização da cirurgia.
Custas recolhidas no ID 158437742, fls. 52/53.
Na Decisão de ID 159120625, fls. 71/72, foi indeferido o pedido liminar.
A parte autora apresentou petição no ID 159990753, fls. 73/76, acompanhada dos documentos de ID 159990754 a ID 159990758, fls. 76/79, pugnando pela reconsideração da decisão de indeferimento da tutela de urgência.
Decisão de ID 161352378, fls. 83/84, não conhecendo do pedido (ID 161352378, fls. 83/84).
A requerida compareceu espontaneamente no dia 28/7/2023, oferecendo a contestação de ID 166863067, fls. 91/104, sem questões preliminares.
No mérito, sustenta a regularidade na negativa de cobertura, pois a autora não preenche os requisitos descritos nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (DUT 27), uma vez que apresenta IMC abaixo do mínimo de 35Kg/m2, conforme Grupo II da DUT.
Junta os documentos de ID 166863072 a ID 166863074, fls. 105/322.
Réplica no ID 167471922, fls. 335/346.
Reitera os termos da inicial, especialmente a questão relacionada à oscilação de peso, que tem variado entre 90 a 93Kg, afirmando que na última mediação ocorrida em 25/5/2023 apresentou IMC de 35Kg/m2.
Em especificação de provas (ID 167214704, fl. 333), a requerida afirmou não ter mais provas a produzir e a autora quedou-se inerte.
Ofício da 3ª Turma Cível informando que foi negado provimento ao AGI da autora contra a decisão que negou a tutela de urgência (ID 180077154, fls. 352/366). É o relatório, passo a decidir.
Inexistem questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação.
Presentes os pressupostos processuais, passo a analisar o mérito.
O feito encontra-se apto a receber julgamento antecipado, não sendo necessária a produção de outras provas, uma vez que os documentos acostados aos autos são suficientes para a cognição exauriente da demanda, nos termos do inciso I do art. 355 do CPC.
A pretensão da autora é que seja determinado à ré que custeie o procedimento de Gastroplastia por videolaparoscopia (cirurgia bariátrica), nos termos do relatório médico de ID 157813500 - Págs. 1 e 2, fls. 33/34), em razão da negativa de cobertura pela ré.
A requerida, de sua vez, sustenta que o quadro clínico da autora não se enquadra nas hipóteses descritas na Diretriz de Utilização de nº 27 da ANS, pois não comprovou que preenche os requisitos elencados no Grupo II da referida norma.
O procedimento está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) como obrigatório para o plano de saúde na segmentação Ambulatorial Hospitalar, como é o caso do plano ao qual a autora aderiu.
Entretanto, o Anexo II do Rol de Procedimentos, em que estão listadas as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos condiciona a obrigatoriedade à presença de um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III, a saber: 27.
GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA.
Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo I a.
Pacientes maiores de 18 anos; b.
Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.
Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b.
IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem comorbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c.
IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.
Grupo III a.
Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; b. limitação intelectual significativa em pacientes sem suporte familiar adequado; c. doença cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relação risco-benefício; d. hipertensão portal, com varizes esofagogástricas; doenças imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condições de risco; e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.
Conquanto não tenha sido carreada aos autos a negativa, a ré afirma em sua contestação que a autora preenche o critério do Grupo I (idade), mas que não comprovou que preenche integralmente um dos critérios listados no Grupo II, especialmente o item “a”, pois, à época da solicitação apresentava IMC inferior a 35 Kg/m².
Nesse contexto, analisados os documentos carreados aos autos pela autora, especialmente o relatório médico de ID 157813500, fls. 33/34, elaborado em 4/5/2023, verifico que a autora tinha IMC inferior ao mínimo de 35Kg/m2.
Conquanto no documento de ID 167471923, fl. 346, elaborado em 25/5/2023, tenha apresentado IMC de 35,1Kg/m2, não comprovou falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos, contados da data da solicitação, o que poderia ter sido realizado também por prova documental, o que não ocorreu.
Ademais, não há prova de que houve pedido com base no segundo relatório.
Assim, não havendo comprovação pela requerente de que preenche os critérios para que haja obrigação legal do plano de saúde para cobertura do procedimento pleiteado, correta a negativa da requerida.
Improcede, assim, o pleito autoral.
Ante todo o exposto, julgo IMPROCEDENTES os pedidos autorais.
Em razão da sucumbência, condeno o autor ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% do valor da causa (R$ 10.000,00, em 8/5/2023), com fundamento no § 2º do art. 85 do CPC.
Exclua-se anotação de gratuidade de justiça à autora, porquanto recolhidas as custas processuais.
Resolvo o mérito, com fulcro no inciso I do art. 487 do CPC.
Sentença registrada eletronicamente nesta data, publique-se e intimem-se.
Circunscrição do Riacho Fundo-DF, 18 de julho de 2024.
ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA Juíza de Direito 7 -
18/07/2024 16:35
Recebidos os autos
-
18/07/2024 16:35
Julgado improcedente o pedido
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30/11/2023 13:45
Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
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24/08/2023 18:03
Conclusos para julgamento para Juiz(a) ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA
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21/08/2023 10:07
Juntada de Petição de petição
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09/08/2023 16:12
Expedição de Certidão.
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04/08/2023 00:23
Publicado Certidão em 04/08/2023.
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03/08/2023 11:59
Juntada de Petição de réplica
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03/08/2023 11:48
Juntada de Petição de réplica
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03/08/2023 00:36
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/08/2023
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03/08/2023 00:00
Intimação
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VARCIVRFU Vara Cível do Riacho Fundo Número do processo: 0703159-81.2023.8.07.0017 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DANIELA GOMES ROCHA REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL CERTIDÃO Nos termos da Portaria 1/2023, fica a parte autora intimada a apresentar réplica à contestação.
Ficam, ainda, as partes intimadas para especificar as provas que pretendem produzir, esclarecendo o que pretendem provar com elas.
Não havendo necessidade de dilação probatória, façam os autos conclusos para sentença Prazo: 15 dias.
Documento datado e assinado eletronicamente. -
01/08/2023 15:27
Expedição de Certidão.
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09/07/2023 01:45
Juntada de Petição de entregue (ecarta)
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27/06/2023 19:21
Expedição de Aviso de recebimento (AR).
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26/06/2023 15:24
Juntada de Certidão
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09/06/2023 15:02
Juntada de Petição de petição
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07/06/2023 16:28
Recebidos os autos
-
07/06/2023 16:28
Indeferido o pedido de DANIELA GOMES ROCHA - CPF: *16.***.*89-04 (AUTOR)
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31/05/2023 13:53
Conclusos para decisão para Juiz(a) ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA
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26/05/2023 17:04
Juntada de Petição de petição
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26/05/2023 15:09
Expedição de Certidão.
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26/05/2023 15:07
Cancelada a movimentação processual
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26/05/2023 15:07
Desentranhado o documento
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25/05/2023 18:13
Juntada de Petição de pedido de reconsideração
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25/05/2023 00:13
Publicado Decisão em 25/05/2023.
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24/05/2023 00:28
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/05/2023
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22/05/2023 15:18
Recebidos os autos
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22/05/2023 15:18
Não Concedida a Medida Liminar
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12/05/2023 14:32
Conclusos para decisão para Juiz(a) ANDREIA LEMOS GONCALVES DE OLIVEIRA
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12/05/2023 11:32
Juntada de Petição de emenda à inicial
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11/05/2023 14:25
Recebidos os autos
-
11/05/2023 14:25
Determinada a emenda à inicial
-
08/05/2023 08:39
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
08/05/2023
Ultima Atualização
22/07/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
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